ICL (Implantable Collamer Lens) — это заднекамерная факичная интраокулярная линза, широко используемая для коррекции высокой близорукости. Она изготавливается из колламера (сополимер коллагена и HEMA) и фиксируется между радужкой и хрусталиком (в цилиарной борозде). Показания включают близорукость с сферическим эквивалентом ≥6 дптр; средняя близорукость от 3 до <6 дптр и высокая близорукость >15 дптр требуют осторожного подхода1). Возраст пациентов обычно составляет 21–45 лет, необходимо учитывать возрастные изменения хрусталика1).
В Японии одобрены только заднекамерные ICL из колламера; с момента одобрения в 2010 году они стали широко применяться для коррекции высокой близорукости. Последние изменения в руководствах позволили осторожно применять их при непрогрессирующем легком кератоконусе и средней близорукости. Также возможна коррекция астигматизма от 1 до 4 дптр.
Глаукома после имплантации ICL — это общее название вторичной глаукомы, возникающей из-за аномального расположения ICL относительно внутриглазных структур (радужки, хрусталика, угла передней камеры) или связанной с послеоперационным ведением. В руководстве по рефракционной хирургии (8-е издание) в качестве послеоперационных осложнений факичных ИОЛ указаны «преходящее повышение внутриглазного давления и стероидная глаукома» и «закрытоугольная глаукома»1).
При традиционной ICL до операции была обязательна лазерная иридотомия (ЛПИ). Это было связано с риском того, что ICL плотно прилегает к задней поверхности радужки, препятствуя оттоку водянистой влаги в переднюю камеру и вызывая зрачковый блок. Впоследствии была разработана ICL с центральным отверстием (Hole ICL / EVO ICL), имеющая микроотверстие (KS-AquaPORT) в центре линзы, через которое водянистая влага поступает в переднюю камеру5). Это сделало предоперационную ЛПИ в принципе ненужной и снизило риск повышения внутриглазного давления из-за зрачкового блока5, 6). Однако даже при ICL с центральным отверстием сохраняется риск закрытоугольной глаукомы из-за избыточного свода и пигментной глаукомы, поэтому регулярный послеоперационный мониторинг остается важным.
Повышение внутриглазного давления после ICL по механизму развития делится на три основные категории.
Кроме того, сразу после операции может наблюдаться временное повышение внутриглазного давления из-за остатков вязкоэластичного вещества, которое обычно разрешается консервативно1).
Точная частота повышения внутриглазного давления после ICL варьируется в зависимости от поколения ICL (традиционная vs с центральным отверстием), метода подбора размера, периода наблюдения и определения в отчетах. При традиционной ICL, несмотря на предоперационную LPI, сообщалось о повышении ВГД из-за зрачкового блока, но после внедрения ICL с центральным отверстием частота значительно снизилась 7). Преходящее послеоперационное повышение ВГД является относительно частым осложнением, и руководства рекомендуют наблюдение в течение не менее 2 часов после операции 1). В обзоре Packer сообщается, что риск острого повышения ВГД при ICL с центральным отверстием значительно ниже, чем при традиционной 7). В долгосрочной перспективе также следует обращать внимание на хроническое сужение угла передней камеры из-за избыточного свода и медленное повышение ВГД вследствие дисперсии пигмента.
После операции ICL возможно развитие глаукомы. Основные механизмы включают три типа: блокада угла передней камеры из-за несоответствия размера ICL, дисперсия пигмента вследствие трения ICL о радужку и медикаментозная глаукома из-за послеоперационных стероидных капель. С внедрением ICL с центральным отверстием риск зрачкового блока снизился, но регулярное измерение ВГД и свода необходимо 1). Правильный выбор размера ICL и послеоперационное ведение позволяют минимизировать риск.
Симптомы глаукомы после ICL значительно различаются в зависимости от механизма развития и остроты течения. В то время как тип с блокадой угла проявляется острыми и бурными симптомами, типы с дисперсией пигмента и стероид-индуцированный часто прогрессируют бессимптомно.
При быстром прогрессировании блокады угла передней камеры, связанной с избыточным сводом, появляются симптомы, аналогичные острому приступу глаукомы.
Если хронически сохраняется высокий свод радужки, то при отсутствии субъективных симптомов могут формироваться периферические передние синехии (ППС), что приводит к переходу в хроническую закрытоугольную глаукому.
Как и при первичной открытоугольной глаукоме, часто протекает бессимптомно. Однако при колебаниях внутриглазного давления может возникать затуманивание зрения. Особенно после физической нагрузки, когда усиливается дисперсия пигмента, пациенты могут жаловаться на затуманивание и боль в глазу. По мере прогрессирования появляется дефект поля зрения, но на ранних стадиях он часто остается незамеченным.
Субъективные симптомы почти отсутствуют, и состояние часто обнаруживается случайно при измерении внутриглазного давления во время регулярных осмотров. При значительном повышении внутриглазного давления могут возникать затуманивание зрения и боль в глазу.
При выявлении повышения внутриглазного давления после имплантации ICL причину дифференцируют на основе следующих трех групп клинических признаков.
Закрытоугольный тип
Избыточный свод (vault): Чрезмерный свод 750 мкм и более по данным переднесегментной ОКТ или УБМ.
Уплощение передней камеры: Радужка смещена кпереди из-за ICL.
Признаки закрытия угла: Обширное закрытие угла передней камеры, подтвержденное гониоскопией.
Периферические передние синехии (ППС): Формируются в хронических случаях.
Пигментно-дисперсионный тип
Веретено Крукенберга: вертикальная пигментация на задней поверхности роговицы.
Пигментация угла передней камеры: выраженная циркулярная пигментация при гониоскопии.
Заднее смещение средней периферии радужки: вогнутая деформация радужки.
Атрофия радужки: повышение прозрачности вследствие истощения пигментного эпителия.
Стероид-индуцированный тип
Открытый угол: без закрытия угла или пигментации.
Нормальный свод (vault): правильное положение ICL.
История использования стероидов: Важно проверить историю послеоперационных глазных капель.
При избыточном своде необходима количественная оценка свода с помощью ОКТ переднего отрезка или УБМ (ультразвуковой биомикроскопии). Как правило, если свод превышает 750 мкм, размер ИКЛ, вероятно, слишком велик, а если менее 250 мкм, риск катаракты повышается 8, 9). Schmidinger и соавт. сообщили, что свод заднекамерных факичных интраокулярных линз изменяется со временем, поэтому необходим долгосрочный мониторинг, даже если сразу после операции он был адекватным 12).
При пигментно-дисперсионном типе, помимо повышения внутриглазного давления, заподозрить заболевание можно при наличии заднего смещения средней периферии радужки, признаков пигментной дисперсии переднего отрезка (отложение пигмента на роговице, хрусталике, угле передней камеры) и атрофии радужки.
Затуманивание зрения после физической нагрузки в глазу с ИКЛ является важным симптомом, указывающим на пигментно-дисперсионную глаукому. При нагрузке увеличивается трение между ИКЛ и радужкой, что может ускорить дисперсию пигмента и вызвать временное повышение внутриглазного давления. При наличии таких симптомов необходимо измерить внутриглазное давление сразу после нагрузки и провести гониоскопию для оценки степени пигментации. Рекомендуется как можно скорее обратиться к офтальмологу для обследования.
Причины и факторы риска глаукомы после ИКЛ различаются в зависимости от механизма развития.
Наиболее важным фактором является несоответствие размера ICL.
Для безопасного проведения операции ICL необходима предоперационная оценка, включая риск глаукомы. Согласно руководству по рефракционной хирургии (8-е издание), при имплантации факичных интраокулярных линз требуется проведение следующих исследований1).
В дополнение к стандартным предоперационным исследованиям при рефракционной хирургии (острота зрения, рефракция, радиус кривизны роговицы, биомикроскопия с щелевой лампой, топография роговицы, толщина роговицы, слезная пленка, глазное дно, внутриглазное давление, диаметр зрачка, диаметр роговицы) добавляются следующие:
Для контроля внутриглазного давления после имплантации ICL регулярно проводятся следующие исследования.
При подозрении на пигментную дисперсию полезны следующие дополнительные тесты.
При повышении внутриглазного давления в глазах с имплантированной ICL необходимо дифференцировать следующие заболевания.
| Дифференциальный диагноз | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Первичная закрытоугольная глаукома | Подтверждение наличия ИКЛ (УБМ) |
| Злокачественная глаукома | Высокое внутриглазное давление с выраженной мелкой передней камерой |
| Пигментная глаукома (идиопатическая) | Возникновение в глазу без ИКЛ |
| Глаукома, вторичная по отношению к увеиту | Наличие воспалительных клеток и флера |
| Стероидная глаукома | Подтверждение истории использования стероидов |
Особенно важна дифференциальная диагностика с вторичной глаукомой, вызванной увеитом. Воспалительную реакцию после ICL и увеит различают по степени флера и клеток в передней камере.
После ICL обычно рекомендуются осмотры на следующий день, через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. В дальнейшем необходим регулярный осмотр не реже одного раза в год. Во время осмотра проводят измерение внутриглазного давления, оценку vault, исследование эндотелия роговицы и проверку остроты зрения для выявления аномального положения ICL или ранних признаков глаукомы. При появлении таких симптомов, как боль в глазу, затуманивание зрения или снижение остроты зрения, необходимо немедленно обратиться к врачу, не дожидаясь планового осмотра 1).
Лечение глаукомы после имплантации ICL начинается с определения механизма развития, так как тактика лечения существенно различается в зависимости от механизма.
При повышении внутриглазного давления после ICL дифференцируют механизм и выбирают лечение по следующему алгоритму.
При остром приступе закрытоугольной глаукомы, вызванном чрезмерным сводом, сначала проводят экстренное снижение внутриглазного давления с помощью лекарственных средств.
Если линза расположена слишком близко к хрусталику, существует риск развития катаракты; если она расположена слишком далеко и выступает вперед, это может привести к закрытию угла и повышению внутриглазного давления. Если улучшения не ожидается, следует пересмотреть размер линзы и провести ее замену.
Замена ICL на правильный размер — это процедура замены ICL на подходящий размер на основе повторного измерения цилиарной борозды (например, с помощью УБМ), и является радикальным решением для избыточного свода.
Медикаментозное лечение пигментной дисперсии аналогично лечению первичной открытоугольной глаукомы3).
Основные препараты для снижения внутриглазного давления перечислены ниже.
| Класс препарата | Типичный препарат | Способ применения |
|---|---|---|
| Препараты ПГ | Латанопрост 0,005% глазные капли | 1 раз в день перед сном |
| Бета-блокаторы | 0,5% тимолола малеат | 2 раза в день |
| ИАК | 1% дорзоламид глазные капли | 3 раза в день |
| ИАК | 1% бринзоламид глазные капли | 2 раза в день |
| α2-адреномиметик | 0,1% бримонидин глазные капли | 2 раза в день |
Препараты простагландинового ряда (латанопрост 0,005%, тафлупрост 0,0015% и др.) часто используются в качестве терапии первой линии. Мидриатики противопоказаны, так как могут вызвать дисперсию пигмента и ухудшить отток внутриглазной жидкости 3).
Если медикаментозное и лазерное лечение не обеспечивают достаточного контроля внутриглазного давления, рассматривают следующие операции.
Удаление ICL позволяет устранить причину закрытия угла передней камеры из-за избыточного свода или выброса пигмента. При закрытоугольной форме замена или удаление ICL является радикальным лечением. При пигментной дисперсии удаление уменьшает выброс пигмента, но может сохраняться повышенное сопротивление оттоку из-за пигмента, уже осевшего в трабекулярной сети3). Поэтому после удаления ICL может потребоваться продолжение гипотензивной терапии или хирургическое вмешательство. Если глаукоматозная оптическая нейропатия уже прогрессировала, удаление ICL не может восстановить утраченные поля зрения.
Патофизиология глаукомы после имплантации ICL в основном понимается через влияние физического присутствия ICL на динамику внутриглазной жидкости и взаиморасположение радужки и хрусталика.
Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным эпителием, поступает из задней камеры через зрачок в переднюю камеру, а затем оттекает через трабекулярную сеть угла передней камеры в канал Шлемма. ICL располагается между радужкой и хрусталиком (в задней камере), поэтому она физически влияет на этот путь оттока жидкости.
В центрально-перфорированной ICL (EVO ICL) водянистая влага может поступать из задней камеры в переднюю через микроотверстие диаметром 0,36 мм в центре линзы, что снижает риск зрачкового блока 5). Однако в периферической части ICL (вокруг гаптики) полного избежания контакта ICL с радужкой и хрусталиком в цилиарной борозде достичь невозможно.
Если размер ICL превышает ширину цилиарной борозды, возникает следующая цепная реакция.
Этот механизм сходен с механизмом зрачкового блока при первичной закрытоугольной глаукоме, но отличается тем, что причиной является наличие физической структуры — ИКЛ. Gonvers и соавт. сообщили о дилемме: слишком малое расстояние между задней поверхностью ИКЛ и передней поверхностью хрусталика повышает риск катаракты, а слишком большое — риск закрытия угла 8).
Важным фактором также являются изменения свода (vault) с течением времени. В долгосрочном наблюдении Schmidinger и соавт. показали, что свод после имплантации ИКЛ имеет тенденцию изменяться по сравнению с ранним послеоперационным периодом: утолщение хрусталика с возрастом способствует уменьшению свода, тогда как в некоторых случаях свод увеличивается, повышая риск закрытия угла 12).
Пигментная дисперсия в глазах с ИКЛ возникает по следующим механизмам:
Этот механизм сходен с механизмом обратного зрачкового блока при идиопатическом синдроме пигментной дисперсии и пигментной глаукоме. При пигментной глаукоме средняя периферическая часть радужки смещается кзади (обратный зрачковый блок), и задняя поверхность радужки контактирует с цинновыми связками, что способствует дисперсии пигмента 4). В глазах с имплантированной ИКЛ сама линза обеспечивает поверхность физического контакта с радужкой, что приводит к аналогичной дисперсии пигмента.
Веретено Крукенберга представляет собой отложение пигментных гранул, плавающих в передней камере, на эндотелии задней поверхности роговицы; оно имеет вертикальную веретенообразную форму, соответствующую конвекционным потокам на поверхности эндотелия роговицы (граница между поднимающейся теплой и опускающейся холодной водянистой влагой).
Считается, что усиление дисперсии пигмента при физической нагрузке связано с увеличением трения между радужкой, хрусталиком и ИКЛ вследствие расширения и сужения зрачка, а также колебаний аккомодации.
Стероидные глазные капли воздействуют на структуру трабекулярной сети, вызывая следующие изменения.
Стероидные респондеры имеют генетическую предрасположенность, и пациенты после ICL не особенно чувствительны к стероидам, но послеоперационное противовоспалительное лечение стероидными каплями создает возможность развития этого состояния1).
Длительный контакт гаптики ICL с цилиарной бороздой может привести к образованию кист (иридоцилиарных кист). Zhang и соавторы сообщили о случае разрыва иридоцилиарной кисты вблизи гаптики ICL после имплантации, что привело к гифеме2). УБМ подтвердила расположение кисты и гаптики ICL, кровоизлияние рассосалось в течение 17 дней при консервативном лечении 0,1% тобрамицином/дексаметазоном (4 раза в день) и 1% атропиновой мазью (2 раза в день)2). Сама гифема также несет риск развития глаукомы (закупорка трабекулярной сети клетками крови).
