Extraction du cristallin transparent

Points clés en un coup d’œil

L’extraction du cristallin clair (CLE) est une intervention chirurgicale consistant à retirer le cristallin transparent non cataracté et à insérer un implant intraoculaire (IOL).
Les principales indications sont les anomalies de réfraction élevées, telles que la myopie forte et l’hypermétropie forte, qui sont difficiles à traiter par LASIK ou PRK.
Également efficace pour le glaucome à angle fermé, avec des preuves d’un meilleur contrôle de la pression intraoculaire que l’iridotomie au laser ¹⁾.
La technique chirurgicale est fondamentalement la même que celle de la chirurgie standard de la cataracte (phacoémulsification + implantation de LIO).
Le cristallin transparent et mou permet de minimiser l’émission d’ultrasons.
Le type de LIO (monofocale, multifocale, torique) et la réfraction cible sont choisis en fonction des souhaits du patient.
Le risque de décollement de rétine comme complication, en particulier chez les myopes forts, nécessite une évaluation rétinienne préopératoire approfondie.

1. Qu’est-ce que l’extraction du cristallin transparent ?

L’extraction du cristallin clair (clear lens extraction ; CLE) est une chirurgie réfractive qui consiste à retirer le cristallin transparent et à insérer un implant intraoculaire (IOL), selon une technique similaire à celle de la chirurgie de la cataracte. La seule différence avec la chirurgie de la cataracte est l’absence d’opacité du cristallin. On parle également d’échange de lentille réfractive (refractive lens exchange ; RLE).

Indications

Les principales indications de la CLE sont les deux suivantes :

Correction des anomalies réfractives sévères : Patients présentant une myopie forte ou une hypermétropie forte, pour lesquels le LASIK ou la PRK ne sont pas adaptés. Également indiquée pour les patients presbytes souhaitant l’implantation d’un implant multifocal.
Traitement du glaucome à angle fermé : L’ablation du cristallin approfondit la chambre antérieure et élargit l’angle. L’étude EAGLE a montré que la CLE est plus efficace et plus rentable que l’iridotomie périphérique au laser (LPI) pour le glaucome primitif à angle fermé (PACG) ¹⁾.

Points d’attention dans la sélection des patients

L’âge est un critère de sélection important. Les jeunes patients conservent leur capacité d’accommodation et ne sont généralement pas candidats à la CLE car elle entraîne une presbytie. L’évaluation de la longueur axiale et du risque de décollement de rétine est également indispensable, car les patients fortement myopes présentent un risque accru de complications rétiniennes postopératoires.

Contre-indications

La CLE est contre-indiquée ou à haut risque dans les conditions suivantes.

Dégénérescence maculaire liée à l’âge
Diabète mal contrôlé ou rétinopathie diabétique
Glaucome mal contrôlé
Antécédent de chirurgie réfractive cornéenne
Maladies inflammatoires oculaires récurrentes
Maladies de la cornée

Q Quelle est la différence entre la chirurgie de la cataracte et le LASIK ?

La LASIK est une chirurgie qui modifie la réfraction en découpant la cornée au laser, et elle est indiquée pour les anomalies de réfraction légères à modérées. La CLE est une chirurgie qui retire le cristallin et insère un IOL, et elle est principalement indiquée pour les anomalies de réfraction sévères ou la presbytie que la LASIK ne peut pas traiter. La CLE entraîne une perte de l’accommodation, elle n’est donc généralement pas pratiquée chez les jeunes patients.

4. Évaluation et examens préopératoires

L’évaluation préopératoire de la CLE est similaire à celle de la chirurgie de la cataracte. Les examens suivants sont nécessaires.

Examen de réfraction et mesure de la longueur axiale : Essentiels pour le calcul de la puissance de l’IOL. La valeur de réfraction cible est choisie en fonction des souhaits du patient et du type d’IOL²⁾.
Analyse de la topographie cornéenne : Utilisée pour évaluer l’astigmatisme et choisir l’IOL. Permet de déterminer l’indication d’un IOL torique ou d’une LRI (incision relaxante limbique).
Examen de l’angle iridocornéen : Important pour évaluer l’angle en cas de glaucome par fermeture de l’angle. Une évaluation quantitative par OCT du segment antérieur ou microscopie ultrasonique est recommandée.
Examen du fond d’œil : Surtout dans les myopies fortes, rechercher la présence de déchirures rétiniennes ou de dégénérescence en lattice avant l’opération. Identifier les facteurs de risque de décollement de la rétine.
Examen des cellules endothéliales cornéennes : Mesuré pour évaluer le risque de lésion endothéliale peropératoire.

Pour le choix de la valeur de réfraction cible de l’IOL, il est recommandé que le patient et le chirurgien prennent une décision partagée (shared decision-making) suffisante ²⁾.

5. Traitement standard

Technique chirurgicale

La technique chirurgicale de la CLE est fondamentalement identique à la phacoémulsification (PEA) avec insertion d’IOL. Les principales étapes sont les suivantes :

Anesthésie : L’anesthésie topique est la base. Dans certains cas, une anesthésie sous-ténonienne est utilisée.
Incision cornéenne : Une petite incision de 2 à 3 mm est réalisée. Une incision auto-fermante ne nécessite généralement pas de suture postopératoire. Pour réduire l’astigmatisme, l’incision peut être placée sur le méridien le plus raide.
Capsulotomie antérieure (CCC) : Réaliser une capsulotomie antérieure circulaire continue. Elle est importante pour la fixation et le centrage du LIO.
Ablation du cristallin : Le cristallin transparent ayant un noyau mou, une technique capsulaire avec une échographie minimale est possible. Parfois, le noyau peut être aspiré uniquement avec la pièce à main I/A. L’avantage est une moindre agression de l’endothélium cornéen.
Insertion du LIO : Insérer un LIO pliable par une petite incision et le fixer dans le sac capsulaire.
Ablation du produit viscoélastique et fermeture de l’incision : Aspirer suffisamment le produit viscoélastique pour éviter une élévation postopératoire de la pression intraoculaire et vérifier l’étanchéité de l’incision.

Choix du LIO

Le type de LIO est choisi en fonction des souhaits et du mode de vie du patient²⁾.

IOL monofocale

Correction de loin : IOL la plus basique qui met au point sur la vision de loin.

Postopératoire : Des lunettes de lecture sont nécessaires pour la vision de près.

Avantages : Haute qualité optique, peu d’éblouissement et de halos.

IOL multifocale

Vision de loin et de près : Met au point à la fois sur la vision de loin et de près.

Indépendance vis-à-vis des lunettes : Convient aux patients qui souhaitent voir de loin et de près sans lunettes après l’opération²⁾.

Points d’attention : Des phénomènes visuels anormaux tels que l’éblouissement et les halos peuvent survenir.

Monovision

Correction de la différence œil dominant/non dominant : L’œil dominant est réglé pour la vision de loin, l’œil non dominant pour la vision de près.

Indications : Efficace chez les patients qui se sont adaptés à la monovision avec des lentilles de contact.

Avantages : Permet de réduire la dépendance aux lunettes avec des lentilles intraoculaires monofocales.

Les lentilles intraoculaires multifocales peuvent réduire la dépendance aux lunettes pour la vision de loin, de près et intermédiaire, mais peuvent provoquer des phénomènes optiques désagréables tels que l’éblouissement et les halos. Une explication complète au patient est essentielle ²⁾.

CLE pour le glaucome à angle fermé

La CLE pour la maladie de l’angle fermé primaire (PACD) montre, dans des cas sélectionnés, de meilleurs résultats en termes de contrôle de la pression intraoculaire et de qualité de vie liée à la santé par rapport au traitement standard incluant l’iridotomie périphérique au laser (LPI) ¹⁾. L’étude EAGLE a inclus des patients âgés de 50 ans et plus, sans cataracte, avec un diagnostic récent de PAC (pression intraoculaire ≥30 mmHg) ou de PACG ¹⁾.

Contrôle de la pression intraoculaire : Dans l’étude EAGLE, le groupe avec extraction précoce du cristallin a montré une meilleure réduction de la pression intraoculaire que le groupe de traitement standard ¹⁾.
Amélioration de la chambre antérieure et de l’angle : L’extraction du cristallin approfondit la chambre antérieure et élargit l’angle.
Réduction des traitements supplémentaires : Dans l’étude EAGLE, le groupe avec extraction précoce du cristallin a montré une tendance à moins de traitements supplémentaires pour le glaucome ¹⁾.

De plus, dans les cas où une crise aiguë ou l’indication d’une extraction du cristallin n’est pas claire, il est possible d’envisager un traitement conventionnel tel que la LPI en premier, puis d’envisager une CLE par la suite ¹⁾.

Q Quels sont les inconvénients des lentilles intraoculaires multifocales ?

Les lentilles intraoculaires multifocales peuvent provoquer un éblouissement nocturne (halos lumineux) et des halos (cercles lumineux). Certains patients signalent une diminution de la sensibilité au contraste et une vision cireuse. Dans certains cas, un remplacement de la lentille peut être nécessaire en cas d’insatisfaction, d’où l’importance d’une information préopératoire complète.

Q La CLE est-elle efficace pour le glaucome à angle fermé ?

Pour le glaucome primitif à angle fermé, la CLE a montré de meilleurs résultats en termes de pression intraoculaire et de qualité de vie par rapport au traitement standard chez les patients répondant aux critères de l’étude EAGLE¹⁾. Voir la section « Traitement standard ».

6. Complications

Les complications de la CLE sont essentiellement les mêmes que celles de la chirurgie de la cataracte.

Rupture capsulaire postérieure et prolapsus vitréen : complication fréquente peropératoire. En cas de survenue, réaliser une vitrectomie antérieure et une fixation extracapsulaire de l’implantaire.
Décollement de rétine : particulièrement chez les myopes forts, le décollement postérieur du vitré survient précocement après l’opération, augmentant le risque de décollement rétinien. Un suivi à long terme est important.
Endophtalmie : l’une des complications les plus graves, due à une infection bactérienne postopératoire.
Syndrome toxique du segment antérieur (TASS) : inflammation aseptique du segment antérieur survenant précocement après l’opération.
Lésion endothéliale cornéenne : perte de cellules endothéliales due à l’énergie ultrasonique ou aux manipulations instrumentales. En CLE, le noyau étant mou, le risque est plus faible que dans la chirurgie standard de la cataracte.
Cataracte secondaire : opacification du sac capsulaire par prolifération des cellules épithéliales résiduelles. Traitement par capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG.

Dans l’étude EAGLE, l’extraction précoce du cristallin s’est avérée plus rentable que le traitement standard ¹⁾. Cependant, une décision doit être prise en tenant compte de la longueur axiale individuelle, du risque rétinien, de l’âge et de la perte d’accommodation.

7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports en phase de recherche)

LIO accommodative

Le développement d’un IOL visant à reproduire la fonction d’accommodation du cristallin est en cours. Sa conception permet de modifier la distance focale en réponse à la contraction du muscle ciliaire, ce qui pourrait élargir les indications de la CLE chez les patients jeunes si elle est commercialisée.

IOL à profondeur de foyer étendue (EDOF)

Contrairement aux IOL multifocales traditionnelles, cet IOL offre une vision continue en élargissant la profondeur de foyer. Il provoquerait moins d’éblouissement et de halos, et est considéré comme une option prometteuse pour la CLE.

8. Références

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.