LIO monofocal
Corrección de lejos: El LIO más básico que enfoca a distancia.
Postoperatorio: Se necesitan gafas para leer para la visión de cerca.
Ventajas: Alta calidad óptica, menos deslumbramiento y halos.
Extracción de cristalino transparente
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la extracción del cristalino transparente?
Sección titulada «1. ¿Qué es la extracción del cristalino transparente?»La extracción de cristalino transparente (clear lens extraction; CLE) es una cirugía refractiva que extrae el cristalino transparente e inserta un lente intraocular (LIO), utilizando la misma técnica que la cirugía de cataratas. La única diferencia con la cirugía de cataratas es que no hay opacidad del cristalino. También se denomina intercambio de lente refractivo (refractive lens exchange; RLE).
Indicaciones
Sección titulada «Indicaciones»Las principales indicaciones de la CLE son las siguientes dos.
- Corrección de errores refractivos altos: Pacientes con miopía alta o hipermetropía alta que no pueden corregirse con LASIK o PRK. También está indicada para pacientes présbitas que desean la implantación de un LIO multifocal.
- Tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado: La extracción del cristalino profundiza la cámara anterior y abre el ángulo. El estudio EAGLE demostró que la CLE es más efectiva y rentable que la iridotomía periférica con láser (LPI) para el glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) 1).
Consideraciones en la selección de pacientes
Sección titulada «Consideraciones en la selección de pacientes»La edad es un criterio de selección importante. Los pacientes jóvenes conservan la capacidad de acomodación y generalmente no son candidatos porque la CLE induce presbicia. La evaluación de la longitud axial y el riesgo de desprendimiento de retina es esencial, ya que la miopía alta aumenta el riesgo de complicaciones retinianas postoperatorias.
Contraindicaciones
Sección titulada «Contraindicaciones»La CLE está contraindicada o presenta alto riesgo en las siguientes condiciones.
- Degeneración macular asociada a la edad
- Diabetes mal controlada o retinopatía diabética
- Glaucoma mal controlado
- Antecedentes de cirugía refractiva corneal
- Enfermedad ocular inflamatoria recurrente
- Enfermedad corneal
Q
¿Cuál es la diferencia entre la extracción del cristalino transparente y el LASIK?
A
El LASIK es una cirugía que cambia la refracción tallando la córnea con láser, y está indicada para errores refractivos leves a moderados. La CLE es una cirugía que extrae el cristalino e inserta un LIO, y está indicada principalmente para errores refractivos altos y presbicia que no pueden tratarse con LASIK. La CLE conlleva la pérdida de la acomodación, por lo que no se realiza habitualmente en pacientes jóvenes.
4. Evaluación y pruebas preoperatorias
Sección titulada «4. Evaluación y pruebas preoperatorias»La evaluación preoperatoria de la CLE es la misma que para la cirugía de cataratas. Se requieren los siguientes exámenes.
- Examen de refracción y medición de la longitud axial: Esencial para el cálculo de la potencia del LIO. El valor de refracción objetivo se selecciona según la preferencia del paciente y el tipo de LIO 2).
- Topografía corneal: Se utiliza para evaluar el astigmatismo y seleccionar el LIO. Determina la indicación de LIO tórico o LRI (incisiones relajantes limbares).
- Gonioscopia: Importante para evaluar el ángulo en casos de glaucoma de ángulo cerrado. Se recomienda la evaluación cuantitativa mediante OCT de segmento anterior o microscopía ultrasónica biomicroscópica.
- Examen de fondo de ojo: Especialmente en miopía alta, examine preoperatoriamente si hay desgarros retinianos o degeneración en empalizada. Identifique los factores de riesgo de desprendimiento de retina de antemano.
- Recuento de células endoteliales corneales: Se mide para evaluar el riesgo de daño endotelial intraoperatorio.
Al seleccionar el valor refractivo objetivo del LIO, se recomienda que el paciente y el cirujano realicen una toma de decisiones compartida suficiente 2).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Técnica quirúrgica
Sección titulada «Técnica quirúrgica»La técnica quirúrgica de la CLE es esencialmente la misma que la facoemulsificación y aspiración (PEA) con inserción de LIO. Los pasos principales son los siguientes:
- Anestesia: La anestesia tópica es la base. En algunos casos se utiliza anestesia subtenoniana.
- Incisión corneal: Se realiza una pequeña incisión de 2 a 3 mm. Al ser una herida autosellante, generalmente no se requiere sutura postoperatoria. Para reducir el astigmatismo, la incisión puede colocarse en el meridiano más curvo.
- Capsulotomía anterior (CCC): Se realiza una capsulorrexis circular continua. Esto es importante para la fijación y centrado del LIO.
- Extracción del cristalino: Dado que el cristalino transparente tiene un núcleo blando, es posible una técnica supracapsular con oscilación ultrasónica mínima. En algunos casos, el núcleo puede aspirarse solo con la pieza de mano de I/A. La ventaja es una menor invasión del endotelio corneal.
- Inserción del LIO: Se inserta un LIO plegable a través de una pequeña incisión y se fija dentro del saco capsular.
- Eliminación del material viscoelástico y cierre de la herida: Se aspira completamente el material viscoelástico para prevenir la elevación de la presión intraocular postoperatoria y se confirma la estanqueidad de la herida.
Selección del LIO
Sección titulada «Selección del LIO»El tipo de LIO se selecciona según los deseos y el estilo de vida del paciente 2).
LIO multifocal
Lejos y cerca: Enfoca tanto a distancia como de cerca.
Independencia de gafas: Adecuado para pacientes que desean ver de lejos y de cerca sin gafas después de la cirugía2).
Precauciones: Pueden ocurrir fotopsias anormales como deslumbramiento y halos.
Monovisión
Corrección de diferencia derecha-izquierda: El ojo dominante se ajusta para lejos y el no dominante para cerca.
Indicaciones: Efectivo en pacientes que se han adaptado a la monovisión con lentes de contacto.
Ventajas: Puede reducir la dependencia de gafas con lentes intraoculares monofocales.
Los LIO multifocales pueden reducir la dependencia de gafas para visión lejana, cercana e intermedia, pero pueden causar fenómenos ópticos desagradables como deslumbramiento y halos. Es esencial una explicación completa al paciente 2).
CLE para glaucoma de ángulo cerrado
Sección titulada «CLE para glaucoma de ángulo cerrado»La CLE para la enfermedad de ángulo cerrado primario (PACD) puede mostrar mejores resultados que el tratamiento estándar, incluida la LPI, en términos de control de la presión intraocular y calidad de vida relacionada con la salud en casos seleccionados 1). El estudio EAGLE incluyó pacientes de 50 años o más, sin catarata, y con diagnóstico reciente de PAC (PIO ≥30 mmHg) o PACG 1).
- Control de la presión intraocular: En el estudio EAGLE, el grupo de extracción temprana del cristalino mostró una reducción superior de la PIO en comparación con el grupo de tratamiento estándar 1).
- Mejora de la cámara anterior y el ángulo: La extracción del cristalino profundiza la cámara anterior y ensancha el ángulo.
- Reducción de tratamientos adicionales: En el estudio EAGLE, el grupo de extracción temprana del cristalino tendió a requerir menos tratamientos adicionales para el glaucoma 1).
En casos donde el ataque agudo o la indicación de extracción del cristalino no sea clara, también es posible priorizar tratamientos convencionales como la LPI y luego considerar la CLE 1).
Q
¿Cuáles son las desventajas de los lentes intraoculares multifocales?
A
Los LIO multifocales pueden causar deslumbramiento nocturno (halos de luz) y halos (anillos de luz). Algunos pacientes reportan disminución de la sensibilidad al contraste y visión cerosa. En casos de insatisfacción, puede ser necesario el recambio del LIO, por lo que es importante una explicación preoperatoria exhaustiva.
Q
¿Es efectiva la CLE para el glaucoma de ángulo cerrado?
A
Para el glaucoma primario de ángulo cerrado, la CLE ha mostrado mejores resultados en términos de presión intraocular y calidad de vida en comparación con el tratamiento estándar en casos que cumplen con los criterios del estudio EAGLE 1). Consulte la sección [Tratamiento estándar] (#5-標準的な治療法).
6. Complicaciones
Sección titulada «6. Complicaciones»Las complicaciones de la CLE son esencialmente las mismas que las de la cirugía de cataratas.
- Rotura de la cápsula posterior/prolapso vítreo: Es una complicación representativa que puede ocurrir durante la cirugía. Si ocurre, se realiza vitrectomía anterior y fijación extracapsular del LIO.
- Desprendimiento de retina: Especialmente en ojos con miopía alta, el desprendimiento vítreo posterior tiende a ocurrir temprano después de la cirugía, aumentando el riesgo de desprendimiento de retina. Es importante un seguimiento a largo plazo.
- Endoftalmitis: Es una de las complicaciones más graves causadas por infección bacteriana postoperatoria.
- Síndrome de segmento anterior tóxico (TASS): Presenta inflamación estéril del segmento anterior en el período postoperatorio temprano.
- Daño endotelial corneal: La energía ultrasónica o la manipulación de instrumentos pueden causar pérdida de células endoteliales. En CLE, el riesgo es menor que en la cirugía de cataratas estándar porque el núcleo es blando.
- Opacificación de la cápsula posterior: La proliferación de células epiteliales del cristalino residuales causa opacificación de la cápsula del cristalino. Se trata con capsulotomía posterior con láser Nd:YAG.
El estudio EAGLE informó que la extracción temprana del cristalino también es rentable en comparación con el tratamiento estándar 1). Sin embargo, se requiere una decisión que considere la longitud axial individual, el riesgo retiniano, la edad y el impacto de la pérdida de acomodación.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»LIO acomodativa
Sección titulada «LIO acomodativa»Se está avanzando en el desarrollo de LIO destinadas a reproducir la función de acomodación del cristalino. Están diseñadas para cambiar la distancia focal en respuesta a la contracción del músculo ciliar, y si se comercializan, podrían ampliar las indicaciones de CLE en pacientes jóvenes.
LIO de profundidad de foco extendida (EDOF)
Sección titulada «LIO de profundidad de foco extendida (EDOF)»A diferencia de las LIO multifocales convencionales, las LIO EDOF proporcionan una visión continua al extender la profundidad de foco. Se informa que causan menos deslumbramiento y halos, y se espera que sean una opción prometedora de LIO para CLE.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.