Monofokale IOL
Fernkorrektur : Die grundlegendste IOL, die auf die Ferne fokussiert.
Postoperativ : Für die Nahsicht ist eine Lesebrille erforderlich.
Vorteile : Hohe optische Qualität, geringe Blendung und Halos.
Entfernung der klaren Linse
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist eine Clear-Lens-Extraktion?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine Clear-Lens-Extraktion?“Die Clear-Lens-Extraktion (CLE) ist eine refraktive Operation, bei der die klare Linse ähnlich wie bei einer Kataraktoperation entfernt und eine IOL eingesetzt wird. Der einzige Unterschied zur Kataraktoperation besteht darin, dass die Linse keine Trübung aufweist. Sie wird auch als refraktiver Linsenaustausch (RLE) bezeichnet.
Indikationen
Abschnitt betitelt „Indikationen“Die Hauptindikationen für CLE sind die folgenden zwei:
- Korrektur schwerer Refraktionsfehler: Patienten mit starker Myopie oder starker Hyperopie, bei denen LASIK oder PRK nicht geeignet sind. Auch indiziert für presbyope Patienten, die eine multifokale IOL wünschen.
- Behandlung des Winkelblockglaukoms: Die Entfernung der Linse vertieft die Vorderkammer und erweitert den Kammerwinkel. Die EAGLE-Studie zeigte, dass CLE bei primärem Winkelblockglaukom (PACG) wirksamer und kosteneffektiver ist als die Laser-periphere Iridotomie (LPI) 1).
Hinweise zur Patientenauswahl
Abschnitt betitelt „Hinweise zur Patientenauswahl“Das Alter ist ein wichtiges Auswahlkriterium. Jüngere Personen behalten ihre Akkommodationsfähigkeit und sind in der Regel nicht für eine CLE geeignet, da sie danach eine Presbyopie entwickeln. Die Beurteilung der Achsenlänge und des Netzhautablösungsrisikos ist ebenfalls unerlässlich, da bei stark kurzsichtigen Patienten das Risiko postoperativer Netzhautkomplikationen erhöht ist.
Kontraindikationen
Abschnitt betitelt „Kontraindikationen“Bei folgenden Erkrankungen ist die CLE kontraindiziert oder mit hohem Risiko verbunden.
- Altersbedingte Makuladegeneration
- Schlecht eingestellter Diabetes oder diabetische Retinopathie
- Schlecht eingestelltes Glaukom
- Zustand nach refraktiver Hornhautchirurgie
- Wiederkehrende entzündliche Augenerkrankungen
- Hornhauterkrankungen
Q
Was ist der Unterschied zwischen einer klaren Linsenextraktion und LASIK?
A
LASIK ist eine Operation, bei der die Hornhaut mit einem Laser abgetragen wird, um die Brechkraft zu verändern, und sie ist für leichte bis mittelschwere Brechungsfehler geeignet. CLE ist eine Operation, bei der die Linse entfernt und eine IOL eingesetzt wird, und sie ist hauptsächlich für schwere Brechungsfehler oder Alterssichtigkeit indiziert, die mit LASIK nicht behandelt werden können. Bei CLE geht die Akkommodationsfähigkeit verloren, daher wird sie bei jungen Patienten in der Regel nicht durchgeführt.
4. Präoperative Beurteilung und Untersuchungen
Abschnitt betitelt „4. Präoperative Beurteilung und Untersuchungen“Die präoperative Beurteilung der CLE entspricht der Kataraktchirurgie. Folgende Untersuchungen sind erforderlich.
- Refraktionsbestimmung und Achslängenmessung: Für die IOL-Berechnung unerlässlich. Der Zielrefraktionswert wird je nach Patientenwunsch und IOL-Typ gewählt2).
- Hornhauttopographieanalyse: Zur Beurteilung des Astigmatismus und IOL-Auswahl. Entscheidung über torische IOL oder LRI (limbal relaxierende Inzision).
- Kammerwinkeluntersuchung: Bei Engwinkelglaukom ist die Beurteilung des Kammerwinkels wichtig. Quantitative Bewertung mittels Vorderabschnitts-OCT oder Ultraschallbiomikroskopie wird empfohlen.
- Fundusuntersuchung: Besonders bei hoher Myopie präoperativ auf Netzhautforamina oder gitterförmige Degeneration achten. Risikofaktoren für Netzhautablösung vorab erfassen.
- Hornhautendothelzelluntersuchung: Zur Beurteilung des Risikos intraoperativer Endothelschädigung messen.
Bei der Auswahl des Zielrefraktionswerts der IOL wird empfohlen, dass Patient und Chirurg eine ausreichende gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) durchführen 2).
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Operationstechnik
Abschnitt betitelt „Operationstechnik“Die Operationstechnik der CLE ist grundsätzlich identisch mit der Phakoemulsifikation (PEA) mit IOL-Implantation. Die Hauptschritte sind wie folgt:
- Anästhesie: Die Tropfanästhesie ist die Grundlage. In einigen Fällen wird eine Tenon-Kapsel-Anästhesie verwendet.
- Hornhautinzision: Es wird eine kleine Inzision von 2–3 mm angelegt. Ein selbstverschließender Schnitt erfordert in der Regel keine postoperative Naht. Zur Astigmatismusreduktion kann die Inzision auf dem steilsten Meridian platziert werden.
- Vordere Kapsulotomie (CCC) : Durchführung einer kontinuierlichen kreisförmigen vorderen Kapsulotomie. Sie ist wichtig für die Fixierung und Zentrierung der IOL.
- Entfernung der Linse : Da die klare Linse einen weichen Kern hat, ist eine Kapseltechnik mit minimaler Ultraschallabgabe möglich. Manchmal kann der Kern nur mit dem I/A-Handstück aspiriert werden. Der Vorteil ist die geringere Beeinträchtigung des Hornhautendothels.
- IOL-Insertion : Eine faltbare IOL wird durch einen kleinen Schnitt eingeführt und im Kapselsack fixiert.
- Entfernung des Viskoelastikums und Wundverschluss : Das Viskoelastikum ausreichend aspirieren, um einen postoperativen Augeninnendruckanstieg zu vermeiden, und die Wasserdichtigkeit der Wunde überprüfen.
Auswahl der IOL
Abschnitt betitelt „Auswahl der IOL“Die Art der IOL wird entsprechend den Wünschen und dem Lebensstil des Patienten ausgewählt2).
Multifokale IOL
Fern- und Nahsicht : Fokussiert sowohl auf die Ferne als auch auf die Nähe.
Brillenunabhängigkeit : Geeignet für Patienten, die nach der Operation ohne Brille in die Ferne und Nähe sehen möchten2).
Hinweise : Es können Blendung und Halos (Lichterscheinungen) auftreten.
Monovision
Korrektur des Seitenunterschieds : Das dominante Auge wird für die Ferne, das nicht-dominante Auge für die Nähe eingestellt.
Indikation : Wirksam bei Patienten, die sich mit Kontaktlinsen an die Monovision gewöhnt haben.
Vorteile : Mit monofokalen IOLs kann die Brillenabhängigkeit reduziert werden.
Multifokale IOLs können die Abhängigkeit von Brillen für Fern-, Nah- und Zwischenentfernungen verringern, können jedoch unangenehme optische Phänomene wie Blendung und Halos verursachen. Eine ausführliche Aufklärung des Patienten ist unerlässlich 2).
CLE bei Engwinkelglaukom
Abschnitt betitelt „CLE bei Engwinkelglaukom“Die CLE bei primärem Engwinkelerkrankung (PACD) zeigt in ausgewählten Fällen bessere Ergebnisse hinsichtlich Augeninnendruckkontrolle und gesundheitsbezogener Lebensqualität als die Standardbehandlung einschließlich LPI 1). Die EAGLE-Studie umfasste Patienten ab 50 Jahren, ohne Katarakt, mit neu diagnostiziertem PAC (Augeninnendruck ≥30 mmHg) oder PACG 1).
- Augeninnendruckkontrolle: In der EAGLE-Studie zeigte die Gruppe mit früher Linsenextraktion eine bessere Augeninnendrucksenkung als die Standardbehandlungsgruppe 1).
- Verbesserung von Vorderkammer und Kammerwinkel: Die Linsenextraktion vertieft die Vorderkammer und erweitert den Kammerwinkel.
- Reduktion zusätzlicher Behandlungen: In der EAGLE-Studie zeigte die Gruppe mit früher Linsenextraktion eine Tendenz zu weniger zusätzlichen Glaukombehandlungen 1).
Darüber hinaus kann bei Fällen, in denen ein akuter Anfall oder die Indikation zur Linsenentfernung nicht eindeutig ist, zunächst eine konventionelle Behandlung wie LPI durchgeführt und anschließend eine CLE in Betracht gezogen werden 1).
Q
Welche Nachteile haben multifokale Intraokularlinsen?
A
Multifokale IOLs können nachts Blendung (Lichtverschmierung) und Halos (Lichtringe) verursachen. Manche Patienten klagen über verminderten Kontrast und wachsartiges Sehen. Bei Unzufriedenheit kann ein IOL-Austausch erforderlich sein, daher ist eine ausführliche präoperative Aufklärung wichtig.
Q
Ist CLE bei Winkelblockglaukom wirksam?
A
Bei primärem Winkelblockglaukom hat CLE bei Patienten, die die EAGLE-Studienkriterien erfüllen, im Vergleich zur Standardtherapie bessere Ergebnisse hinsichtlich Augeninnendruck und Lebensqualität gezeigt1). Siehe Abschnitt „Standardtherapie“.
6. Komplikationen
Abschnitt betitelt „6. Komplikationen“Die Komplikationen der CLE sind im Wesentlichen dieselben wie bei der Kataraktoperation.
- Hintere Kapselruptur und Glaskörperprolaps : eine typische intraoperative Komplikation. Bei Auftreten werden eine vordere Vitrektomie und eine extrakapsuläre IOL-Fixation durchgeführt.
- Netzhautablösung : insbesondere bei hochmyopen Augen tritt postoperativ frühzeitig eine hintere Glaskörperabhebung auf, was das Risiko einer Netzhautablösung erhöht. Eine langfristige Nachbeobachtung ist wichtig.
- Endophthalmitis : eine der schwerwiegendsten Komplikationen, verursacht durch eine postoperative bakterielle Infektion.
- Toxisches Vordersegmentsyndrom (TASS) : tritt früh postoperativ als aseptische Entzündung des vorderen Augenabschnitts auf.
- Hornhautendothelschädigung : durch Ultraschallenergie oder Instrumentenmanipulation kann es zu einem Endothelzellverlust kommen. Bei der CLE ist der Kern weicher, daher ist das Risiko geringer als bei der Standard-Kataraktchirurgie.
- Nachstar : Trübung der Linsenkapsel durch Proliferation verbliebener Linsenepithelzellen. Behandlung mittels Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie.
In der EAGLE-Studie wurde die frühzeitige Linsenentfernung im Vergleich zur Standardbehandlung als kosteneffektiv berichtet 1). Allerdings ist eine Entscheidung unter Berücksichtigung der individuellen Achsenlänge, des Netzhautrisikos, des Alters und des Verlusts der Akkommodationsfähigkeit erforderlich.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Akkommodative IOL
Abschnitt betitelt „Akkommodative IOL“Die Entwicklung einer IOL, die die Akkommodationsfunktion der Linse nachbilden soll, schreitet voran. Das Design ändert die Brennweite als Reaktion auf die Kontraktion des Ziliarmuskels, was bei einer Markteinführung die Erweiterung der CLE-Indikationen bei jungen Patienten ermöglichen könnte.
IOL mit erweiterter Tiefenschärfe (EDOF)
Abschnitt betitelt „IOL mit erweiterter Tiefenschärfe (EDOF)“Im Gegensatz zu herkömmlichen multifokalen IOLs bietet diese IOL durch Erweiterung der Tiefenschärfe ein kontinuierliches Sehen. Sie verursacht weniger Blendung und Halos und gilt als vielversprechende IOL-Option für die CLE.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.