Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) — это группа заболеваний, при которых отток водянистой влаги нарушается из-за аппозиционного или спаечного закрытия угла передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления и повреждению зрительного нерва1)2). Как первичные, так и вторичные формы могут протекать в виде острых приступов или хронического течения.
Первичное заболевание с закрытием угла (PACD) классифицируется поэтапно следующим образом1).
Подозрение на первичное закрытие угла (PACS) : анатомически узкий угол, но без повышения ВГД, PAS или повреждения зрительного нерва1)
Первичное закрытие угла (PAC) : узкий угол с признаками блокады трабекулы, такими как повышение ВГД или PAS, но без повреждения зрительного нерва1)
Первичная закрытоугольная глаукома (PACG) : глаукоматозная оптическая нейропатия и дефекты поля зрения с иридотрабекулярным контактом не менее чем в 3 квадрантах1)
Вторичная закрытоугольная глаукома : закрытие угла вследствие идентифицируемого основного заболевания1)2)
Распространенность увеличивается после 40 лет1)4). В исследовании Тадзими распространенность PACG составила 0,6%, в исследовании Кумедзима — 2,2%, что указывает на региональные различия. Особенно высока распространенность среди восточноазиатских и инуитских популяций4). Чаще встречается у женщин4).
QПочему существуют региональные различия в распространенности первичной закрытоугольной глаукомы?
A
Распространенность первичной закрытоугольной глаукомы значительно различается в зависимости от расы и этнической принадлежности4). Наиболее высокая распространенность отмечается среди восточноазиатских и инуитских популяций4). Считается, что это связано с расовыми различиями в анатомических особенностях, таких как длина оси, глубина передней камеры, толщина хрусталика и кривизна роговицы. Даже в Японии существуют региональные различия: разница между Тадзими (0,6%) и Кумедзима (2,2%) составляет примерно 3,7 раза.
Широкоугольная фотография глазного дна с экскавацией диска зрительного нерва при глаукоме
Bamefleh DA, et al. Bleb morphology following mitomycin-C sponge versus subconjunctival injection in deep sclerectomy for pediatric congenital glaucoma: A case report. Int J Surg Case Rep. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12510068. License: CC BY.
Широкоугольная фотография глазного дна правого глаза, показывающая экскавацию диска зрительного нерва вследствие прогрессирования глаукомы, наблюдавшуюся перед повторной глубокой склерэктомией. Она соответствует экскавации диска зрительного нерва, рассматриваемой в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
При только анатомически узком угле или хронической закрытоугольной глаукоме симптомы обычно отсутствуют. Только на терминальной стадии пациент замечает снижение зрения или дефекты поля зрения.
Острый приступ закрытия угла проявляется драматическими симптомами1)2). Возникают снижение зрения, затуманивание и иризация (радужные круги вокруг источников света)1)2). Сопровождается сильной болью в глазу и головной болью, могут возникать вагусные симптомы, такие как тошнота и рвота1)2).
Вторичные причины разнообразны1)2). Они делятся на два механизма: выпячивание радужки сзади вперед (набухание хрусталика, вывих хрусталика, цилиохориоидальная отслойка, нарушение оттока водянистой влаги, опухоли заднего сегмента и др.) и подтягивание радужки к трабекуле (сокращение воспалительной мембраны, синдром ICE, фиброзная пролиферация и др.).
При лекарственно-индуцированной ЗУГ сульфаниламиды, такие как топирамат, вызывают цилиохориоидальную отслойку, что приводит к переднему вращению цилиарного тела и переднему смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы, вызывая закрытие угла6)7)8). Ацетазоламид также может вызывать подобную идиосинкразическую реакцию10).
QКак развивается закрытоугольная глаукома, вызванная топираматом?
A
Топирамат вызывает цилиохориоидальный выпот, что приводит к переднему вращению цилиарного тела и переднему смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы, вызывая двустороннюю острую блокаду угла 6)7)8). Это часто происходит в течение 2 недель после начала лечения, но может возникнуть и после отмены 6). При УБМ подтверждается переднее вращение цилиарного тела и хориоидальный выпот 8). Лечение включает отмену топирамата, инстилляции атропина, стероидов и применение гипотензивных препаратов 6)7). Лазерная иридотомия неэффективна, а миотики противопоказаны, так как ухудшают состояние.
Гониоскопия является золотым стандартом диагностики ЗУГ 1)2). С помощью компрессионной гониоскопии дифференцируют аппозиционное закрытие и синехиальное закрытие. При первичной ЗУГ передние синехии (PAS) чаще образуются в верхних отделах, а при вторичной воспалительной — в нижних.
УБМ (ультразвуковая биомикроскопия) позволяет оценить форму и положение цилиарного тела, наличие хориоидального выпота и полезна для поиска вторичных причин 8)10). ОКТ переднего сегмента используется для объективной количественной оценки структуры угла.
Оценка глубины передней камеры методом van Herick является простым методом скрининга узкого угла 1). Если отношение толщины роговицы к глубине периферической передней камеры составляет менее 1/4, следует провести гониоскопию 1).
Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики
При подозрении на лекарственно-индуцированную глаукому проводят УБМ и В-сканирование для подтверждения цилиохориоидального выпота 6)8)10). При подозрении на сопутствующий пигментный ретинит выполняют электроретинографию полного поля 5). При АРБ (аутосомно-рецессивной бестрофинопатии) на ЭОГ отмечается характерное исчезновение светового подъема 9).
ЛЛИ является эффективным методом первой линии для устранения зрачкового блока1)2). Проводится при достаточной прозрачности роговицы1). Лазерное воздействие через непрозрачную роговицу несет риск буллезной кератопатии1). При выявлении первичной закрытоугольной глаукомы/первичного закрытия угла на одном глазу проводится профилактическая ЛЛИ на парном глазу1).
Экстракция хрусталика радикально устраняет зрачковый блок1). Достигается открытие угла и снижение внутриглазного давления1). При обширных передних синехиях (PAS) гипотензивный эффект ограничен1).
При плато радужки одной ЛЛИ недостаточно; лазерная периферическая иридопластика (лазерная гониопластика) вызывает сокращение корня радужки1). Экстракция хрусталика для открытия угла также эффективна1).
При вторичной ЗУГ лечение основного заболевания является приоритетным 1)2). При лекарственно-индуцированной ЗУГ наиболее важна отмена вызывающего препарата, а также инстилляции атропина для расслабления цилиарного тела и стероиды для уменьшения воспаления 6)7)8). Миотики противопоказаны, так как они способствуют смещению хрусталика кпереди. При злокачественной глаукоме основой лечения являются инстилляции атропина и витрэктомия 1).
QКаков эффект экстракции хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме?
A
Экстракция хрусталика эффективна для устранения зрачкового блока 1). Удаление хрусталика углубляет переднюю камеру и расширяет угол. У пациентов, которым показана операция по удалению катаракты, ожидается двойная польза. Однако при обширных PAS гипотензивный эффект ограничен, и рекомендуется одновременное проведение гониосинехиолизиса 1). Экстракция хрусталика в острой фазе сопряжена с высоким риском осложнений и должна выполняться опытным хирургом 1).
Большинство случаев первичной закрытоугольной глаукомы обусловлены относительным зрачковым блоком 1)2)3). Увеличение сопротивления оттоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю приводит к выбуханию радужки кпереди, блокируя трабекулу 1). Риск зрачкового блока максимален при умеренном расширении зрачка 3).
В развитии первичного закрытия угла участвуют несколько механизмов 1). (1) Относительный зрачковый блок, (2) Плато радужки, (3) Хрусталиковый фактор (возрастное увеличение толщины хрусталика), (4) Ретрохрусталиковые факторы (цилиарное тело, сосудистая оболочка, стекловидное тело) 1).
При конфигурации плато радужки передние цилиарные отростки смещают основание радужки кпереди, вызывая закрытие угла, несмотря на нормальную глубину центральной передней камеры 1).
Зрачковый блок : Выталкивание радужки вперед из-за набухания хрусталика, вывиха хрусталика или микрофакии2)3). Абсолютный зрачковый блок вследствие задних синехий2)
Цилиохориоидальный тип : Цилиохориоидальная экссудация и передняя ротация цилиарного тела, вызванные лекарствами (топирамат)6)7)8). Выталкивание из-за опухоли заднего сегмента или серозной отслойки сетчатки
Тип аномалии оттока водянистой влаги : Передняя камера становится мелкой из-за переднего смещения стекловидного тела. Также называется злокачественной глаукомой1)
Механизм притяжения
Сокращение воспалительной мембраны : Образование PAS при увеите. Сокращение фиброваскулярной мембраны вследствие неоваскуляризации радужки2)
Синдром ICE : Блокада трабекулярной сети из-за аномальной пролиферации эндотелия роговицы1)
Связанное с травмой/операцией : Эпителиальная пролиферация, фиброзная пролиферация, ущемление радужки в ране2)
Lu и соавт. сообщили о трех случаях молодых пациентов с пигментным ретинитом (RP), осложненным PACG5). У пациентов с RP риск развития ACG в 3,64 раза выше по сравнению с общей популяцией5). Короткая переднезадняя ось, увеличение толщины хрусталика и слабость цинновых связок являются анатомическими предрасполагающими факторами для ACG5). Новая мутация в гене ZNF408 была идентифицирована у пациентов с RP и PACG5). Пациентам с RP рекомендуется регулярная гониоскопия и мониторинг внутриглазного давления5).
Клиническая картина ACG, индуцированного топираматом
Накоплено несколько сообщений о случаях ACG, индуцированного топираматом6)7)8). Типичные случаи возникают двусторонне через 1–2 недели после начала приема препарата, механизм включает цилиохориоидальную экссудацию с последующей передней ротацией цилиарного тела8). Tyagi и соавт. сообщили о двух случаях с увеитом с гипопионом и отслойкой сосудистой оболочки, что показывает, что топирамат может вызывать тяжелое внутриглазное воспаление7). Сообщалось, что это может возникнуть и после отмены препарата6).
В обзоре литературы Kaisari и соавт. сообщается о 23 случаях миопии, вызванной ацетазоламидом, начиная с 1956 года 10). Симптомы развиваются в среднем через 24 часа после приема средней дозы 500 мг, и примерно в одной трети случаев наблюдается закрытие угла 10). Эта реакция является дозонезависимой и идиосинкразической; она может возникнуть даже после первого приема 10). После отмены препарата и применения циклоплегических средств полное выздоровление наступает в среднем через 5 дней 10).
Считается, что более чем у 50% пациентов с аутосомно-рецессивной бестрофинопатией (ARB) развивается закрытоугольная глаукома 9). Raja и соавт. сообщили о 38-летней женщине с ARB, осложненной закрытоугольной глаукомой с прогрессирующей оптической нейропатией, у которой контроль внутриглазного давления с помощью только лазерной периферической иридотомии был затруднен, и была выполнена микропульсовая трансклеральная циклофотокоагуляция 9).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. 2020.
Lu Z, Wang L, Ying X, et al. Bilateral angle closure glaucoma with retinitis pigmentosa in young patients: case series. BMC Ophthalmology. 2023;23:458.
Alzendi NA, Badawi AH, Alhazzaa B, et al. Topiramate-induced angle closure glaucoma: two unique case reports. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:202-204.
Tyagi M, Behera S, Senthil S, et al. Topiramate induced bilateral hypopyon uveitis and choroidal detachment: a report of two cases and review of literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:287.
AlNaqeeb O, Aljohani S, Alshehri A. Topiramate-induced acute bilateral angle closure glaucoma confirmed by ultrasound biomicroscopy. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:316-318.
Raja V, Manthravadi SK, Anjanamurthy R. Angle-closure glaucoma associated with autosomal recessive bestrophinopathy. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2657-2658.
Kaisari E, Abouzeid H, Magnin L, et al. Acute myopic shift after a single dose of acetazolamide: a case report and review of the literature. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:554-558.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
