استخراج العدسة الشفافة

نقاط رئيسية في لمحة

استئصال العدسة الشفافة (CLE) هو عملية جراحية لإزالة العدسة الشفافة غير المصابة بإعتام وزرع عدسة داخل العين (IOL).
قصر النظر الشديد وطول النظر الشديد، وغيرها من حالات الخطأ الانكساري العالي التي يصعب علاجها بالليزك أو PRK، هي المؤشرات الرئيسية.
هناك أدلة على أن استخراج العدسة الشفافة فعال أيضًا في علاج الجلوكوما مغلقة الزاوية، وأن التحكم في ضغط العين أفضل من بضع القزحية بالليزر ¹⁾.
تقنية الجراحة هي نفسها بشكل أساسي جراحة إعتام العدسة العادية (استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية + زرع العدسة داخل العين).
نظرًا لأن العدسة شفافة وناعمة، فهناك ميزة في إمكانية تقليل الاهتزاز بالموجات فوق الصوتية إلى الحد الأدنى.
يتم اختيار نوع العدسة داخل العين (أحادية البؤرة، متعددة البؤر، توريك) وقيمة الانكسار المستهدفة وفقًا لرغبة المريض.
تشمل المضاعفات خطر انفصال الشبكية، خاصة في حالات قصر النظر الشديد، حيث يلزم إجراء تقييم كافٍ للشبكية قبل الجراحة.

1. ما هو استخراج العدسة الشفافة؟

استخراج العدسة الشفافة (CLE) هو جراحة تصحيح الانكسار يتم فيها إزالة العدسة الشفافة بنفس طريقة جراحة الساد وإدخال عدسة داخل العين (IOL). الفرق الوحيد عن جراحة الساد هو عدم وجود عتامة في العدسة. يُسمى أيضًا تبادل العدسة الانكساري (RLE).

المؤشرات

المؤشرات الرئيسية لـ CLE هي اثنان:

تصحيح الأخطاء الانكسارية الشديدة: المرضى الذين يعانون من قصر نظر شديد أو طول نظر شديد لا يمكن علاجه بـ LASIK أو PRK. يُستخدم أيضًا للمرضى المصابين بطول النظر الشيخوخي الذين يرغبون في زرع عدسة متعددة البؤر.
علاج الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة: إزالة العدسة تعمق الحجرة الأمامية وتوسع الزاوية. أظهرت دراسة EAGLE أن CLE أكثر فعالية وأكثر فعالية من حيث التكلفة من بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI) لعلاج الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة الأولية (PACG) ¹⁾.

اعتبارات اختيار المريض

العمر معيار اختيار مهم. المرضى الصغار يحتفظون بقدرة التكيف، وعادة لا يكونون مؤهلين لاستخراج العدسة الشفافة (CLE) لأنه يؤدي إلى طول النظر الشيخوخي. تقييم طول المحور وخطر انفصال الشبكية ضروري أيضًا، حيث يزداد خطر مضاعفات الشبكية بعد الجراحة لدى مرضى قصر النظر الشديد.

موانع الاستعمال

في الحالات التالية، يُمنع استخراج العدسة الشفافة (CLE) أو يكون عالي الخطورة.

الضمور البقعي المرتبط بالعمر
مرض السكري غير المسيطر عليه أو اعتلال الشبكية السكري
الجلوكوما غير المسيطر عليها
تاريخ جراحة تصحيح انكسار القرنية
أمراض العين الالتهابية المتكررة
أمراض القرنية

Q ما الفرق بين استخراج العدسة الشفافة والليزك (LASIK)؟

الليزك هو جراحة تقوم بقطع القرنية بالليزر لتغيير الانكسار، ويستهدف حالات ضعف البصر الخفيف إلى المتوسط. أما استخراج العدسة الشفافة فهو جراحة لإزالة العدسة وزرع عدسة داخل العين، ويستخدم بشكل رئيسي لحالات ضعف البصر الشديد أو طول النظر الشيخوخي التي لا يمكن علاجها بالليزك. يفقد المريض القدرة على التكيف بعد استخراج العدسة الشفافة، لذلك لا يُجرى عادةً للشباب.

4. التقييم والفحوصات قبل الجراحة

يشترك تقييم ما قبل الجراحة لاستخراج العدسة البلورية (CLE) مع جراحة الساد. الفحوصات التالية ضرورية.

فحص الانكسار وقياس طول المحور البصري: ضروري لحساب قوة العدسة داخل العين (IOL). يتم اختيار قيمة الانكسار المستهدفة وفقًا لرغبة المريض ونوع العدسة ²⁾.
تحليل شكل القرنية: يستخدم لتقييم الاستجماتيزم واختيار العدسة داخل العين. يتم تحديد مدى ملاءمة العدسات التوريكية أو شقوق تصحيح الاستجماتيزم (LRI).
فحص زاوية الغرفة الأمامية: في حالات الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، يكون تقييم الزاوية مهمًا. يُوصى بالتقييم الكمي باستخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي (OCT) أو المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية.
فحص قاع العين: خاصة في حالات قصر النظر الشديد، يتم فحص وجود تمزقات الشبكية أو التنكس الشبكي بدقة قبل الجراحة. يتم تحديد عوامل خطر انفصال الشبكية مسبقًا.
فحص خلايا البطانة القرنية: يُجرى لتقييم خطر تلف البطانة أثناء الجراحة.

في اختيار القيمة الانكسارية المستهدفة للعدسة داخل العين (IOL)، يُوصى بأن يقوم المريض والجراح باتخاذ القرار المشترك (shared decision-making) بشكل كافٍ ²⁾.

5. العلاج القياسي

تقنية الجراحة

تقنية جراحة CLE هي نفسها بشكل أساسي تقنية استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية (PEA) مع زرع IOL. الخطوات الرئيسية هي كما يلي:

التخدير: التخدير الموضعي بالقطرات هو الأساس. في بعض الحالات، يُستخدم تخدير تحت محفظة تينون.
شق القرنية: يتم عمل شق صغير بطول 2-3 مم. عادةً لا تكون هناك حاجة للخياطة بعد الجراحة بسبب الإغلاق الذاتي. قد يتم وضع الشق على خط الطول الحاد لتقليل الاستجماتيزم.
شق المحفظة الأمامية (CCC): يتم إجراء شق محفظي دائري مستمر. وهو مهم لتثبيت العدسة داخل العين ومركزتها.
إزالة العدسة: نظرًا لأن العدسة الشفافة ذات نواة لينة، يمكن إجراء تقنية داخل المحفظة مع تقليل الاهتزاز فوق الصوتي إلى الحد الأدنى. في بعض الحالات، يمكن شفط النواة باستخدام مقبض الشفط والري فقط. الميزة هي قلة الضرر على البطانة القرنية.
إدخال العدسة داخل العين: يتم إدخال عدسة قابلة للطي من خلال شق صغير وتثبيتها داخل كيس العدسة.
إزالة المادة اللزجة المرنة وإغلاق الشق: يتم شفط المادة اللزجة المرنة بشكل كافٍ لمنع ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة، ويتم التحقق من إحكام الشق.

اختيار العدسة داخل العين

يتم اختيار نوع العدسة داخل العين وفقًا لرغبة المريض ونمط حياته²⁾.

عدسة أحادية البؤرة

تصحيح الرؤية البعيدة: هي العدسة الأساسية التي تركز على الرؤية البعيدة.

بعد الجراحة: يحتاج المريض إلى نظارة قراءة للرؤية القريبة.

المزايا: جودة بصرية عالية مع وهج وهالات أقل.

عدسة متعددة البؤر

رؤية بعيدة وقريبة: تركز على كل من الرؤية البعيدة والقريبة.

الاستقلال عن النظارات: مناسب للمرضى الذين يرغبون في رؤية الأشياء البعيدة والقريبة بدون نظارات بعد الجراحة ²⁾.

ملاحظات: قد تحدث ظواهر بصرية غير طبيعية مثل الوهج والهالات.

الرؤية الأحادية

تصحيح الفرق بين العينين: ضبط العين المسيطرة للرؤية البعيدة والعين غير المسيطرة للرؤية القريبة.

الاستطبابات: فعال للمرضى الذين تكيفوا مع الرؤية الأحادية باستخدام العدسات اللاصقة.

المزايا: يمكن تقليل الاعتماد على النظارات باستخدام عدسة أحادية البؤرة.

يمكن للعدسات متعددة البؤر أن تقلل الاعتماد على النظارات للمسافات البعيدة والقريبة والمتوسطة، ولكنها قد تسبب ظواهر بصرية مزعجة مثل الوهج والهالات. من الضروري شرح ذلك للمرضى بشكل كافٍ ²⁾.

CLE لعلاج الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة

في مرض انسداد الزاوية الأولي (PACD)، أظهرت CLE نتائج أفضل من العلاج القياسي بما في ذلك LPI من حيث التحكم في ضغط العين وجودة الحياة المرتبطة بالصحة في الحالات المختارة ¹⁾. في دراسة EAGLE، شملت المرضى الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر، بدون إعتام عدسة العين، والذين تم تشخيصهم حديثًا بـ PAC (ضغط العين ≥30 مم زئبق) أو PACG ¹⁾.

التحكم في ضغط العين: في دراسة EAGLE، أظهرت مجموعة استخراج العدسة المبكرة تحكمًا أفضل في ضغط العين مقارنة بمجموعة العلاج القياسي ¹⁾.
تحسين الغرفة الأمامية والزاوية: يؤدي استخراج العدسة إلى تعميق الغرفة الأمامية وتوسيع الزاوية.
تقليل العلاجات الإضافية: في دراسة EAGLE، أظهرت مجموعة استخراج العدسة المبكرة اتجاهًا نحو الحاجة إلى علاجات أقل للجلوكوما ¹⁾.

بالنسبة للحالات التي لا تكون فيها النوبة الحادة أو استخراج العدسة مؤشرًا واضحًا، قد يكون من الممكن اتباع نهج العلاج التقليدي مثل LPI أولاً، ثم النظر في CLE لاحقًا ¹⁾.

نظرًا لأن CLE يؤدي إلى فقدان كامل للقدرة على التكيف، يجب شرح حدوث طول النظر الشيخوخي بشكل كافٍ للمرضى الصغار.
في حالات قصر النظر الشديد، يزداد خطر انفصال الشبكية بعد الجراحة. يجب إجراء فحص قاع العين الكافي قبل الجراحة، والنظر في التخثير الضوئي الوقائي بالليزر إذا لزم الأمر.
عند اختيار العدسة داخل العين متعددة البؤر، يجب شرح احتمالية حدوث ظواهر بصرية غير طبيعية مثل الوهج والهالات مسبقًا.
لا يُوصى باستخدام CLE للمرضى الذين يعانون من مضاعفات أو أمراض العيون (مثل الضمور البقعي المرتبط بالعمر واعتلال الشبكية السكري).

Q ما هي عيوب العدسات متعددة البؤر؟

قد تسبب العدسات متعددة البؤر وهجًا ليليًا (تشوش الضوء) وهالات (حلقات ضوئية). قد يشكو بعض المرضى من انخفاض حساسية التباين أو رؤية شمعية. قد يتطلب الأمر استبدال العدسة في حالات عدم الرضا، لذا فإن الشرح الكافي قبل الجراحة مهم.

Q هل استخراج العدسة البلورية فعال لعلاج الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة؟

أظهر استخراج العدسة البلورية لعلاج الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المغلقة نتائج أفضل من العلاج القياسي من حيث ضغط العين وجودة الحياة في الحالات التي تستوفي معايير دراسة EAGLE¹⁾. راجع قسم «طرق العلاج القياسية».

6. المضاعفات

مضاعفات استخراج العدسة البلورية تشبه عمومًا مضاعفات جراحة الساد.

تمزق المحفظة الخلفية وهبوط الجسم الزجاجي: من المضاعفات النموذجية التي قد تحدث أثناء الجراحة. في حالة حدوثها، يتم إجراء استئصال الجسم الزجاجي الأمامي وتثبيت العدسة داخل العين خارج المحفظة.
انفصال الشبكية: خاصة في العيون شديدة قصر النظر، يحدث انفصال الجسم الزجاجي الخلفي مبكرًا بعد الجراحة، مما يزيد من خطر انفصال الشبكية. المتابعة طويلة الأمد مهمة.
التهاب باطن العين: أحد أخطر المضاعفات الناتجة عن العدوى البكتيرية بعد الجراحة.
متلازمة السمية للجزء الأمامي (TASS): التهاب معقم في الجزء الأمامي يظهر مبكرًا بعد الجراحة.
تلف بطانة القرنية: قد يحدث نقص في الخلايا البطانية بسبب طاقة الموجات فوق الصوتية أو التلاعب بالأدوات. في استحلاب العدسة البلورية، تكون النواة لينة، لذا فإن الخطر أقل من جراحة الساد العادية.
إعتام عدسة العين الثانوي: يحدث عتامة في كيس العدسة بسبب تكاثر الخلايا الظهارية المتبقية. يعالج بفتح المحفظة الخلفية بالليزر Nd:YAG.

في دراسة EAGLE، تم الإبلاغ عن أن استخراج العدسة المبكر يتفوق على العلاج القياسي من حيث الفعالية من حيث التكلفة ¹⁾. ومع ذلك، من الضروري اتخاذ قرار يأخذ في الاعتبار طول المحور الفردي، وخطر الشبكية، والعمر، وتأثير فقدان القدرة على التكيف.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

العدسة داخل العين القابلة للتكيف

يجري تطوير عدسات داخل العين (IOL) تهدف إلى إعادة وظيفة التكيف للعدسة. صُممت هذه العدسات بحيث يتغير البعد البؤري استجابةً لانقباض العضلة الهدبية، وإذا تم تطبيقها عمليًا، فقد تؤدي إلى توسيع مؤشرات جراحة استخراج العدسة الشفافة (CLE) لدى الشباب.

عدسة داخل العين موسعة عمق التركيز (EDOF)

على عكس العدسات متعددة البؤر التقليدية، توفر عدسة EDOF رؤية مستمرة من خلال توسيع عمق التركيز. يُعتقد أنها تسبب وهجًا وهالات أقل، وهي خيار واعد لعدسات IOL في جراحة CLE.

8. المراجع

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.