جراحی برداشتن لنز شفاف

نکات کلیدی در یک نگاه

جراحی برداشتن لنز شفاف (CLE) عملی است که در آن لنز شفاف (بدون آب مروارید) برداشته شده و لنز داخل چشمی (IOL) کاشته می‌شود.
نزدیک‌بینی شدید و دوربینی شدید که با LASIK یا PRK قابل اصلاح نیستند، از موارد اصلی این جراحی هستند.
این روش برای گلوکوم زاویه بسته نیز مؤثر است و شواهدی وجود دارد که کنترل فشار چشم را بهتر از ایریدوتومی لیزری انجام می‌دهد¹⁾.
تکنیک جراحی اساساً مشابه جراحی معمولی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون با اولتراسوند + کاشت لنز داخل چشمی) است.
مزیت آن این است که به دلیل شفاف و نرم بودن عدسی، می‌توان نوسان‌های فراصوت را به حداقل رساند.
نوع IOL (تک‌کانونی، چندکانونی، توریک) و مقدار رفرکشن هدف بر اساس خواست بیمار انتخاب می‌شود.
عارضه خطر جداشدگی شبکیه وجود دارد و به ویژه در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید، ارزیابی کافی شبکیه قبل از عمل ضروری است.

1. جراحی برداشتن عدسی شفاف چیست؟

استخراج عدسی شفاف (CLE) یک جراحی انکساری است که در آن عدسی شفاف با روش مشابه جراحی آب مروارید خارج شده و IOL کاشته می‌شود. تنها تفاوت با جراحی آب مروارید عدم وجود کدورت در عدسی است. این روش همچنین به عنوان تعویض عدسی انکساری (RLE) شناخته می‌شود.

موارد适用

دو مورد适用 اصلی CLE عبارتند از:

اصلاح عیوب انکساری شدید: بیمارانی با نزدیک‌بینی شدید یا دوربینی شدید که با LASIK یا PRK قابل اصلاح نیستند، کاندیدای این روش هستند. همچنین برای بیماران پیرچشمی که خواهان کاشت IOL چندکانونی هستند适用 می‌شود.
درمان گلوکوم زاویه بسته: با خارج کردن عدسی، عمق اتاق قدامی افزایش یافته و زاویه باز می‌شود. مطالعه EAGLE نشان داد که CLE در گلوکوم زاویه بسته اولیه (PACG) موثرتر و مقرون‌به‌صرفه‌تر از ایریدوتومی محیطی با لیزر (LPI) است¹⁾.

نکات انتخاب بیمار

سن یک معیار مهم انتخاب است. در افراد جوان، قدرت تطابق حفظ شده است و پس از CLE پیرچشمی رخ می‌دهد، بنابراین معمولاً اندیکاسیون ندارد. ارزیابی طول محوری چشم و خطر جداشدگی شبکیه نیز ضروری است و در بیماران مبتلا به نزدیک‌بینی شدید، خطر عوارض شبکیه پس از جراحی افزایش می‌یابد.

موارد منع مصرف

در شرایط زیر، CLE منع مصرف دارد یا با خطر بالا همراه است.

دژنراسیون ماکولای وابسته به سن
دیابت یا رتینوپاتی دیابتی کنترل‌نشده
گلوکوم کنترل‌نشده
سابقه جراحی انکساری قرنیه
بیماری التهابی عودکننده چشم
بیماری قرنیه

Q تفاوت بین استخراج لنز شفاف و لازیک (LASIK) چیست؟

لازیک جراحی است که با لیزر قرنیه را تراش می‌دهد و انکسار را تغییر می‌دهد و برای عیوب انکساری خفیف تا متوسط مناسب است. CLE جراحی است که لنز طبیعی را خارج کرده و IOL کاشته می‌شود و عمدتاً برای عیوب انکساری شدید و پیرچشمی که با لازیک قابل درمان نیستند، اندیکاسیون دارد. در CLE قدرت تطابق از دست می‌رود، بنابراین معمولاً در جوانان انجام نمی‌شود.

4. ارزیابی و آزمایشات قبل از عمل

ارزیابی قبل از عمل CLE مشابه جراحی آب مروارید است. آزمایش‌های زیر ضروری هستند.

آزمایش انکسار و اندازه‌گیری طول محوری چشم: برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) ضروری است. مقدار انکسار هدف بر اساس خواست بیمار و نوع IOL انتخاب می‌شود²⁾.
تجزیه و تحلیل توپوگرافی قرنیه: برای ارزیابی آستیگماتیسم و انتخاب IOL استفاده می‌شود. برای تعیین اندیکاسیون IOL توریک یا برش‌های اصلاح آستیگماتیسم (LRI) به کار می‌رود.
معاینه زاویه: در مواردی که گلوکوم زاویه بسته اندیکاسیون دارد، ارزیابی زاویه مهم است. ارزیابی کمی با OCT بخش قدامی یا میکروسکوپ اولتراسوند زیستی توصیه می‌شود.
معاینه فوندوس: به ویژه در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید، وجود پارگی شبکیه یا دژنراسیون شبکه‌ای قبل از عمل بررسی می‌شود. عوامل خطر جداشدگی شبکیه از قبل شناسایی می‌شوند.
بررسی سلول‌های اندوتلیال قرنیه: برای ارزیابی خطر آسیب اندوتلیال حین عمل اندازه‌گیری می‌شود.

در انتخاب مقدار هدف انکساری IOL، توصیه می‌شود که بیمار و جراح تصمیم‌گیری مشترک (shared decision-making) کافی داشته باشند²⁾.

5. روش‌های درمانی استاندارد

تکنیک جراحی

تکنیک جراحی CLE اساساً مشابه فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) با کاشت IOL است. مراحل اصلی به شرح زیر است:

بی‌حسی: بی‌حسی قطره‌ای اساس کار است. در برخی موارد از بی‌حسی زیر تِنون استفاده می‌شود.
برش قرنیه: یک برش کوچک به اندازه ۲ تا ۳ میلی‌متر ایجاد می‌شود. با ایجاد برش خودبسته، معمولاً نیازی به بخیه پس از جراحی نیست. برای کاهش آستیگماتیسم، گاهی برش روی نصف‌النهار تند قرار داده می‌شود.
کپسولوتومی قدامی (CCC): کپسولوتومی مدور پیوسته قدامی انجام می‌شود. این مرحله برای تثبیت و مرکزیت IOL حیاتی است.
برداشتن عدسی: از آنجایی که عدسی شفاف هسته نرمی دارد، می‌توان با حداقل نوسان اولتراسوند از تکنیک داخل کپسولی استفاده کرد. در برخی موارد، می‌توان هسته را تنها با دسته I/A آسپیره کرد. مزیت این روش تهاجم کم به اندوتلیوم قرنیه است.
قرار دادن IOL: IOL تاشو از طریق برش کوچک وارد و در داخل کپسول عدسی تثبیت می‌شود.
برداشتن ماده ویسکوالاستیک و بستن برش: برای جلوگیری از افزایش فشار داخل چشم پس از جراحی، ماده ویسکوالاستیک به طور کامل آسپیره شده و از آب‌بندی برش اطمینان حاصل می‌شود.

انتخاب IOL

نوع IOL بر اساس خواسته و سبک زندگی بیمار انتخاب می‌شود²⁾.

IOL تک‌کانونی

اصلاح دوربینی: اساسی‌ترین IOL که برای فوکوس بر روی اجسام دور طراحی شده است.

پس از عمل: برای دید نزدیک به عینک مطالعه نیاز است.

مزایا: کیفیت نوری بالا و تابش‌خوردگی و هاله کم.

IOL چندکانونی

دور و نزدیک: هم بر روی اجسام دور و هم نزدیک فوکوس می‌کند.

عدم وابستگی به عینک: مناسب برای بیمارانی که می‌خواهند بدون عینک دور و نزدیک را ببینند ²⁾.

نکات احتیاطی: ممکن است پدیده‌های نوری غیرطبیعی مانند خیرگی و هاله رخ دهد.

مونوویژن

اصلاح اختلاف بین دو چشم: چشم غالب برای دور و چشم غیرغالب برای نزدیک تنظیم می‌شود.

موارد مناسب: در بیمارانی که با لنز تماسی به مونوویژن عادت کرده‌اند مؤثر است.

مزایا: با لنزهای تک‌کانونی می‌توان وابستگی به عینک را کاهش داد.

لنزهای داخل چشمی چندکانونی می‌توانند وابستگی به عینک برای دید دور، نزدیک و متوسط را کاهش دهند، اما ممکن است پدیده‌های نوری ناخوشایندی مانند تابش خیره‌کننده و هاله ایجاد کنند. توضیح کافی به بیمار ضروری است ²⁾.

CLE برای گلوکوم زاویه بسته

CLE برای بیماری زاویه بسته اولیه (PACD) در موارد منتخب، نتایج بهتری از نظر کنترل فشار داخل چشم و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نسبت به درمان استاندارد از جمله LPI نشان می‌دهد ¹⁾. در مطالعه EAGLE، بیماران ۵۰ سال و بالاتر، بدون آب مروارید، با تشخیص جدید PAC (فشار داخل چشم ۳۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر) یا PACG وارد شدند ¹⁾.

کنترل فشار داخل چشم: در مطالعه EAGLE، گروه برداشت زودهنگام لنز نسبت به گروه درمان استاندارد کاهش فشار داخل چشم بهتری داشت ¹⁾.
بهبود اتاق قدامی و زاویه: برداشت لنز باعث عمیق‌تر شدن اتاق قدامی و بازتر شدن زاویه می‌شود.
کاهش درمان‌های اضافی: در مطالعه EAGLE، گروه برداشت زودهنگام لنز تمایل به نیاز کمتر به درمان‌های اضافی گلوکوم داشت ¹⁾.

در مواردی که حمله حاد یا اندیکاسیون لنزکتومی واضح نیست، ممکن است ابتدا درمان‌های سنتی مانند LPI انجام شود و سپس CLE مد نظر قرار گیرد¹⁾.

از آنجایی که CLE به طور کامل توانایی تطابق را از بین می‌برد، در افراد جوان باید بروز پیرچشمی به طور کامل توضیح داده شود.
در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید، خطر جداشدگی شبکیه پس از جراحی افزایش می‌یابد. قبل از عمل معاینه کامل فوندوس انجام دهید و در صورت لزوم، فتوکوآگولاسیون لیزری پیشگیرانه را در نظر بگیرید.
هنگام انتخاب لنز داخل چشمی چندکانونی، باید از قبل توضیح دهید که ممکن است پدیده‌های نوری غیرطبیعی مانند تابش خیره‌کننده و هاله رخ دهد.
در بیماران مبتلا به عوارض یا بیماری‌های چشمی (مانند دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، رتینوپاتی دیابتی)، CLE توصیه نمی‌شود.

Q معایب لنزهای داخل چشمی چندکانونی چیست؟

در IOLهای چندکانونی، ممکن است در شب پدیده‌های glare (نورپراکندگی) و halo (حلقه‌های نوری) رخ دهد. برخی بیماران از کاهش حساسیت کنتراست و دید مومی شکل (waxy vision) شکایت دارند. در موارد نارضایتی، ممکن است نیاز به تعویض IOL باشد، بنابراین توضیح کامل قبل از عمل ضروری است.

Q آیا CLE برای گلوکوم زاویه بسته مؤثر است؟

در گلوکوم اولیه زاویه بسته، CLE در مواردی که شرایط مطالعه EAGLE را داشته باشند، نتایج بهتری از نظر فشار داخل چشم و کیفیت زندگی نسبت به درمان استاندارد نشان داده است¹⁾. به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

۶. عوارض

عوارض CLE اساساً مشابه عوارض جراحی آب مروارید است.

پارگی کپسول خلفی و افتادگی زجاجیه: این یک عارضه شایع حین عمل است. در صورت وقوع، ویترکتومی قدامی و تثبیت خارج کپسولی IOL انجام می‌شود.
جداشدگی شبکیه: به‌ویژه در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید، جداشدگی زجاجیه خلفی پس از عمل زودتر رخ می‌دهد و خطر جداشدگی شبکیه افزایش می‌یابد. پیگیری طولانی‌مدت مهم است.
اندوفتالمیت: یکی از جدی‌ترین عوارض ناشی از عفونت باکتریایی پس از عمل است.
سندرم سمی بخش قدامی (TASS): التهاب غیرعفونی بخش قدامی چشم در اوایل دوره پس از عمل.
آسیب اندوتلیوم قرنیه: انرژی اولتراسوند یا دستکاری ابزار می‌تواند باعث کاهش سلول‌های اندوتلیال شود. در CLE به دلیل نرم بودن هسته، خطر کمتر از جراحی معمولی آب مروارید است.
آب مروارید ثانویه: تکثیر سلول‌های اپیتلیال عدسی باقی‌مانده باعث کدورت کپسول عدسی می‌شود. با کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG درمان می‌شود.

در مطالعه EAGLE گزارش شد که برداشتن زودهنگام عدسی از نظر هزینه-اثربخشی نیز نسبت به درمان استاندارد برتری دارد¹⁾. با این حال، تصمیم‌گیری باید با در نظر گرفتن طول محوری چشم، خطر شبکیه، سن و تأثیر از دست دادن قدرت تطابق انجام شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

عدسی داخل چشمی تطابقی

توسعه لنزهای داخل چشمی (IOL) با هدف بازتولید عملکرد تطابق عدسی در حال پیشرفت است. این لنزها به گونه‌ای طراحی شده‌اند که فاصله کانونی آن‌ها با انقباض عضله مژگانی تغییر کند و در صورت عملی شدن، می‌تواند منجر به گسترش اندیکاسیون‌های CLE در افراد جوان شود.

لنزهای داخل چشمی با عمق فوکوس گسترده (EDOF)

برخلاف لنزهای داخل چشمی چندکانونی سنتی، لنزهای EDOF با گسترش عمق فوکوس، دید پیوسته‌ای را فراهم می‌کنند. گفته می‌شود که این لنزها درخشش و هاله کمتری دارند و به عنوان گزینه‌ای برای IOL در CLE مورد انتظار هستند.

۸. منابع

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.