Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong suốt

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong suốt (CLE) là phẫu thuật loại bỏ thủy tinh thể trong suốt không bị đục và đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL).
Cận thị nặng, viễn thị nặng và các tật khúc xạ cao khác khó điều trị bằng LASIK hoặc PRK là chỉ định chính.
Có bằng chứng cho thấy phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong suốt cũng có hiệu quả đối với bệnh tăng nhãn áp góc đóng, và kiểm soát nhãn áp tốt hơn so với mở mống mắt bằng laser ¹⁾.
Kỹ thuật phẫu thuật về cơ bản giống với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường (tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm + đặt IOL).
Do thủy tinh thể trong suốt và mềm, có lợi thế là có thể giảm thiểu phát siêu âm.
Loại IOL (đơn tiêu, đa tiêu, toric) và giá trị khúc xạ mục tiêu được lựa chọn theo mong muốn của bệnh nhân.
Biến chứng bao gồm nguy cơ bong võng mạc, đặc biệt ở mắt cận thị nặng, cần đánh giá võng mạc đầy đủ trước phẫu thuật.

1. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong suốt là gì?

Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong suốt (CLE) là phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ lấy thủy tinh thể trong suốt bằng kỹ thuật tương tự phẫu thuật đục thủy tinh thể và đặt IOL. Điểm khác biệt duy nhất so với phẫu thuật đục thủy tinh thể là không có độ đục của thủy tinh thể. Còn được gọi là thay thủy tinh thể khúc xạ (RLE).

Chỉ định

Các chỉ định chính của CLE là hai:

Điều chỉnh tật khúc xạ nặng: Bệnh nhân cận thị nặng hoặc viễn thị nặng không thể điều trị bằng LASIK hoặc PRK. Cũng được chỉ định cho bệnh nhân lão thị muốn đặt IOL đa tiêu.
Điều trị glôcôm góc đóng: Lấy thủy tinh thể làm sâu tiền phòng và mở rộng góc. Nghiên cứu EAGLE cho thấy CLE hiệu quả và tiết kiệm chi phí hơn so với mở mống mắt chu biên bằng laser (LPI) cho glôcôm góc đóng nguyên phát (PACG) ¹⁾.

Lưu ý khi lựa chọn bệnh nhân

Tuổi là tiêu chí lựa chọn quan trọng. Bệnh nhân trẻ tuổi vẫn giữ được khả năng điều tiết và thường không phù hợp với CLE vì sẽ gây lão thị. Đánh giá chiều dài trục nhãn cầu và nguy cơ bong võng mạc cũng rất cần thiết, vì nguy cơ biến chứng võng mạc sau phẫu thuật cao hơn ở bệnh nhân cận thị nặng.

Chống chỉ định

Trong các tình trạng sau, CLE bị chống chỉ định hoặc có nguy cơ cao.

Thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác
Đái tháo đường không kiểm soát hoặc bệnh võng mạc đái tháo đường
Glôcôm không kiểm soát
Tiền sử phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ giác mạc
Bệnh viêm mắt tái phát
Bệnh giác mạc

Q Sự khác biệt giữa phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong suốt và LASIK là gì?

LASIK là phẫu thuật cắt giác mạc bằng laser để thay đổi khúc xạ, chỉ định cho tật khúc xạ nhẹ đến trung bình. CLE là phẫu thuật lấy thủy tinh thể và đặt IOL, chỉ định chính cho tật khúc xạ nặng hoặc lão thị không thể điều trị bằng LASIK. CLE làm mất khả năng điều tiết, do đó thường không thực hiện ở người trẻ.

4. Đánh giá và xét nghiệm trước phẫu thuật

Đánh giá trước phẫu thuật CLE tương tự như phẫu thuật đục thủy tinh thể. Cần thực hiện các xét nghiệm sau.

Kiểm tra khúc xạ và đo chiều dài trục: Cần thiết để tính công suất IOL. Giá trị khúc xạ mục tiêu được chọn theo mong muốn của bệnh nhân và loại IOL ²⁾.
Phân tích hình dạng giác mạc: Dùng để đánh giá loạn thị và chọn IOL. Xác định chỉ định IOL toric hoặc LRI (rạch điều chỉnh loạn thị).
Kiểm tra góc tiền phòng: Trong glôcôm góc đóng, đánh giá góc rất quan trọng. Khuyến nghị đánh giá định lượng bằng OCT đoạn trước hoặc kính hiển vi siêu âm sinh học.
Kiểm tra đáy mắt: Đặc biệt ở mắt cận thị nặng, kiểm tra sự hiện diện của rách võng mạc hoặc thoái hóa dạng lưới trước phẫu thuật. Xác định trước các yếu tố nguy cơ bong võng mạc.
Kiểm tra tế bào nội mô giác mạc: Đo để đánh giá nguy cơ tổn thương nội mô trong phẫu thuật.

Khi lựa chọn giá trị khúc xạ mục tiêu của IOL, khuyến cáo bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật nên thực hiện quyết định chung (shared decision-making) một cách đầy đủ ²⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật CLE về cơ bản giống với phương pháp tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (PEA) kèm đặt IOL. Các bước chính như sau:

Gây tê: Gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt là cơ bản. Trong một số trường hợp, sử dụng gây tê dưới bao Tenon.
Rạch giác mạc: Tạo một đường rạch nhỏ 2-3 mm. Thường không cần khâu sau phẫu thuật do vết mổ tự đóng. Có thể đặt đường rạch trên kinh tuyến dốc để giảm loạn thị.
Mở bao trước (CCC): Thực hiện mở bao hình tròn liên tục. Quan trọng để cố định và định tâm IOL.
Lấy thủy tinh thể: Vì thủy tinh thể trong suốt có nhân mềm, có thể thực hiện kỹ thuật trong bao với rung siêu âm tối thiểu. Trong một số trường hợp, nhân có thể được hút chỉ bằng tay cầm I/A. Ưu điểm là ít xâm lấn nội mô giác mạc.
Đặt IOL: IOL gấp được đưa vào qua một vết mổ nhỏ và cố định trong túi bao.
Loại bỏ chất nhầy và đóng vết mổ: Hút chất nhầy đầy đủ để ngăn tăng nhãn áp sau phẫu thuật, và kiểm tra độ kín của vết mổ.

Lựa chọn IOL

Loại IOL được lựa chọn theo mong muốn và lối sống của bệnh nhân²⁾.

IOL đơn tiêu

Điều chỉnh nhìn xa: Là loại IOL cơ bản nhất, tập trung vào nhìn xa.

Sau phẫu thuật: Cần kính đọc sách để nhìn gần.

Ưu điểm: Chất lượng quang học cao, ít chói và quầng sáng.

IOL đa tiêu

Nhìn xa và gần: Tập trung vào cả nhìn xa và nhìn gần.

Không phụ thuộc kính: Phù hợp cho bệnh nhân muốn nhìn xa và gần mà không cần kính sau phẫu thuật ²⁾.

Lưu ý: Có thể xảy ra các hiện tượng thị giác bất thường như chói và quầng sáng.

Đơn thị

Chỉnh lệch mắt: Đặt mắt ưu thế nhìn xa, mắt không ưu thế nhìn gần.

Chỉ định: Hiệu quả ở bệnh nhân đã thích nghi với đơn thị bằng kính áp tròng.

Lợi ích: Có thể giảm phụ thuộc kính với thấu kính đơn tiêu.

Kính nội nhãn đa tiêu có thể giảm sự phụ thuộc vào kính đeo cho khoảng cách xa, gần và trung gian, nhưng có thể gây ra các hiện tượng quang học khó chịu như chói và quầng sáng. Cần giải thích đầy đủ cho bệnh nhân ²⁾.

CLE cho Glôcôm Góc Đóng

Đối với bệnh góc đóng nguyên phát (PACD), CLE cho thấy kết quả tốt hơn so với điều trị tiêu chuẩn bao gồm LPI về kiểm soát nhãn áp và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở các trường hợp được chọn lọc ¹⁾. Nghiên cứu EAGLE bao gồm bệnh nhân ≥50 tuổi, không có đục thủy tinh thể, mới được chẩn đoán PAC (nhãn áp ≥30 mmHg) hoặc PACG ¹⁾.

Kiểm soát nhãn áp: Trong nghiên cứu EAGLE, nhóm phẫu thuật lấy thể thủy tinh sớm cho thấy giảm nhãn áp tốt hơn so với nhóm điều trị tiêu chuẩn ¹⁾.
Cải thiện tiền phòng và góc: Phẫu thuật lấy thể thủy tinh làm sâu tiền phòng và mở rộng góc.
Giảm điều trị bổ sung: Trong nghiên cứu EAGLE, nhóm phẫu thuật lấy thể thủy tinh sớm có xu hướng cần ít điều trị glôcôm bổ sung hơn ¹⁾.

Đối với các trường hợp không có chỉ định rõ ràng cho cơn cấp tính hoặc phẫu thuật lấy thể thủy tinh, có thể có hướng tiếp cận là thực hiện điều trị thông thường như LPI trước, sau đó xem xét CLE ¹⁾.

Q Thấu kính nội nhãn đa tiêu có những nhược điểm gì?

IOL đa tiêu có thể gây chói mắt ban đêm (ánh sáng loang) và quầng sáng (vòng tròn ánh sáng). Một số bệnh nhân phàn nàn về giảm độ nhạy tương phản hoặc thị lực như sáp. Trong trường hợp không hài lòng, có thể cần thay IOL, vì vậy giải thích trước phẫu thuật đầy đủ là rất quan trọng.

Q Phẫu thuật lấy thể thủy tinh có hiệu quả đối với glôcôm góc đóng không?

Phẫu thuật lấy thể thủy tinh cho glôcôm góc đóng nguyên phát cho thấy kết quả tốt hơn về nhãn áp và chất lượng cuộc sống so với điều trị tiêu chuẩn ở những trường hợp đáp ứng tiêu chí của nghiên cứu EAGLE¹⁾. Xem phần «Phương pháp điều trị tiêu chuẩn».

6. Biến chứng

Các biến chứng của phẫu thuật lấy thể thủy tinh về cơ bản giống như phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Rách bao sau và sa dịch kính: Là biến chứng điển hình có thể xảy ra trong phẫu thuật. Nếu xảy ra, tiến hành cắt dịch kính trước và cố định thể thủy tinh nhân tạo ngoài bao.
Bong võng mạc: Đặc biệt ở mắt cận thị nặng, bong dịch kính sau sau phẫu thuật dễ xảy ra sớm, làm tăng nguy cơ bong võng mạc. Theo dõi lâu dài rất quan trọng.
Viêm nội nhãn: Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất do nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Hội chứng nhiễm độc đoạn trước (TASS): Viêm vô khuẩn đoạn trước xuất hiện sớm sau phẫu thuật.
Tổn thương nội mô giác mạc: Có thể xảy ra giảm tế bào nội mô do năng lượng siêu âm hoặc thao tác dụng cụ. Trong phẫu thuật CLE, nhân mềm nên nguy cơ thấp hơn phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường.
Đục thủy tinh thể thứ phát: Đục bao thể thủy tinh do tăng sinh tế bào biểu mô còn sót lại. Điều trị bằng mở bao sau bằng laser Nd:YAG.

Trong nghiên cứu EAGLE, việc lấy thủy tinh thể sớm được báo cáo là có hiệu quả chi phí vượt trội so với điều trị tiêu chuẩn ¹⁾. Tuy nhiên, cần đưa ra quyết định dựa trên chiều dài trục nhãn cầu, nguy cơ võng mạc, tuổi tác và ảnh hưởng của mất khả năng điều tiết.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)

Thủy tinh thể Nhân tạo Điều tiết

Việc phát triển IOL nhằm tái tạo chức năng điều tiết của thủy tinh thể đang được tiến hành. Thiết kế thay đổi tiêu cự theo sự co bóp của cơ thể mi, và nếu được ứng dụng thực tế, có thể mở rộng chỉ định CLE ở bệnh nhân trẻ tuổi.

IOL mở rộng độ sâu tiêu cự (EDOF)

Khác với IOL đa tiêu cự truyền thống, IOL EDOF cung cấp thị lực liên tục bằng cách mở rộng độ sâu tiêu cự. Loại IOL này được cho là ít gây lóa và quầng sáng, và được kỳ vọng là lựa chọn IOL trong CLE.

8. Tài liệu tham khảo

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.