การผ่าตัดเลนส์แก้วตาใส

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดเลนส์แก้วตาใส (CLE) คือการผ่าตัดนำเลนส์แก้วตาที่ใสไม่มีต้อกระจกออกและใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL)
สายตาสั้นมาก สายตายาวมาก และความผิดปกติของการหักเหของแสงระดับสูงอื่นๆ ที่ยากต่อการรักษาด้วย LASIK หรือ PRK เป็นข้อบ่งชี้หลัก
มีหลักฐานว่าการถอดเลนส์แก้วตาใสยังมีประสิทธิภาพสำหรับโรคต้อหินมุมปิด และการควบคุมความดันลูกตาดีกว่าการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ ¹⁾.
เทคนิคการผ่าตัดโดยพื้นฐานเหมือนกับการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป (การสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง + การใส่เลนส์แก้วตาเทียม)
เนื่องจากเลนส์แก้วตาใสและนิ่ม จึงมีข้อดีคือสามารถลดการสั่นของคลื่นเสียงความถี่สูงให้น้อยที่สุด
ชนิดของเลนส์แก้วตาเทียม (เลนส์เดี่ยว, เลนส์หลายระยะ, เลนส์ทอริก) และค่าสายตาที่ต้องการเลือกตามความต้องการของผู้ป่วย
ภาวะแทรกซ้อนรวมถึงความเสี่ยงของจอประสาทตาลอก โดยเฉพาะในตาที่มีสายตาสั้นมาก จำเป็นต้องประเมินจอประสาทตาอย่างเพียงพอก่อนการผ่าตัด

1. การถอดเลนส์แก้วตาใสคืออะไร?

การผ่าตัดเลนส์แก้วตาใส (CLE) คือการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่นำเลนส์แก้วตาใสออกด้วยเทคนิคเดียวกับการผ่าตัดต้อกระจกและใส่ IOL ข้อแตกต่างเพียงอย่างเดียวจากการผ่าตัดต้อกระจกคือไม่มีเลนส์ขุ่นมัว เรียกอีกอย่างว่าการเปลี่ยนเลนส์เพื่อแก้ไขสายตา (RLE)

ข้อบ่งชี้

ข้อบ่งชี้หลักของ CLE มีสองประการ:

การแก้ไขค่าสายตาผิดปกติรุนแรง: ผู้ป่วยสายตาสั้นมากหรือสายตายาวมากที่ไม่สามารถรักษาด้วย LASIK หรือ PRK ได้ นอกจากนี้ยังบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยสายตายาวตามอายุที่ต้องการใส่ IOL หลายระยะ
การรักษาโรคต้อหินมุมปิด: การนำเลนส์ออกจะทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและเปิดมุมให้กว้างขึ้น การศึกษา EAGLE แสดงให้เห็นว่า CLE มีประสิทธิภาพและคุ้มค่ากว่าการตัดม่านตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์ (LPI) สำหรับโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ (PACG) ¹⁾

ข้อควรพิจารณาในการเลือกผู้ป่วย

อายุเป็นเกณฑ์การคัดเลือกที่สำคัญ ผู้ป่วยอายุน้อยยังคงมีความสามารถในการปรับโฟกัส และโดยทั่วไปไม่เหมาะกับการผ่าตัด CLE เพราะจะทำให้เกิดสายตายาวตามอายุ การประเมินความยาวแกนตาและความเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกก็จำเป็นเช่นกัน เนื่องจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางจอประสาทตาหลังผ่าตัดสูงขึ้นในผู้ป่วยสายตาสั้นมาก

ข้อห้าม

ในภาวะต่อไปนี้ CLE เป็นข้อห้ามหรือมีความเสี่ยงสูง

จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ
เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือจอประสาทตาจากเบาหวาน
ต้อหินที่ควบคุมไม่ได้
ประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่กระจกตา
โรคตาอักเสบเรื้อรังที่กลับเป็นซ้ำ
โรคกระจกตา

Q การผ่าตัดเลนส์แก้วตาใสแตกต่างจากเลสิก (LASIK) อย่างไร?

เลสิกเป็นการผ่าตัดที่ใช้เลเซอร์ตัดกระจกตาเพื่อเปลี่ยนค่าสายตา เหมาะสำหรับสายตาผิดปกติระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ส่วน CLE เป็นการผ่าตัดนำเลนส์แก้วตาออกแล้วใส่เลนส์แก้วตาเทียม ข้อบ่งชี้หลักคือสายตาผิดปกติระดับรุนแรงหรือสายตายาวตามอายุที่ไม่สามารถแก้ไขด้วยเลสิกได้ CLE ทำให้สูญเสียความสามารถในการปรับโฟกัส ดังนั้นจึงไม่ทำในผู้ป่วยอายุน้อยโดยทั่วไป

4. การประเมินและการตรวจก่อนผ่าตัด

การประเมินก่อนผ่าตัด CLE เหมือนกับการผ่าตัดต้อกระจก จำเป็นต้องมีการตรวจดังต่อไปนี้

การตรวจวัดค่าสายตาและวัดความยาวแกนลูกตา: จำเป็นสำหรับการคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ค่าสายตาเป้าหมายจะถูกเลือกตามความต้องการของผู้ป่วยและชนิดของ IOL ²⁾
การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา: ใช้ประเมินสายตาเอียงและเลือก IOL เพื่อพิจารณาข้อบ่งชี้ของ IOL แบบทอริก หรือ LRI (การผ่าแก้ไขสายตาเอียง)
การตรวจมุมช่องหน้าม่านตา: ในกรณีต้อหินมุมปิด การประเมินมุมมีความสำคัญ แนะนำให้ประเมินเชิงปริมาณด้วย OCT ส่วนหน้าหรือกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา: โดยเฉพาะในสายตาสั้นมาก ควรตรวจหารอยฉีกขาดของจอประสาทตาหรือจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแหก่อนผ่าตัด เพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกล่วงหน้า
การตรวจเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: วัดเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อความเสียหายของเยื่อบุผนังระหว่างผ่าตัด

ในการเลือกค่าสายตาที่เป็นเป้าหมายของ IOL แนะนำให้ผู้ป่วยและศัลยแพทย์ร่วมกันตัดสินใจ (shared decision-making) อย่างเพียงพอ ²⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

เทคนิคการผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด CLE โดยพื้นฐานแล้วเหมือนกับการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) ร่วมกับการใส่ IOL ขั้นตอนหลักมีดังนี้:

การระงับความรู้สึก: การหยอดยาชาเฉพาะที่เป็นพื้นฐาน ในบางกรณีอาจใช้การฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้ม Tenon
การกรีดกระจกตา: ทำแผลกรีดขนาดเล็ก 2-3 มม. โดยปกติไม่จำเป็นต้องเย็บแผลหลังผ่าตัดเนื่องจากแผลปิดเองได้ อาจวางแผลกรีดบนเส้นเมอริเดียนที่โค้งชันเพื่อลดสายตาเอียง
การเปิดถุงเลนส์ด้านหน้า (CCC): ทำการเปิดถุงเลนส์เป็นวงกลมต่อเนื่องกัน มีความสำคัญต่อการยึดและจัดตำแหน่งของเลนส์แก้วตาเทียม
การนำเลนส์ออก: เนื่องจากเลนส์ใสมีนิวเคลียสอ่อน จึงสามารถทำเทคนิคในถุงเลนส์โดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์น้อยที่สุด ในบางกรณีสามารถดูดนิวเคลียสออกด้วยหัวจับ I/A เพียงอย่างเดียว ข้อดีคือกระทบต่อเซลล์บุผนังกระจกตาน้อย
การใส่เลนส์แก้วตาเทียม: ใส่เลนส์แก้วตาเทียมแบบพับได้ผ่านแผลขนาดเล็กและยึดภายในถุงเลนส์
การนำสารหนืดหยุ่นออกและปิดแผล: ดูดสารหนืดหยุ่นออกอย่างเพียงพอเพื่อป้องกันความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด และตรวจสอบการปิดสนิทของแผล

การเลือกเลนส์แก้วตาเทียม

เลือกชนิดของเลนส์แก้วตาเทียมตามความต้องการและวิถีชีวิตของผู้ป่วย²⁾.

เลนส์แก้วตาเทียมแบบโฟกัสเดียว

แก้ไขระยะไกล: เป็นเลนส์แก้วตาเทียมพื้นฐานที่สุดที่โฟกัสที่การมองเห็นระยะไกล

หลังผ่าตัด: จำเป็นต้องใช้แว่นอ่านหนังสือสำหรับการมองเห็นระยะใกล้

ข้อดี: คุณภาพทางแสงสูง แสงจ้าและแสงรัศมีน้อย

เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายโฟกัส

ระยะไกลและใกล้: โฟกัสทั้งการมองเห็นระยะไกลและระยะใกล้

การไม่พึ่งแว่นตา: เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการมองไกลและใกล้โดยไม่ต้องใส่แว่นหลังผ่าตัด ²⁾.

ข้อควรระวัง: อาจเกิดอาการทางสายตาผิดปกติ เช่น แสงจ้าและรัศมี.

การมองเห็นแบบตาข้างเดียว

การแก้ไขความแตกต่างระหว่างตา: กำหนดตาข้างถนัดสำหรับมองไกล และตาข้างไม่ถนัดสำหรับมองใกล้.

ข้อบ่งชี้: มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ปรับตัวกับการมองเห็นแบบตาข้างเดียวด้วยคอนแทคเลนส์.

ข้อดี: สามารถลดการพึ่งพาแว่นตาได้ด้วยเลนส์เดี่ยว.

เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะสามารถลดการพึ่งพาแว่นตาสำหรับระยะไกล ใกล้ และระยะกลาง แต่ อาจทำให้เกิดปรากฏการณ์ทางแสงที่ไม่พึงประสงค์ เช่น แสงจ้าและรัศมี การอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจอย่างเพียงพอเป็นสิ่งจำเป็น ²⁾.

CLE สำหรับโรคต้อหินมุมปิด

สำหรับโรคมุมปิดปฐมภูมิ (PACD) การทำ CLE แสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าการรักษามาตรฐานรวมถึง LPI ในด้านการควบคุมความดันลูกตาและคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในกรณีที่เลือกสรร ¹⁾ การศึกษา EAGLE รวมผู้ป่วยอายุ ≥50 ปี ไม่มีต้อกระจก ได้รับการวินิจฉัยใหม่ว่าเป็น PAC (ความดันลูกตา ≥30 mmHg) หรือ PACG ¹⁾.

การควบคุมความดันลูกตา: ในการศึกษา EAGLE กลุ่มที่ผ่าตัดเลนส์เร็วแสดงการลดความดันลูกตาที่ดีกว่ากลุ่มรักษามาตรฐาน ¹⁾.
การปรับปรุงช่องหน้าม่านตาและมุม: การผ่าตัดเลนส์ทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและมุมเปิดกว้างขึ้น
การลดการรักษาเพิ่มเติม: ในการศึกษา EAGLE กลุ่มที่ผ่าตัดเลนส์เร็วมีแนวโน้มต้องการการรักษาต้อหินเพิ่มเติมน้อยกว่า ¹⁾.

สำหรับกรณีที่การโจมตีเฉียบพลันหรือการถอดเลนส์ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน อาจมีแนวทางในการรักษาแบบดั้งเดิม เช่น LPI ก่อน แล้วจึงพิจารณา CLE ในภายหลัง ¹⁾

เนื่องจาก CLE ทำให้สูญเสียความสามารถในการปรับโฟกัสโดยสิ้นเชิง ในผู้ป่วยอายุน้อย ควรอธิบายการเกิดสายตายาวตามอายุอย่างเพียงพอ
ในตาที่มีสายตาสั้นมาก ความเสี่ยงของจอประสาทตาลอกหลังการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้น ควรตรวจอวัยวะภายในตาให้เพียงพอก่อนการผ่าตัด และพิจารณาการจี้แสงเลเซอร์ป้องกันหากจำเป็น
เมื่อเลือก IOL แบบหลายจุด ควรอธิบายล่วงหน้าว่าอาจเกิดปรากฏการณ์แสงผิดปกติ เช่น แสงจ้าและรัศมี
ไม่แนะนำให้ใช้ CLE ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนหรือโรคตา (เช่น จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ เบาหวานขึ้นจอตา)

Q เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะมีข้อเสียอะไรบ้าง?

เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะอาจทำให้เกิดอาการแสงจ้าในเวลากลางคืน (แสงกระจาย) และรัศมี (วงแหวนแสง) ผู้ป่วยบางรายบ่นว่าความไวต่อคอนทราสต์ลดลงหรือมองเห็นเหมือนขี้ผึ้ง ในกรณีที่ไม่พอใจ อาจจำเป็นต้องเปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียม ดังนั้นการอธิบายก่อนผ่าตัดอย่างเพียงพอจึงสำคัญ

Q การสกัดเลนส์แก้วตาเทียมมีประสิทธิภาพสำหรับโรคต้อหินมุมปิดหรือไม่?

การสกัดเลนส์แก้วตาเทียมสำหรับโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิแสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าในแง่ของความดันลูกตาและคุณภาพชีวิตเมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐานในกรณีที่ตรงตามเกณฑ์ของการศึกษา EAGLE¹⁾ ดูส่วน «วิธีการรักษามาตรฐาน»

6. ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของการสกัดเลนส์แก้วตาเทียมโดยพื้นฐานแล้วเหมือนกับการผ่าตัดต้อกระจก

การฉีกขาดของแคปซูลหลังและวุ้นตาเคลื่อน: ภาวะแทรกซ้อนทั่วไปที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด หากเกิดขึ้น จะทำการตัดวุ้นตาส่วนหน้าและยึดเลนส์แก้วตาเทียมภายนอกแคปซูล
จอประสาทตาลอก: โดยเฉพาะในตาที่มีสายตาสั้นมาก การหลุดของวุ้นตาหลังหลังผ่าตัดมักเกิดขึ้นเร็ว ทำให้เสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกเพิ่มขึ้น การติดตามผลระยะยาวมีความสำคัญ
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา: หนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลังผ่าตัด
กลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าลูกตา (TASS): การอักเสบของส่วนหน้าที่ไม่ติดเชื้อซึ่งเกิดขึ้นเร็วหลังผ่าตัด
ความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา: อาจเกิดการลดลงของเซลล์เยื่อบุผนังจากพลังงานอัลตราซาวด์หรือการจัดการเครื่องมือ ใน CLE นิวเคลียสอ่อน ดังนั้นความเสี่ยงต่ำกว่าการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป
ต้อกระจกทุติยภูมิ: ความขุ่นของแคปซูลเลนส์จากการเจริญของเซลล์เยื่อบุเลนส์ที่เหลือ รักษาด้วยการเปิดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG

ในการศึกษา EAGLE มีรายงานว่าการถอดเลนส์ตาก่อนกำหนดมีความคุ้มค่าดีกว่าการรักษามาตรฐาน ¹⁾ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องตัดสินใจโดยพิจารณาจากความยาวแกนตาแต่ละบุคคล ความเสี่ยงต่อจอประสาทตา อายุ และผลกระทบจากการสูญเสียความสามารถในการปรับโฟกัส

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

เลนส์แก้วตาเทียมแบบปรับโฟกัสได้

กำลังมีการพัฒนา IOL ที่มุ่งสร้างฟังก์ชันการปรับโฟกัสของเลนส์ตาใหม่ การออกแบบเปลี่ยนระยะโฟกัสตามการหดตัวของกล้ามเนื้อซิลิอารี และหากนำมาใช้จริง อาจขยายข้อบ่งชี้ของ CLE ในผู้ป่วยอายุน้อย

IOL แบบขยายความลึกโฟกัส (EDOF)

แตกต่างจาก IOL แบบหลายโฟกัสแบบดั้งเดิม IOL EDOF ให้การมองเห็นต่อเนื่องโดยการขยายความลึกโฟกัส รายงานว่ามีอาการแสงจ้าและรัศมีน้อยกว่า และคาดหวังให้เป็นทางเลือก IOL ใน CLE

8. เอกสารอ้างอิง

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.