Şeffaf Lens Ekstraksiyonu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Saydam lens ekstraksiyonu (CLE), kataraktı olmayan saydam lensin çıkarılıp göz içi lens (GİL) yerleştirildiği bir ameliyattır.
LASIK veya PRK ile düzeltilemeyen yüksek miyopi ve yüksek hipermetropi gibi ileri derecede kırma kusurları ana endikasyonlardır.
Kapalı açılı glokomda da etkilidir ve lazer iridotomiye göre daha iyi göz içi basıncı kontrolü sağladığına dair kanıtlar vardır¹⁾.
Cerrahi teknik, temel olarak normal katarakt cerrahisi (ultrasonik fakoemülsifikasyon + GİL yerleştirme) ile aynıdır.
Saydam ve yumuşak bir lens olduğu için ultrasonik titreşimlerin minimumda tutulabilmesi avantajına sahiptir.
IOL türü (tek odaklı, çok odaklı, torik) ve hedef refraksiyon değeri hastanın isteğine göre seçilir.
Komplikasyon olarak retina dekolmanı riski vardır ve özellikle yüksek miyopide ameliyat öncesi yeterli retina değerlendirmesi gereklidir.

1. Şeffaf Lens Ekstraksiyonu Nedir?

Saydam lens ekstraksiyonu (CLE), katarakt cerrahisi ile aynı yöntemle saydam lensin çıkarılıp GİL yerleştirildiği bir refraktif cerrahidir. Katarakt cerrahisinden tek farkı, lenste bulanıklık olmamasıdır. Refraktif lens değişimi (RLE) olarak da adlandırılır.

Endikasyonlar

CLE’nin başlıca endikasyonları şunlardır:

Ciddi refraktif kusurların düzeltilmesi: LASIK veya PRK ile düzeltilemeyen yüksek miyopi veya yüksek hipermetropi gibi ileri derecede refraktif kusuru olan hastalar hedeflenir. Multifokal GİL yerleştirilmesini isteyen presbiyopik hastalar da endikedir.
Açı kapanması glokomu tedavisi: Lens çıkarılarak ön kamara derinleştirilir ve açı genişletilir. EAGLE çalışması, primer açı kapanması glokomunda (PACG) CLE’nin lazer periferik iridotomiye (LPI) göre daha etkili ve maliyet-etkin olduğunu göstermiştir¹⁾.

Hasta seçiminde dikkat edilmesi gerekenler

Yaş önemli bir seçim kriteridir. Gençlerde akomodasyon korunur ve CLE sonrası presbiyopi oluşur, bu nedenle genellikle endike değildir. Aksiyel uzunluk ve retina dekolmanı riskinin değerlendirilmesi de zorunludur; yüksek miyop hastalarda postoperatif retina komplikasyon riski artar.

Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda CLE kontrendikedir veya risk yüksektir.

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu
Kontrolsüz diyabet veya diyabetik retinopati
Kontrolsüz glokom
Kornea refraktif cerrahi öyküsü
Tekrarlayan inflamatuar göz hastalığı
Kornea hastalığı

Q Saydam lens ekstraksiyonu ile LASIK arasındaki fark nedir?

LASIK, korneanın lazerle şekillendirilerek kırma kusurunun düzeltildiği bir ameliyattır ve hafif-orta dereceli kırma kusurları için uygundur. CLE ise doğal lensin çıkarılıp göz içi lens (GİL) yerleştirilmesidir ve LASIK ile tedavi edilemeyen yüksek kırma kusurları ve presbiyopi için ana endikasyondur. CLE’de akomodasyon kaybı olur, bu nedenle gençlerde genellikle yapılmaz.

4. Ameliyat öncesi değerlendirme ve testler

CLE’nin preoperatif değerlendirmesi katarakt cerrahisi ile aynıdır. Aşağıdaki testler gereklidir.

Refraksiyon testi ve aksiyel uzunluk ölçümü: GİL gücü hesaplaması için zorunludur. Hedef refraksiyon değeri, hastanın isteği ve GİL tipine göre seçilir²⁾.
Kornea topografisi analizi: Astigmatizmanın değerlendirilmesi ve GİL seçimi için kullanılır. Torik GİL veya LRI (astigmat düzeltici kesi) endikasyonlarını belirlemek için yapılır.
Açı muayenesi: Açı kapanması glokomu endikasyonu varsa, açının değerlendirilmesi önemlidir. Ön segment OCT veya ultrasonik biyomikroskopi ile kantitatif değerlendirme önerilir.
Fundus muayenesi: Özellikle yüksek miyopide, retina yırtığı veya lattice dejenerasyonu varlığı preoperatif olarak ayrıntılı incelenir. Retina dekolmanı risk faktörleri önceden belirlenir.
Kornea endotel hücre sayımı: Cerrahi sırasında endotel hasarı riskini değerlendirmek için ölçülür.

İOL hedef refraksiyon değerinin seçiminde hasta ve cerrahın yeterli ortak karar verme (shared decision-making) süreci yürütmesi önerilmektedir²⁾.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Cerrahi Teknik

CLE cerrahi tekniği, temel olarak İOL yerleştirmeli fakoemülsifikasyon (PEA) ile aynıdır. Başlıca adımlar şunlardır:

Anestezi: Temel olarak damla anestezisi kullanılır. Bazı vakalarda Tenon altı anestezisi uygulanır.
Korneal kesi: 2-3 mm’lik küçük bir kesi oluşturulur. Kendiliğinden kapanan kesi ile postoperatif dikiş genellikle gerekmez. Astigmatizmayı azaltmak için kesi bazen dik meridyen üzerine yerleştirilir.
Ön kapsülotomi (CCC): Sürekli kavisli ön kapsülotomi yapılır. Bu, GİL’in fiksasyonu ve santralizasyonu için önemlidir.
Lensin çıkarılması: Saydam lensin nükleusu yumuşak olduğundan, ultrasonik titreşim minimumda tutularak kapsül içi teknik uygulanabilir. Bazı durumlarda nükleus sadece I/A el aleti ile aspire edilebilir. Bu yöntemin avantajı kornea endoteline daha az invazyon olmasıdır.
GİL yerleştirilmesi: Katlanabilir GİL, küçük bir kesiden sokulur ve lens kapsülü içine sabitlenir.
Viskoelastik maddenin uzaklaştırılması ve kesi kapatılması: Ameliyat sonrası göz içi basınç artışını önlemek için viskoelastik madde iyice aspire edilir ve kesinin su sızdırmazlığı kontrol edilir.

GİL Seçimi

Hastanın isteği ve yaşam tarzına göre GİL tipi seçilir²⁾.

Tek Odaklı GİL

Uzak Düzeltme: Uzağa odaklanan en temel GİL.

Ameliyat Sonrası: Yakın görüş için okuma gözlüğü gerekir.

Avantajları: Yüksek optik kalite, az parlama ve hale.

Çok Odaklı GİL

Uzak ve Yakın: Hem uzağa hem yakına odaklanır.

Gözlük bağımsızlığı: Ameliyat sonrası gözlüksüz uzak ve yakın görmek isteyen hastalar için uygundur ²⁾.

Dikkat edilmesi gerekenler: Parlama ve halka gibi anormal ışık algılamaları oluşabilir.

Monovizyon

Sağ-sol farkının düzeltilmesi: Baskın göz uzak, baskın olmayan göz yakın için ayarlanır.

Uygunluk: Kontakt lensle monovizyona uyum sağlayabilen hastalarda etkilidir.

Avantajları: Tek odaklı GİL ile gözlük bağımlılığı azaltılabilir.

Multifokal GİL’ler uzak, yakın ve orta mesafe gözlük bağımlılığını azaltabilir ancak parlama ve hale gibi rahatsız edici optik fenomenlere neden olabilir. Hastaya yeterli açıklama yapılması zorunludur ²⁾.

Açı kapanması glokomunda CLE

Primer açı kapanması hastalığında (PACD) CLE, seçilmiş vakalarda göz içi basıncı kontrolü ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi açısından LPI dahil standart tedaviden daha iyi sonuçlar göstermektedir ¹⁾. EAGLE çalışmasında 50 yaş ve üzeri, kataraktı olmayan, yeni tanı almış PAC (GİB ≥30 mmHg) veya PACG hastaları dahil edilmiştir ¹⁾.

Göz içi basıncı kontrolü: EAGLE çalışmasında erken lens ekstraksiyonu grubu, standart tedavi grubuna göre daha iyi GİB düşüşü sağlamıştır ¹⁾.
Ön kamara ve açı iyileşmesi: Lens ekstraksiyonu ön kamarayı derinleştirir ve açıyı genişletir.
Ek tedavilerin azalması: EAGLE çalışmasında erken lens ekstraksiyonu grubunda ek glokom tedavisine daha az ihtiyaç duyulma eğilimi gösterilmiştir ¹⁾.

Akut atak veya lens ekstraksiyonu endikasyonu net olmayan vakalarda, öncelikle LPI gibi geleneksel tedaviler uygulanabilir ve ardından CLE değerlendirilebilir¹⁾.

Q Multifokal göz içi lenslerin dezavantajları nelerdir?

Multifokal IOL’lerde gece kamaşması (glare) ve hale (halo) görülebilir. Bazı hastalar kontrast duyarlılığında azalma ve mumlu görme (waxy vision) şikayetinde bulunur. Memnuniyetsizlik durumlarında IOL değişimi gerekebilir, bu nedenle ameliyat öncesi yeterli bilgilendirme önemlidir.

Q Açı kapanması glokomunda CLE etkili midir?

Primer açı kapanması glokomunda CLE, EAGLE çalışmasının kriterlerine uyan vakalarda standart tedaviye göre göz içi basıncı ve yaşam kalitesi açısından daha iyi sonuçlar göstermiştir¹⁾. «Standart tedavi yöntemleri» bölümüne bakın.

6. Komplikasyonlar

CLE’nin komplikasyonları temel olarak katarakt cerrahisi ile aynıdır.

Arka kapsül yırtılması ve vitreus prolapsusu: Ameliyat sırasında oluşabilen yaygın bir komplikasyondur. Oluştuğunda ön vitrektomi ve IOL’ün kapsül dışı fiksasyonu yapılır.
Retina dekolmanı: Özellikle yüksek miyop gözlerde postoperatif arka vitreus dekolmanı erken ortaya çıkabilir ve retina dekolmanı riski artar. Uzun süreli takip önemlidir.
Endoftalmi: Ameliyat sonrası bakteriyel enfeksiyon nedeniyle oluşan en ciddi komplikasyonlardan biridir.
Toksik ön segment sendromu (TASS): Ameliyat sonrası erken dönemde steril ön segment inflamasyonu ile karakterizedir.
Kornea endotel hasarı: Ultrason enerjisi veya alet manipülasyonu nedeniyle endotel hücre kaybı oluşabilir. CLE’de nükleus yumuşak olduğu için risk normal katarakt cerrahisine göre daha düşüktür.
Arka kapsül kesafeti: Kalan lens epitel hücrelerinin proliferasyonu ile lens kapsülü bulanıklaşır. Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile tedavi edilir.

EAGLE çalışmasında, erken lens çıkarılmasının standart tedaviye kıyasla maliyet etkinliği açısından da üstün olduğu bildirilmiştir¹⁾. Ancak, bireysel aksiyel uzunluk, retina riski, yaş ve akomodasyon kaybının etkisi dahil olmak üzere karar verilmesi gereklidir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşaması Raporları)

Akomodatif GİL

Lensin akomodasyon fonksiyonunu yeniden üretmeyi amaçlayan GİL geliştirme çalışmaları devam etmektedir. Siliyer kasın kasılmasına bağlı olarak odak uzaklığı değişen bir tasarıma sahiptir ve kullanıma sunulduğunda gençlerde CLE endikasyonlarının genişlemesine yol açabilir.

Odak Derinliği Genişletilmiş GİL (EDOF)

Geleneksel multifokal GİL’lerden farklı olarak, odak derinliğini genişleterek sürekli görüş sağlayan bir GİL’dir. Parlama ve hale etkisinin daha az olduğu belirtilmekte olup, CLE’de GİL seçeneği olarak umut vaat etmektedir.

8. Kaynaklar

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.