Estrazione del cristallino trasparente

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• L’estrazione del cristallino trasparente (CLE) è un intervento chirurgico che rimuove il cristallino trasparente senza cataratta e inserisce una lente intraoculare (IOL).
• Le principali indicazioni sono le alte ametropie, come la miopia elevata e l’ipermetropia elevata, difficili da trattare con LASIK o PRK.
• Efficace anche per il glaucoma ad angolo chiuso, con evidenza di un migliore controllo della pressione intraoculare rispetto all’iridotomia laser ¹⁾.
• La tecnica chirurgica è fondamentalmente identica a quella della chirurgia standard della cataratta (facoemulsificazione + impianto di IOL).
• Grazie al cristallino trasparente e morbido, l’emissione ultrasonica può essere ridotta al minimo.
• Il tipo di IOL (monofocale, multifocale, torica) e la rifrazione target vengono scelti in base ai desideri del paziente.
• Il rischio di distacco di retina come complicanza, specialmente nei miopi elevati, richiede una valutazione retinica preoperatoria approfondita.

1. Cos’è l’estrazione del cristallino trasparente?

L’estrazione del cristallino trasparente (clear lens extraction; CLE) è un intervento di chirurgia refrattiva che rimuove il cristallino trasparente e inserisce un IOL, con una tecnica simile a quella della chirurgia della cataratta. L’unica differenza rispetto alla chirurgia della cataratta è l’assenza di opacità del cristallino. Viene anche chiamato scambio di lente refrattiva (refractive lens exchange; RLE).

Indicazioni

Le principali indicazioni per la CLE sono le seguenti due:

• Correzione di gravi anomalie refrattive: Pazienti con miopia elevata o ipermetropia elevata, per i quali LASIK o PRK non sono adatti. Indicata anche per pazienti presbiti che desiderano l’impianto di un IOL multifocale.
• Trattamento del glaucoma ad angolo chiuso: La rimozione del cristallino approfondisce la camera anteriore e allarga l’angolo. Lo studio EAGLE ha dimostrato che la CLE è più efficace e conveniente rispetto all’iridotomia periferica laser (LPI) per il glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG) ¹⁾.

Avvertenze nella selezione dei pazienti

L’età è un importante criterio di selezione. I giovani mantengono la capacità di accomodazione e di solito non sono candidati alla CLE perché sviluppano presbiopia dopo l’intervento. La valutazione della lunghezza assiale e del rischio di distacco di retina è essenziale, poiché i pazienti con miopia elevata hanno un rischio maggiore di complicanze retiniche postoperatorie.

Controindicazioni

La CLE è controindicata o ad alto rischio nelle seguenti condizioni.

• Degenerazione maculare legata all’età
• Diabete non controllato o retinopatia diabetica
• Glaucoma non controllato
• Anamnesi di chirurgia refrattiva corneale
• Malattie infiammatorie oculari ricorrenti
• Malattie della cornea

Q Qual è la differenza tra l'estrazione del cristallino trasparente e il LASIK?

A

La LASIK è un intervento chirurgico che modifica la rifrazione asportando la cornea con il laser ed è indicata per anomalie refrattive lievi o moderate. La CLE è un intervento chirurgico che rimuove il cristallino e inserisce un IOL ed è principalmente indicata per anomalie refrattive gravi o presbiopia che non possono essere trattate con LASIK. Con la CLE si perde la capacità di accomodazione, quindi di solito non viene eseguita nei pazienti giovani.

4. Valutazione preoperatoria ed esami

La valutazione preoperatoria della CLE è simile a quella della chirurgia della cataratta. Sono necessari i seguenti esami.

• Esame refrattivo e misurazione della lunghezza assiale: Essenziali per il calcolo del potere dell’IOL. Il valore refrattivo target viene scelto in base ai desideri del paziente e al tipo di IOL²⁾.
• Analisi della topografia corneale: Utilizzata per valutare l’astigmatismo e selezionare l’IOL. Determina l’indicazione per IOL torica o LRI (incisione rilassante limbare).
• Esame dell’angolo: Importante per la valutazione dell’angolo in caso di glaucoma ad angolo chiuso. Si raccomanda una valutazione quantitativa con OCT del segmento anteriore o microscopia ultrasonica.
• Esame del fondo oculare: Soprattutto nella miopia elevata, verificare preoperatoriamente la presenza di rotture retiniche o degenerazione a palizzata. Identificare in anticipo i fattori di rischio di distacco di retina.
• Esame delle cellule endoteliali corneali: Misurato per valutare il rischio di danno endoteliale intraoperatorio.

Per la scelta del valore di rifrazione target dell’IOL, si raccomanda che il paziente e il chirurgo effettuino un’adeguata decisione condivisa (shared decision-making) ²⁾.

5. Trattamento standard

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica della CLE è fondamentalmente identica alla facoemulsificazione (PEA) con inserimento di IOL. I passaggi principali sono i seguenti:

• Anestesia: L’anestesia topica è la base. In alcuni casi si utilizza l’anestesia sottotenoniana.
• Incisione corneale: Viene praticata una piccola incisione di 2-3 mm. Un’incisione autosigillante di solito non richiede suture postoperatorie. Per ridurre l’astigmatismo, l’incisione può essere posizionata sul meridiano più ripido.
• Capsulotomia anteriore (CCC) : Eseguire una capsulotomia anteriore circolare continua. È importante per il fissaggio e il centraggio della IOL.
• Rimozione del cristallino : Poiché il cristallino trasparente ha un nucleo molle, è possibile una tecnica capsulare con emissione ultrasonica minima. A volte il nucleo può essere aspirato solo con il manipolo I/A. Il vantaggio è la minore invasività sull’endotelio corneale.
• Inserimento della IOL : Inserire una IOL pieghevole attraverso una piccola incisione e fissarla all’interno del sacco capsulare.
• Rimozione del viscoelastico e chiusura dell’incisione : Aspirare sufficientemente il viscoelastico per prevenire un aumento postoperatorio della pressione intraoculare e verificare la tenuta stagna dell’incisione.

Scelta della IOL

Il tipo di IOL viene scelto in base ai desideri e allo stile di vita del paziente²⁾.

IOL monofocale

Correzione per lontano : IOL di base che mette a fuoco per la visione da lontano.

Post-operatorio : Per la visione da vicino sono necessari occhiali da lettura.

Vantaggi : Alta qualità ottica, pochi abbagliamenti e aloni.

IOL multifocale

Vista da lontano e da vicino : Mette a fuoco sia per la visione da lontano che da vicino.

Indipendenza dagli occhiali : Adatto a pazienti che desiderano vedere da lontano e da vicino senza occhiali dopo l’intervento²⁾.

Avvertenze : Possono verificarsi fenomeni visivi anomali come abbagliamento e aloni.

Monovisione

Correzione della differenza occhio dominante/non dominante : L’occhio dominante viene impostato per la visione da lontano, quello non dominante per la visione da vicino.

Indicazioni : Efficace in pazienti che si sono adattati alla monovisione con lenti a contatto.

Vantaggi : Consente di ridurre la dipendenza dagli occhiali con lenti intraoculari monofocali.

Le IOL multifocali possono ridurre la dipendenza dagli occhiali per la visione da lontano, da vicino e intermedia, ma possono causare fenomeni ottici sgradevoli come abbagliamento e aloni. È essenziale una spiegazione approfondita al paziente ²⁾.

CLE per il glaucoma ad angolo chiuso

La CLE per la malattia primaria ad angolo chiuso (PACD) mostra, in casi selezionati, risultati migliori in termini di controllo della pressione intraoculare e qualità della vita correlata alla salute rispetto al trattamento standard inclusa la LPI ¹⁾. Lo studio EAGLE ha incluso pazienti di età ≥50 anni, senza cataratta, con nuova diagnosi di PAC (pressione intraoculare ≥30 mmHg) o PACG ¹⁾.

• Controllo della pressione intraoculare: Nello studio EAGLE, il gruppo con estrazione precoce del cristallino ha mostrato una migliore riduzione della pressione intraoculare rispetto al gruppo di trattamento standard ¹⁾.
• Miglioramento della camera anteriore e dell’angolo: L’estrazione del cristallino approfondisce la camera anteriore e allarga l’angolo.
• Riduzione dei trattamenti aggiuntivi: Nello studio EAGLE, il gruppo con estrazione precoce del cristallino ha mostrato una tendenza a meno trattamenti aggiuntivi per il glaucoma ¹⁾.

Inoltre, nei casi in cui un attacco acuto o l’indicazione per l’estrazione del cristallino non siano chiari, è possibile dare priorità al trattamento convenzionale come la LPI e successivamente considerare la CLE ¹⁾.

Punti di attenzione nel trattamento

• Poiché la CLE elimina completamente la capacità di accomodazione, spiegare bene ai giovani pazienti l’insorgenza della presbiopia.
• Negli occhi con forte miopia, il rischio di distacco di retina post-operatorio aumenta. Eseguire un esame del fondo oculare approfondito prima dell’intervento e, se necessario, prendere in considerazione la fotocoagulazione laser profilattica.
• Nella scelta di una IOL multifocale, spiegare in anticipo che possono verificarsi fenomeni luminosi anomali come abbagliamento e aloni.
• La CLE non è raccomandata nei pazienti con complicanze o malattie oculari (come degenerazione maculare legata all’età, retinopatia diabetica, ecc.).

Q Quali sono gli svantaggi delle lenti intraoculari multifocali?

A

Le IOL multifocali possono causare abbagliamento notturno (alone luminoso) e aloni (cerchi di luce). Alcuni pazienti lamentano una ridotta sensibilità al contrasto e una visione cerosa. In caso di insoddisfazione, può essere necessario sostituire la IOL, quindi è importante un’adeguata spiegazione preoperatoria.

Q La CLE è efficace per il glaucoma ad angolo chiuso?

A

Per il glaucoma primario ad angolo chiuso, la CLE ha mostrato risultati migliori in termini di pressione intraoculare e qualità della vita rispetto al trattamento standard nei casi che soddisfano i criteri dello studio EAGLE¹⁾. Vedere la sezione «Trattamento standard».

6. Complicanze

Le complicanze della CLE sono sostanzialmente le stesse della chirurgia della cataratta.

• Rottura capsulare posteriore e prolasso vitreale : complicanza intraoperatoria comune. In caso di occorrenza, eseguire vitrectomia anteriore e fissazione extracapsulare dell’IOL.
• Distacco di retina : specialmente negli occhi con miopia elevata, il distacco posteriore del vitreo postoperatorio si verifica precocemente, aumentando il rischio di distacco retinico. È importante un follow-up a lungo termine.
• Endoftalmite : una delle complicanze più gravi, causata da infezione batterica postoperatoria.
• Sindrome tossica del segmento anteriore (TASS) : infiammazione asettica del segmento anteriore che si manifesta precocemente dopo l’intervento.
• Danno endoteliale corneale : può verificarsi una riduzione delle cellule endoteliali a causa dell’energia ultrasonica o della manipolazione strumentale. Nella CLE, il nucleo è più morbido, quindi il rischio è inferiore rispetto alla chirurgia standard della cataratta.
• Cataratta secondaria : opacizzazione della capsula del cristallino per proliferazione delle cellule epiteliali residue. Trattamento con capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG.

Nello studio EAGLE, l’estrazione precoce del cristallino è risultata anche più conveniente rispetto al trattamento standard ¹⁾. Tuttavia, è necessaria una decisione che tenga conto della lunghezza assiale individuale, del rischio retinico, dell’età e della perdita di accomodazione.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

IOL accomodativa

È in corso lo sviluppo di un IOL volto a riprodurre la funzione accomodativa del cristallino. Il design modifica la lunghezza focale in risposta alla contrazione del muscolo ciliare e, se commercializzato, potrebbe ampliare le indicazioni della CLE nei pazienti giovani.

IOL a profondità di fuoco estesa (EDOF)

A differenza delle tradizionali IOL multifocali, questa IOL offre una visione continua estendendo la profondità di fuoco. Si ritiene che provochi meno abbagliamento e aloni ed è considerata un’opzione promettente per la CLE.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.