Удаление прозрачного хрусталика

Основные моменты с первого взгляда

Экстракция прозрачного хрусталика (CLE) — это хирургическая процедура, при которой удаляется прозрачный хрусталик без катаракты и имплантируется интраокулярная линза (ИОЛ).
Основными показаниями являются высокие аномалии рефракции, такие как сильная близорукость и сильная дальнозоркость, которые трудно поддаются лечению с помощью LASIK или PRK.
Эффективна также при закрытоугольной глаукоме, с доказательствами лучшего контроля внутриглазного давления по сравнению с лазерной иридотомией ¹⁾.
Хирургическая техника в основном идентична стандартной операции по удалению катаракты (факоэмульсификация + имплантация ИОЛ).
Благодаря прозрачному и мягкому хрусталику можно минимизировать ультразвуковую эмиссию.
Тип ИОЛ (монофокальная, мультифокальная, торическая) и целевая рефракция выбираются в соответствии с пожеланиями пациента.
Риск отслойки сетчатки как осложнения, особенно при высокой миопии, требует тщательной предоперационной оценки сетчатки.

1. Что такое экстракция прозрачного хрусталика?

Экстракция прозрачного хрусталика (clear lens extraction; CLE) — это рефракционная операция, при которой прозрачный хрусталик удаляется, а затем имплантируется ИОЛ, аналогично операции по удалению катаракты. Единственное отличие от операции по удалению катаракты заключается в отсутствии помутнения хрусталика. Также называется рефракционной заменой хрусталика (refractive lens exchange; RLE).

Показания

Основными показаниями к CLE являются следующие два:

Коррекция тяжелых аномалий рефракции: Пациенты с высокой миопией или высокой гиперметропией, которым не подходят LASIK или PRK. Также показана пациентам с пресбиопией, желающим имплантировать мультифокальную ИОЛ.
Лечение закрытоугольной глаукомы: Удаление хрусталика углубляет переднюю камеру и расширяет угол. Исследование EAGLE показало, что CLE более эффективна и экономически выгодна, чем лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) при первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ) ¹⁾.

Особенности отбора пациентов

Возраст является важным критерием отбора. У молодых пациентов сохраняется аккомодация, и после CLE у них развивается пресбиопия, поэтому они обычно не являются кандидатами. Оценка длины оси глаза и риска отслойки сетчатки также необходима, так как у пациентов с высокой миопией повышен риск послеоперационных осложнений со стороны сетчатки.

Противопоказания

CLE противопоказана или сопряжена с высоким риском при следующих состояниях.

Возрастная макулярная дегенерация
Неконтролируемый сахарный диабет или диабетическая ретинопатия
Неконтролируемая глаукома
Наличие в анамнезе рефракционной операции на роговице
Рецидивирующие воспалительные заболевания глаз
Заболевания роговицы

Q В чем разница между удалением прозрачного хрусталика и LASIK?

LASIK — это операция, при которой роговица иссекается лазером для изменения рефракции, и она показана при легких и умеренных аномалиях рефракции. CLE — это операция, при которой удаляется хрусталик и вставляется ИОЛ, и она в основном показана при тяжелых аномалиях рефракции или пресбиопии, которые невозможно исправить с помощью LASIK. При CLE теряется способность к аккомодации, поэтому она обычно не проводится у молодых пациентов.

4. Предоперационная оценка и обследование

Предоперационная оценка CLE аналогична оценке при хирургии катаракты. Необходимы следующие обследования.

Рефракционное исследование и измерение длины глаза: Обязательно для расчета силы ИОЛ. Целевое значение рефракции выбирается в зависимости от пожеланий пациента и типа ИОЛ²⁾.
Анализ формы роговицы: Используется для оценки астигматизма и выбора ИОЛ. Определяет показания к торической ИОЛ или LRI (лимбальной релаксирующей инцизии).
Гониоскопия: Важна для оценки угла передней камеры при закрытоугольной глаукоме. Рекомендуется количественная оценка с помощью ОКТ переднего сегмента или ультразвуковой биомикроскопии.
Исследование глазного дна: Особенно при высокой миопии предоперационно выявить наличие разрывов сетчатки или решетчатой дистрофии. Заранее определить факторы риска отслойки сетчатки.
Исследование эндотелиальных клеток роговицы: Измеряется для оценки риска интраоперационного повреждения эндотелия.

При выборе целевого значения рефракции ИОЛ рекомендуется, чтобы пациент и хирург проводили достаточное совместное принятие решений (shared decision-making) ²⁾.

5. Стандартное лечение

Хирургическая техника

Хирургическая техника CLE в основном идентична факоэмульсификации (ФЭК) с имплантацией ИОЛ. Основные этапы следующие:

Анестезия: Основой является инстилляционная анестезия. В некоторых случаях используется субтеноновая анестезия.
Роговичный разрез: Выполняется малый разрез 2–3 мм. Самогерметизирующийся разрез обычно не требует послеоперационных швов. Для уменьшения астигматизма разрез может быть расположен на наиболее крутом меридиане.
Передний капсулорексис (CCC) : Выполнение непрерывного кругового переднего капсулорексиса. Это важно для фиксации и центрирования ИОЛ.
Удаление хрусталика : Так как прозрачный хрусталик имеет мягкое ядро, возможна капсульная техника с минимальным ультразвуковым воздействием. Иногда ядро можно аспирировать только с помощью наконечника I/A. Преимуществом является меньшая травматизация эндотелия роговицы.
Введение ИОЛ : Складную ИОЛ вводят через малый разрез и фиксируют в капсульном мешке.
Удаление вискоэластика и закрытие разреза : Для предотвращения послеоперационного повышения внутриглазного давления тщательно аспирируют вискоэластик и проверяют герметичность разреза.

Выбор ИОЛ

Тип ИОЛ выбирается в соответствии с пожеланиями и образом жизни пациента²⁾.

Монофокальная ИОЛ

Коррекция дали : Самая базовая ИОЛ, фокусирующая на дальнее расстояние.

После операции : Для ближнего зрения требуются очки для чтения.

Преимущества : Высокое оптическое качество, мало бликов и ореолов.

Мультифокальная ИОЛ

Дальнее и ближнее зрение : Фокусирует как на дальнее, так и на ближнее расстояние.

Независимость от очков : Подходит пациентам, которые хотят видеть вдаль и вблизи без очков после операции²⁾.

Предостережения : Могут возникать аномальные световые ощущения, такие как блики и ореолы.

Моновидение

Коррекция разницы между глазами : Доминантный глаз настраивается для дали, недоминантный — для близи.

Показания : Эффективно у пациентов, которые адаптировались к моновидению с помощью контактных линз.

Преимущества : Позволяет снизить зависимость от очков при использовании монофокальных ИОЛ.

Мультифокальные ИОЛ могут уменьшить зависимость от очков для дали, близи и промежуточных расстояний, но могут вызывать неприятные оптические явления, такие как блики и ореолы. Необходимо тщательное информирование пациента ²⁾.

CLE при закрытоугольной глаукоме

CLE при первичном закрытоугольном заболевании (PACD) в отдельных случаях показывает лучшие результаты в отношении контроля внутриглазного давления и качества жизни, связанного со здоровьем, по сравнению со стандартным лечением, включая ЛПИ ¹⁾. В исследовании EAGLE участвовали пациенты в возрасте 50 лет и старше, без катаракты, с впервые диагностированным PAC (внутриглазное давление ≥30 мм рт. ст.) или PACG ¹⁾.

Контроль внутриглазного давления: В исследовании EAGLE группа ранней экстракции хрусталика показала лучшее снижение внутриглазного давления по сравнению с группой стандартного лечения ¹⁾.
Улучшение передней камеры и угла: Экстракция хрусталика углубляет переднюю камеру и расширяет угол.
Уменьшение дополнительного лечения: В исследовании EAGLE в группе ранней экстракции хрусталика наблюдалась тенденция к меньшему количеству дополнительных методов лечения глаукомы ¹⁾.

Кроме того, в случаях, когда острый приступ или показания к удалению хрусталика неясны, можно сначала провести традиционное лечение, такое как LPI, а затем рассмотреть возможность CLE ¹⁾.

Поскольку CLE полностью лишает аккомодации, молодым пациентам следует подробно объяснить развитие пресбиопии.
При сильной близорукости повышается риск отслойки сетчатки после операции. Перед операцией проведите тщательное исследование глазного дна и при необходимости рассмотрите профилактическую лазерную коагуляцию.
При выборе мультифокальной ИОЛ заранее объясните, что могут возникать аномальные световые ощущения, такие как блики и ореолы.
CLE не рекомендуется пациентам с осложнениями или заболеваниями глаз (такими как возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и т.д.).

Q Каковы недостатки мультифокальных интраокулярных линз?

Мультифокальные ИОЛ могут вызывать ночные блики (ореолы света) и гало (световые кольца). Некоторые пациенты жалуются на снижение контрастной чувствительности и восковидное зрение. В случае неудовлетворенности может потребоваться замена ИОЛ, поэтому важно тщательное предоперационное разъяснение.

Q Эффективна ли CLE при закрытоугольной глаукоме?

При первичной закрытоугольной глаукоме CLE показала лучшие результаты по внутриглазному давлению и качеству жизни по сравнению со стандартным лечением у пациентов, соответствующих критериям исследования EAGLE¹⁾. См. раздел «Стандартное лечение».

6. Осложнения

Осложнения CLE в основном такие же, как и при операции по удалению катаракты.

Разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела : типичное интраоперационное осложнение. При возникновении выполняется передняя витрэктомия и экстракапсулярная фиксация ИОЛ.
Отслойка сетчатки : особенно при высокой миопии послеоперационная задняя отслойка стекловидного тела происходит рано, что повышает риск отслойки сетчатки. Важно длительное наблюдение.
Эндофтальмит : одно из самых тяжелых осложнений, вызванное послеоперационной бактериальной инфекцией.
Токсический синдром переднего сегмента (TASS) : проявляется асептическим воспалением переднего сегмента в раннем послеоперационном периоде.
Повреждение эндотелия роговицы : может возникнуть снижение количества эндотелиальных клеток из-за ультразвуковой энергии или манипуляций инструментами. При CLE ядро мягче, поэтому риск ниже, чем при стандартной хирургии катаракты.
Вторичная катаракта : помутнение капсулы хрусталика вследствие пролиферации остаточных эпителиальных клеток. Лечение с помощью Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии.

В исследовании EAGLE ранняя экстракция хрусталика была признана более экономически эффективной по сравнению со стандартным лечением ¹⁾. Однако решение должно приниматься с учетом индивидуальной осевой длины глаза, риска для сетчатки, возраста и потери аккомодации.

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Аккомодирующая ИОЛ

Ведется разработка ИОЛ, направленная на воспроизведение аккомодационной функции хрусталика. Конструкция позволяет изменять фокусное расстояние в ответ на сокращение цилиарной мышцы, что при внедрении может расширить показания к CLE у молодых пациентов.

ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF)

В отличие от традиционных мультифокальных ИОЛ, эта ИОЛ обеспечивает непрерывное зрение за счет расширения глубины фокуса. Сообщается о меньшем количестве бликов и ореолов, и она рассматривается как перспективный вариант ИОЛ для CLE.

8. Список литературы

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.