透明水晶体摘出術

この疾患の要点

• 透明水晶体摘出術（CLE）は、白内障のない透明な水晶体を摘出し眼内レンズ（IOL）を挿入する手術である。
• 強度近視・強度遠視など、LASIKやPRKでは対応困難な高度屈折異常が主な適応となる。
• 閉塞隅角緑内障に対しても有効であり、レーザー虹彩切開術より眼圧コントロールが良好であるとのエビデンスがある¹⁾。
• 手術手技は通常の白内障手術（超音波水晶体乳化吸引術＋IOL挿入）と基本的に同一である。
• 透明で軟らかい水晶体のため、超音波発振を最小限にできる利点がある。
• IOLの種類（単焦点・多焦点・トーリック）や目標屈折値は患者の希望に応じて選択する。
• 合併症として網膜剥離のリスクがあり、特に強度近視眼では術前に十分な網膜評価が必要である。

1. 透明水晶体摘出術とは

透明水晶体摘出術（clear lens extraction; CLE）は、白内障手術と同様の手法で透明な水晶体を摘出し、IOLを挿入する屈折矯正手術である。白内障手術との唯一の違いは、水晶体に混濁が存在しない点にある。屈折性レンズ交換（refractive lens exchange; RLE）とも呼ばれる。

適応

CLEの主な適応は以下の2つである。

• 重度の屈折異常の矯正：強度近視や強度遠視など、LASIKやPRKでは対応できない高度屈折異常を有する患者が対象となる。多焦点IOLの挿入を希望する老視患者にも適応される。
• 閉塞隅角緑内障の治療：水晶体を摘出することで前房を深くし、隅角を開大させる。EAGLE研究では、原発閉塞隅角緑内障（PACG）に対してCLEがレーザー周辺虹彩切開術（LPI）よりも有効かつ費用対効果が高いことが示された¹⁾。

患者選択における注意点

年齢は重要な選択基準である。若年者は調節力が保たれており、CLE後に老視を生じるため通常は適応とならない。眼軸長と網膜剥離リスクの評価も不可欠であり、強度近視患者では術後の網膜合併症リスクが高まる。

禁忌

以下の病態ではCLEは禁忌またはリスクが高い。

• 加齢黄斑変性
• コントロール不良の糖尿病または糖尿病網膜症
• コントロール不良の緑内障
• 角膜屈折矯正手術の既往
• 再発性炎症性眼疾患
• 角膜疾患

Q 透明水晶体摘出術とレーシック（LASIK）の違いは何か？

A

LASIKは角膜をレーザーで切削して屈折を変える手術であり、軽度〜中等度の屈折異常が対象である。CLEは水晶体を摘出してIOLを挿入する手術であり、LASIKでは対応できない強度屈折異常や老視が主な適応となる。CLEでは調節力が失われるため、若年者には通常行われない。

4. 術前評価と検査

CLEの術前評価は白内障手術と共通する。以下の検査が必要である。

• 屈折検査・眼軸長測定：IOL度数計算のために必須である。目標屈折値は患者の希望とIOLの種類に応じて選択する²⁾。
• 角膜形状解析：乱視の評価とIOL選択に用いる。トーリックIOLやLRI（乱視矯正切開）の適応を判断する。
• 隅角検査：閉塞隅角緑内障が適応の場合、隅角の評価が重要である。前眼部OCTや超音波生体顕微鏡による定量的評価が推奨される。
• 眼底検査：特に強度近視眼では、網膜裂孔や格子状変性の有無を術前に精査する。網膜剥離のリスク因子を事前に把握する。
• 角膜内皮細胞検査：術中の内皮障害リスクを評価するために測定する。

IOLの目標屈折値の選択においては、患者と術者が十分な共有意思決定（shared decision-making）を行うことが推奨されている²⁾。

5. 標準的な治療法

手術手技

CLEの手術手技は、IOL挿入を伴う超音波水晶体乳化吸引術（PEA）と基本的に同一である。主な手順は以下の通りである。

• 麻酔：点眼麻酔が基本である。症例によってはTenon囊下麻酔を用いる。
• 角膜切開：2〜3mmの小切開を作成する。自己閉鎖創とすることで術後縫合は通常不要である。乱視軽減のため、急峻子午線上に切開を置くことがある。
• 前囊切開（CCC）：連続円形前囊切開を行う。IOLの固定・センタリングに重要である。
• 水晶体の除去：透明水晶体は核が軟らかいため、超音波発振を最小限に抑えた嚢上手技が可能である。I/Aハンドピースのみで核を吸引除去できる場合もある。角膜内皮への侵襲が少ない点が利点である。
• IOL挿入：折り畳み式（foldable）IOLを小切開創から挿入し、水晶体囊内に固定する。
• 粘弾性物質の除去と創口閉鎖：術後眼圧上昇を防ぐため粘弾性物質を十分に吸引し、創口の水密性を確認する。

IOLの選択

患者の希望と生活スタイルに応じてIOLの種類を選択する²⁾。

単焦点IOL

遠方矯正：遠方にピントを合わせる最も基本的なIOLである。

術後：近方視には老眼鏡が必要となる。

利点：光学的質が高く、グレア・ハローが少ない。

多焦点IOL

遠近両用：遠方と近方の両方に焦点を合わせる。

眼鏡非依存性：術後に眼鏡なしで遠方・近方を見たい患者に適する²⁾。

注意点：グレアやハローなどの異常光視症が生じうる。

モノビジョン

左右差矯正：優位眼を遠方用、非優位眼を近方用に設定する。

適応：コンタクトレンズでモノビジョンに適応できた患者に有効である。

利点：単焦点IOLで眼鏡依存を軽減できる。

多焦点IOLは遠方・近方・中間距離の眼鏡依存を軽減しうるが、グレアやハロー等の不快な光学現象が生じうる。患者への十分な説明が不可欠である²⁾。

閉塞隅角緑内障に対するCLE

原発閉塞隅角疾患（PACD）に対するCLEは、症例を選べば眼圧コントロールと健康関連QOLの面でLPIを含む標準治療より良好な成績を示す¹⁾。EAGLE研究では50歳以上、白内障なし、新規診断のPAC（眼圧30 mmHg以上）またはPACGが対象となった¹⁾。

• 眼圧コントロール：EAGLE研究では、早期水晶体摘出群が標準治療群より眼圧低下に優れた¹⁾。
• 前房・隅角の改善：水晶体摘出により前房が深くなり、隅角が開大する。
• 追加治療の減少：EAGLE研究では、早期水晶体摘出群で追加の緑内障治療が少ない傾向が示された¹⁾。

なお、急性発作や水晶体摘出の適応が明確でない症例では、LPIなど従来治療を先行し、その後にCLEを検討する方針もありうる¹⁾。

治療における注意点

• CLEにより調節力は完全に失われるため、若年者では老視の発症を十分に説明してください。
• 強度近視眼では術後の網膜剥離リスクが上昇します。術前に十分な眼底検査を行い、必要に応じて予防的レーザー光凝固を検討してください。
• 多焦点IOLの選択にあたっては、グレアやハローなどの異常光視症が生じうることを事前に説明してください。
• 合併症や眼疾患（加齢黄斑変性・糖尿病網膜症など）を有する患者では、CLEは推奨されません。

Q 多焦点眼内レンズにはどのようなデメリットがあるか？

A

多焦点IOLでは夜間のグレア（光のにじみ）やハロー（光の輪）が生じることがある。コントラスト感度の低下やwaxy vision（蝋様の見え方）を訴える患者もいる。不満例への対応としてIOL交換が必要になる場合もあり、十分な術前説明が重要である。

Q 閉塞隅角緑内障に対してCLEは有効か？

A

原発閉塞隅角緑内障に対するCLEは、EAGLE研究の対象条件に合う症例で、標準治療より眼圧とQOLの面で良好な結果が示されている¹⁾。「標準的な治療法」の項を参照。

6. 合併症

CLEの合併症は基本的に白内障手術と同様である。

• 後嚢破損・硝子体脱出：術中に生じうる代表的な合併症である。生じた場合は前部硝子体切除とIOLの囊外固定を行う。
• 網膜剥離：特に強度近視眼では術後の後硝子体剥離が早期に生じやすく、網膜剥離のリスクが上昇する。長期的な経過観察が重要である。
• 眼内炎：術後の細菌感染により生じる最も重篤な合併症の一つである。
• 術後前眼部中毒症候群（TASS）：術後早期に無菌性の前眼部炎症を呈する。
• 角膜内皮障害：超音波エネルギーや器具操作による内皮細胞減少が生じうる。CLEでは核が軟らかいため、通常の白内障手術よりリスクは低い。
• 後発白内障：残存した水晶体上皮細胞の増殖により水晶体囊が混濁する。Nd:YAGレーザー後囊切開術で治療する。

EAGLE研究では、早期水晶体摘出は標準治療と比較して費用対効果にも優れると報告された¹⁾。ただし、個々の眼軸長、網膜リスク、年齢、調節力喪失の影響を含めた判断が必要である。

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7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

調節型IOL

水晶体の調節機能を再現することを目指したIOLの開発が進められている。毛様体筋の収縮に応じて焦点距離が変化する設計であり、実用化されれば若年者におけるCLEの適応拡大につながる可能性がある。

焦点深度拡張型IOL（EDOF）

従来の多焦点IOLとは異なり、焦点深度を拡張することで連続的な視力を提供するIOLである。グレアやハローが少ないとされ、CLEにおけるIOL選択肢として期待されている。

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8. 参考文献

1. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.