Extração de Cristalino Transparente

Pontos-chave em Resumo

Resumo desta doença

• A extração de lente transparente (CLE) é uma cirurgia para remover o cristalino transparente sem catarata e inserir uma lente intraocular (LIO).
• Miopia alta, hipermetropia alta e outros erros refrativos elevados difíceis de tratar com LASIK ou PRK são as principais indicações.
• Há evidências de que a extração do cristalino transparente é eficaz também para glaucoma de ângulo fechado, com melhor controle da pressão intraocular do que a iridotomia a laser ¹⁾.
• A técnica cirúrgica é basicamente a mesma da cirurgia de catarata comum (facoemulsificação + implante de LIO).
• Como o cristalino é transparente e macio, há a vantagem de minimizar a emissão de ultrassom.
• O tipo de LIO (monofocal, multifocal, tórica) e o valor refrativo alvo são escolhidos de acordo com a preferência do paciente.
• As complicações incluem risco de descolamento de retina, especialmente em olhos com alta miopia, sendo necessária avaliação retiniana adequada antes da cirurgia.

1. O que é extração do cristalino transparente?

A extração do cristalino transparente (CLE) é uma cirurgia refrativa que remove o cristalino transparente usando a mesma técnica da cirurgia de catarata e insere uma LIO. A única diferença da cirurgia de catarata é a ausência de opacidade no cristalino. Também é chamada de troca de lente refrativa (RLE).

Indicações

As principais indicações da CLE são duas:

• Correção de erros refrativos graves: Pacientes com miopia alta ou hipermetropia alta que não podem ser tratados com LASIK ou PRK. Também é indicada para pacientes com presbiopia que desejam implante de LIO multifocal.
• Tratamento do glaucoma de ângulo fechado: A remoção do cristalino aprofunda a câmara anterior e abre o ângulo. O estudo EAGLE mostrou que a CLE é mais eficaz e custo-efetiva que a iridotomia periférica a laser (LPI) para glaucoma primário de ângulo fechado (PACG) ¹⁾.

Considerações na seleção de pacientes

A idade é um critério de seleção importante. Pacientes jovens mantêm a capacidade de acomodação e geralmente não são candidatos à CLE, pois isso causaria presbiopia. A avaliação do comprimento axial e do risco de descolamento de retina também é essencial, pois o risco de complicações retinianas pós-operatórias é maior em pacientes com alta miopia.

Contraindicações

Nas seguintes condições, a CLE é contraindicada ou apresenta alto risco.

• Degeneração macular relacionada à idade
• Diabetes mellitus descontrolado ou retinopatia diabética
• Glaucoma descontrolado
• Histórico de cirurgia refrativa da córnea
• Doença inflamatória ocular recorrente
• Doenças da córnea

Q Qual é a diferença entre a extração do cristalino transparente e o LASIK?

A

O LASIK é uma cirurgia que corta a córnea com laser para alterar a refração, sendo indicado para erros refrativos leves a moderados. A CLE é uma cirurgia para remover o cristalino e inserir uma LIO, sendo indicada principalmente para erros refrativos graves ou presbiopia que não podem ser tratados com LASIK. Na CLE, a capacidade de acomodação é perdida, portanto geralmente não é realizada em jovens.

4. Avaliação e exames pré-operatórios

A avaliação pré-operatória da CLE é comum à cirurgia de catarata. Os seguintes exames são necessários.

• Exame de refração e medição do comprimento axial: Essencial para o cálculo do poder da LIO. O valor de refração alvo é escolhido de acordo com a preferência do paciente e o tipo de LIO ²⁾.
• Análise da topografia corneana: Usada para avaliar o astigmatismo e selecionar a LIO. Determina a indicação de LIO tórica ou LRI (incisão relaxante limbar).
• Exame do ângulo da câmara anterior: No glaucoma de ângulo fechado, a avaliação do ângulo é importante. Recomenda-se avaliação quantitativa com OCT de segmento anterior ou microscopia ultrassônica biomicroscópica.
• Exame de fundo de olho: Especialmente em olhos com alta miopia, examine a presença de rasgos retinianos ou degeneração lattice antes da cirurgia. Identifique previamente os fatores de risco para descolamento de retina.
• Exame de células endoteliais da córnea: Medido para avaliar o risco de dano endotelial durante a cirurgia.

Na seleção do valor refrativo alvo da LIO, recomenda-se que o paciente e o cirurgião realizem uma tomada de decisão compartilhada (shared decision-making) adequada ²⁾.

5. Tratamento Padrão

Técnica Cirúrgica

A técnica cirúrgica da CLE é basicamente a mesma da facoemulsificação (PEA) com implante de LIO. Os principais passos são os seguintes:

• Anestesia: A anestesia tópica com colírio é a base. Em alguns casos, utiliza-se anestesia sub-Tenon.
• Incisão corneana: É feita uma pequena incisão de 2-3 mm. Geralmente não são necessários pontos pós-operatórios devido ao fechamento autosselante. A incisão pode ser colocada no meridiano mais curvo para reduzir o astigmatismo.
• Capsulotomia anterior (CCC): Realiza-se capsulotomia circular contínua. É importante para a fixação e centralização da LIO.
• Remoção do cristalino: Como o cristalino transparente tem núcleo mole, é possível realizar técnica intracapsular com vibração ultrassônica mínima. Em alguns casos, o núcleo pode ser aspirado apenas com a peça de mão I/A. A vantagem é o menor trauma ao endotélio corneano.
• Inserção da LIO: Uma LIO dobrável é inserida através de uma pequena incisão e fixada dentro do saco capsular.
• Remoção do viscoelástico e fechamento da incisão: O viscoelástico é aspirado adequadamente para evitar aumento da pressão intraocular pós-operatória, e a vedação da incisão é verificada.

Escolha da LIO

O tipo de LIO é escolhido de acordo com a preferência e estilo de vida do paciente²⁾.

LIO Monofocal

Correção para longe: É a LIO mais básica que focaliza a visão de longe.

Pós-operatório: Necessita de óculos de leitura para visão de perto.

Vantagens: Alta qualidade óptica, com menos ofuscamento e halos.

LIO Multifocal

Longe e perto: Focaliza tanto a visão de longe quanto a de perto.

Independência de óculos: Adequado para pacientes que desejam ver longe e perto sem óculos após a cirurgia ²⁾.

Atenção: Podem ocorrer fenômenos visuais anormais, como ofuscamento e halos.

Monovisão

Correção da diferença entre os olhos: Ajustar o olho dominante para longe e o olho não dominante para perto.

Indicação: Eficaz em pacientes que se adaptaram à monovisão com lentes de contato.

Vantagens: Pode reduzir a dependência de óculos com lente monofocal.

As lentes multifocais podem reduzir a dependência de óculos para longe, perto e distância intermediária, mas podem causar fenômenos ópticos desagradáveis, como ofuscamento e halos. A explicação adequada ao paciente é essencial ²⁾.

CLE para Glaucoma de Ângulo Fechado

Para a doença de fechamento angular primário (PACD), a CLE mostra resultados melhores do que o tratamento padrão, incluindo LPI, em termos de controle da pressão intraocular e qualidade de vida relacionada à saúde em casos selecionados ¹⁾. O estudo EAGLE incluiu pacientes com ≥50 anos, sem catarata, com diagnóstico recente de PAC (pressão intraocular ≥30 mmHg) ou PACG ¹⁾.

• Controle da pressão intraocular: No estudo EAGLE, o grupo de extração precoce do cristalino apresentou melhor redução da pressão intraocular do que o grupo de tratamento padrão ¹⁾.
• Melhora da câmara anterior e do ângulo: A extração do cristalino aprofunda a câmara anterior e abre o ângulo.
• Redução de tratamentos adicionais: No estudo EAGLE, o grupo de extração precoce do cristalino tendeu a necessitar de menos tratamentos adicionais para glaucoma ¹⁾.

Para casos em que o ataque agudo ou a extração do cristalino não são indicações claras, pode haver uma abordagem de realizar o tratamento convencional, como LPI, primeiro e, em seguida, considerar a CLE posteriormente ¹⁾.

Notas sobre o tratamento

• Como a CLE resulta na perda completa da acomodação, em pacientes jovens, o início da presbiopia deve ser explicado adequadamente.
• Em olhos com alta miopia, o risco de descolamento de retina aumenta após a cirurgia. Realize um exame de fundo de olho adequado antes da cirurgia e considere a fotocoagulação a laser profilática, se necessário.
• Ao selecionar uma LIO multifocal, explique previamente que fenômenos luminosos anormais, como ofuscamento e halos, podem ocorrer.
• A CLE não é recomendada para pacientes com complicações ou doenças oculares (como degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética).

Q Quais são as desvantagens das lentes intraoculares multifocais?

A

As LIOs multifocais podem causar ofuscamento noturno (borrão de luz) e halos (anéis de luz). Alguns pacientes queixam-se de diminuição da sensibilidade ao contraste ou visão cerosa. Em casos de insatisfação, pode ser necessária a troca da LIO, sendo importante uma explicação pré-operatória adequada.

Q A extração do cristalino é eficaz para glaucoma de ângulo fechado?

A

A extração do cristalino para glaucoma primário de ângulo fechado mostrou melhores resultados em termos de pressão intraocular e qualidade de vida em comparação ao tratamento padrão em casos que atendem aos critérios do estudo EAGLE¹⁾. Consulte a seção «Métodos de Tratamento Padrão».

6. Complicações

As complicações da extração do cristalino são basicamente as mesmas da cirurgia de catarata.

• Ruptura da cápsula posterior e prolapso vítreo: Complicações típicas que podem ocorrer durante a cirurgia. Se ocorrerem, realiza-se vitrectomia anterior e fixação extracapsular da LIO.
• Descolamento de retina: Especialmente em olhos com alta miopia, o descolamento posterior do vítreo pós-operatório tende a ocorrer precocemente, aumentando o risco de descolamento de retina. O acompanhamento a longo prazo é importante.
• Endoftalmite: Uma das complicações mais graves decorrentes de infecção bacteriana pós-operatória.
• Síndrome Tóxica do Segmento Anterior (TASS): Inflamação asséptica do segmento anterior que surge precocemente no pós-operatório.
• Dano endotelial corneano: Pode ocorrer redução de células endoteliais devido à energia ultrassônica ou manipulação de instrumentos. Na CLE, o núcleo é mole, portanto o risco é menor que na cirurgia de catarata convencional.
• Catarata secundária: Opacificação da cápsula do cristalino devido à proliferação de células epiteliais residuais. Tratada com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG.

No estudo EAGLE, foi relatado que a extração precoce do cristalino é superior ao tratamento padrão em termos de custo-efetividade ¹⁾. No entanto, é necessária uma decisão que considere o comprimento axial individual, o risco retiniano, a idade e o impacto da perda de acomodação.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre futuros desenvolvimentos médicos.

LIO Acomodativa

O desenvolvimento de LIOs que visam reproduzir a função de acomodação do cristalino está em andamento. O design altera a distância focal em resposta à contração do músculo ciliar e, se for comercializado, pode expandir as indicações de CLE em pacientes jovens.

LIO de Profundidade de Foco Estendida (EDOF)

Diferente das LIOs multifocais tradicionais, a LIO EDOF fornece visão contínua ao estender a profundidade de foco. Acredita-se que cause menos ofuscamento e halos, sendo uma opção promissora de LIO em CLE.

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8. Referências

1. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.