الجلوكوما بإغلاق الزاوية (ACG) هي مجموعة من الأمراض التي يحدث فيها انسداد تدفق الخلط المائي بسبب الإغلاق التماسي أو الالتصاقي لزاوية الغرفة الأمامية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين وتلف العصب البصري1)2). يمكن أن تكون كل من الحالات الأولية والثانوية حادة أو مزمنة.
تصنف أمراض إغلاق الزاوية الأولية (PACD) بشكل تدريجي كما يلي1):
يزداد معدل الانتشار بعد سن الأربعين 1)4). في دراسة تاجيمي، كان معدل انتشار PACG 0.6%، وفي دراسة كوميجيما 2.2%، مما يشير إلى اختلافات إقليمية. يكون الانتشار مرتفعًا بشكل خاص بين سكان شرق آسيا والإنويت 4). وهو أكثر شيوعًا عند النساء 4).
يختلف معدل انتشار الزرق الأولي مغلق الزاوية اختلافًا كبيرًا بين الأعراق والمجموعات العرقية 4). تم الإبلاغ عن أعلى معدلات الانتشار بين سكان شرق آسيا والإنويت 4). يُعتقد أن هذا يرجع إلى الاختلافات العرقية في السمات التشريحية مثل طول المحور البصري، وعمق الغرفة الأمامية، وسمك العدسة، وانحناء القرنية. حتى داخل اليابان، توجد اختلافات إقليمية، حيث يبلغ الفرق بين تاجيمي (0.6%) وكوميجيما (2.2%) حوالي 3.7 أضعاف.
في حالة الزاوية الضيقة تشريحيًا فقط أو الزرق المزمن مغلق الزاوية، عادة لا توجد أعراض. يلاحظ المريض انخفاض الرؤية أو عيوب المجال البصري فقط في المراحل المتقدمة.
في نوبة الزرق الحادة مغلقة الزاوية، تظهر أعراض حادة 1)2). يحدث انخفاض الرؤية، وعدم وضوح الرؤية، ورؤية الهالات (هالات حول الأضواء) 1)2). ويصاحب ذلك ألم شديد في العين وصداع، وقد تحدث أعراض مبهمية مثل الغثيان والقيء 1)2).
نتائج النوبة الحادة
ضغط العين: يتجاوز 40 مم زئبق، وقد يصل إلى 80 مم زئبق 1)2)
القرنية: وذمة في الحمة ووذمة دقيقة كيسية 2)
البؤبؤ: توسع متوسط مع ضعف أو فقدان منعكس الضوء 2)3)
الغرفة الأمامية: تحافظ على عمق معتدل في المركز ولكنها ضحلة في المحيط. قد تكون مصحوبة بالتهاب في الغرفة الأمامية 2)
بقع الجلوكوما: نخر تحت المحفظة الأمامية للعدسة. علامة تشير إلى نوبات سابقة 2)
الزاوية: يوجد تلامس واسع بين القزحية والشبكة التربيقية 2)3)
العلامات التفريقية لزرق انسداد الزاوية الثانوي
الناجم عن الأدوية: بداية حادة ثنائية الجانب، قصر نظر، غرفة أمامية ضحلة منتظمة بسبب انصباب المشيمية والجسم الهدبي 6)7)8)
الأوعية الدموية الجديدة للقزحية: أوعية شجرية تمتد من القزحية على طول الشبكة التربيقية والتصاقات القزحية الأمامية المحيطية 2)
متلازمة القزحية القرنية البطانية: بطانة قرنية نحاسية منقرة، التصاقات قزحية أمامية محيطية عالية، ضمور القزحية، أحادية الجانب 2)
الناجم عن العدسة: ساد سميك، عدسة غير مستقرة، خلع جزئي للعدسة 1)
الجلوكوما الخبيثة: تسطح الغرفة الأمامية في المركز والمحيط، إزاحة العدسة للأمام 1)
| عامل الخطر | الملخص |
|---|---|
| طول النظر | غرفة أمامية ضحلة بسبب محور عين قصير 4) |
| التقدم في العمر | زيادة سمك العدسة1)4) |
| الإناث | أكثر شيوعًا من الذكور4) |
| الآسيويون والإنويت | خصائص تشريحية4) |
| التاريخ العائلي | وراثة طول المحور البصري والانكسار4) |
| الغرفة الأمامية الضحلة، المحور البصري القصير، العدسة السميكة | الاستعداد التشريحي4) |
الأسباب الثانوية متنوعة1)2). وتنقسم إلى آليات تدفع القزحية من الخلف إلى الأمام (عدسة منتفخة، خلع العدسة، انصباب المشيمية والجسم الهدبي، تدفق غير طبيعي للخلط المائي، أورام الجزء الخلفي للعين، إلخ) وآليات تسحب القزحية لتلامس التربيق (انكماش الغشاء الالتهابي، متلازمة ICE، تكاثر ليفي، إلخ).
في الجلوكوما الناتجة عن الأدوية، تسبب السلفوناميدات مثل توبيراميت انصبابًا في المشيمية والجسم الهدبي، مما يؤدي إلى دوران أمامي للجسم الهدبي وإزاحة أمامية للحاجز القزحي-العدسي، مما يسبب انسداد الزاوية6)7)8). وقد تم الإبلاغ عن أن الأسيتازولاميد يمكن أن يسبب تفاعلًا مشابهًا10).
يسبب توبيرامات انصبابًا مشيميًا هدبيًا، مما يؤدي إلى دوران أمامي للجسم الهدبي وإزاحة أمامية للحجاب الحزيمي العدسي، مما يسبب انغلاقًا حادًا للزاوية في كلتا العينين 6)7)8). غالبًا ما يحدث في غضون أسبوعين من بدء العلاج، ولكنه قد يحدث أيضًا بعد التوقف 6). يؤكد التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) وجود دوران أمامي للجسم الهدبي وانصباب مشيمي 8). العلاج هو إيقاف توبيرامات، واستخدام قطرات الأتروبين، وقطرات الستيرويد، وأدوية خفض ضغط العين 6)7). بضع القزحية بالليزر غير فعال، ومضادات التقلص الحدقي تؤدي إلى تفاقم الحالة وبالتالي فهي ممنوعة.
فحص زاوية العين هو المعيار الذهبي لتشخيص انغلاق الزاوية 1)2). يُستخدم منظار الزاوية الضاغط للتمييز بين الانغلاق التماسي والانغلاق الالتصاقي. في الحالات الأولية، تتشكل التصاقات أمامية محيطية (PAS) في الجزء العلوي، بينما في الحالات الثانوية الالتهابية، تميل إلى التكون في الجزء السفلي.
التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) يمكنه تقييم شكل وموضع الجسم الهدبي ووجود انصباب مشيمي، وهو مفيد في البحث عن الأسباب الثانوية 8)10). يُستخدم التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) للتقييم الكمي الموضوعي لبنية الزاوية.
تقييم عمق الغرفة الأمامية بطريقة فان هيريك هو طريقة فحص بسيطة للزاوية الضيقة 1). إذا كانت نسبة سمك القرنية إلى عمق الغرفة الأمامية المحيطية أقل من 1/4، فيجب إجراء فحص زاوية العين 1).
في حالة الاشتباه في سبب دوائي، يتم تأكيد الانصباب المشيمي الهدبي باستخدام UBM والمسح B 6)8)10). في حالة الاشتباه في التهاب الشبكية الصباغي، يتم إجراء تخطيط كهربية الشبكية لكامل المجال 5). في حالة الاعتلال البصري الوراثي المتنحي (ARB)، يُظهر تخطيط كهربية العين (EOG) اختفاء الارتفاع الضوئي المميز 9).
يتم علاج انغلاق الزاوية الأولي الحاد بالترتيب التالي 1).
LPI هو الخيار الأول الفعال لحل انسداد الحدقة1)2). يتم إجراؤه عندما تكون القرنية شفافة بما فيه الكفاية1). التعرض بالليزر عبر قرنية غير شفافة يحمل خطر اعتلال القرنية الفقاعي1). إذا تم تشخيص زرق انسداد الزاوية الأولي/انسداد الزاوية الأولي في عين واحدة، يتم إجراء LPI وقائي في العين الأخرى1).
استخراج العدسة يحل انسداد الحدقة بشكل جذري1). يحقق توسع الزاوية وانخفاض ضغط العين1). إذا كانت التصاقات القزحية القرنية الأمامية واسعة النطاق، يكون تأثير خفض ضغط العين محدودًا1).
في القزحية المسطحة، لا يكفي LPI وحده، بل يتم تقليص جذر القزحية بواسطة رأب الزاوية بالليزر (رأب القزحية المحيطي بالليزر)1). كما أن توسع الزاوية باستخراج العدسة فعال أيضًا1).
| العلاج | الاستطباب |
|---|---|
| LPI | انسداد الحدقة1) |
| استخراج العدسة | انسداد الحدقة، العامل العدسي1) |
| ALPI | القزحية المسطحة 1) |
| تقسيم التصاقات الزاوية | PAS واسع النطاق (أكثر من 50%) 1) |
في الحالات الثانوية، تكون معالجة المرض المسبب هي الأولوية القصوى 1)2). في الحالات الناجمة عن الأدوية، أهم خطوة هي إيقاف الدواء المسبب، مع استخدام قطرة الأتروبين لإرخاء الجسم الهدبي والستيرويدات لتخفيف الالتهاب 6)7)8). الأدوية المقلصة للحدقة ممنوعة لأنها تزيد من إزاحة العدسة للأمام. في الزرق الخبيث، يكون العلاج الأساسي هو قطرة الأتروبين واستئصال الزجاجية 1).
استخراج العدسة فعال في إزالة انسداد الحدقة بشكل جذري 1). إزالة العدسة تعمق الغرفة الأمامية وتوسع الزاوية. في الحالات التي تستدعي جراحة الساد، يمكن توقع فائدة مزدوجة. ومع ذلك، إذا تشكلت التصاقات زاوية واسعة النطاق، يكون تأثير خفض ضغط العين محدودًا، ويوصى بدمج تقسيم التصاقات الزاوية 1). استخراج العدسة في المرحلة الحادة يحمل مخاطر مضاعفات عالية، لذا يجب أن يجريه جراح متمرس 1).
معظم حالات زرق انسداد الزاوية الأولي ناتجة عن انسداد حدقة نسبي 1)2)3). تؤدي زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية إلى انتفاخ القزحية للأمام، مما يسد الشبكة التربيقية 1). يكون خطر انسداد الحدقة في أقصاه عند توسع الحدقة المعتدل 3).
تساهم آليات متعددة في انسداد الزاوية الأولي 1): (1) انسداد حدقة نسبي، (2) القزحية المسطحة، (3) عوامل العدسة (زيادة سمك العدسة مع التقدم في العمر)، (4) عوامل خلف العدسة (الجسم الهدبي، المشيمية، الزجاجية) 1).
في تكوين القزحية المسطحة، تدفع النتوءات الهدبية الأمامية قاعدة القزحية للأمام، مما يسبب انسداد الزاوية على الرغم من عمق الحجرة الأمامية الطبيعي 1).
آلية الدفع
نوع انسداد الحدقة: دفع القزحية للأمام بسبب تضخم العدسة، خلع العدسة، أو صغر العدسة الكروي 2)3). انسداد حدقة مطلق بسبب التصاقات القزحية الخلفية 2)
نوع الجسم الهدبي المشيمي: انصباب الجسم الهدبي المشيمي ودوران الجسم الهدبي للأمام بسبب الأدوية (توبيرامات) 6)7)8). دفع بسبب أورام الجزء الخلفي أو انفصال الشبكية المصلي
نوع تدفق الخلط المائي غير الطبيعي: ضحالة الغرفة الأمامية بشكل عام بسبب انزياح الجسم الزجاجي للأمام. يُسمى أيضًا الجلوكوما الخبيثة 1)
آلية السحب
انكماش الغشاء الالتهابي: تشكل التصاقات القزحية القرنية الأمامية (PAS) المصاحب لالتهاب العنبية. انكماش الغشاء الليفي الوعائي بسبب أوعية القزحية الحديثة 2)
متلازمة ICE: انسداد الشبكة التربيقية بسبب تكاثر غير طبيعي للبطانة القرنية 1)
مرتبط بالرضح أو الجراحة: تكاثر ظهاري، تكاثر ليفي، انحشار القزحية في موقع الجرح 2)
أبلغ Lu وآخرون عن 3 حالات من مرضى التهاب الشبكية الصباغي (RP) الشباب المصابين بـ PACG 5). يُقدر أن خطر الإصابة بـ ACG أعلى بـ 3.64 مرة لدى مرضى RP مقارنة بعامة السكان 5). قصر طول المحور، زيادة سمك العدسة، وضعف الألياف الناحلة هي عوامل تشريحية مهيئة لـ ACG 5). تم تحديد طفرة جديدة في جين ZNF408 لدى مرضى PACG المصاحب لـ RP 5). يُوصى بإجراء تنظير زاوية منتظم ومراقبة ضغط العين لمرضى RP 5).
تم تجميع عدة تقارير حالات عن ACG المستحث بالتوبيرامات 6)7)8). في الحالات النموذجية، يحدث ظهور ثنائي الجانب بعد 1-2 أسبوع من بدء العلاج، وتكون الآلية هي انصباب الجسم الهدبي المشيمي يليه دوران الجسم الهدبي للأمام 8). أبلغ Tyagi وآخرون عن حالتين مع التهاب عنبية مصحوب بتقيح في الغرفة الأمامية وانفصال المشيمية، مما يشير إلى أن التوبيرامات يمكن أن يسبب التهابًا شديدًا داخل العين 7). تم الإبلاغ عن إمكانية حدوثه حتى بعد التوقف عن الدواء 6).
في مراجعة الأدبيات التي أجراها كايساري وآخرون، تم الإبلاغ عن 23 حالة من قصر النظر الناجم عن الأسيتازولاميد منذ عام 1956 10). يحدث بعد متوسط 24 ساعة من تناول جرعة وسيطة قدرها 500 ملغ، وحوالي ثلث الحالات يصاحبها انسداد الزاوية 10). هذا التفاعل هو تفاعل خاص غير معتمد على الجرعة، ويمكن أن يحدث حتى مع الجرعة الأولى 10). يحدث الشفاء التام في متوسط 5 أيام بعد إيقاف الدواء واستخدام الأدوية الشللية الهدبية 10).
يُعتقد أن أكثر من 50% من حالات الاعتلال الشبكي الوراثي المتنحي (ARB) يصاحبها زرق مغلق الزاوية 9). أبلغ رجا وآخرون عن حالة امرأة تبلغ من العمر 38 عامًا مصابة بـ ARB وزرق مغلق الزاوية مع تلف عصبي بصري متقدم، حيث كان التحكم في ضغط العين صعبًا باستخدام بضع القزحية المحيطي بالليزر فقط، لذا تم إجراء عملية التخثير الضوئي للجسم الهدبي عبر الصلبة باستخدام النبضات الدقيقة 9).
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Lu Z, Wang L, Ying X, et al. Bilateral angle closure glaucoma with retinitis pigmentosa in young patients: case series. BMC Ophthalmology. 2023;23:458.
- Alzendi NA, Badawi AH, Alhazzaa B, et al. Topiramate-induced angle closure glaucoma: two unique case reports. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:202-204.
- Tyagi M, Behera S, Senthil S, et al. Topiramate induced bilateral hypopyon uveitis and choroidal detachment: a report of two cases and review of literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:287.
- AlNaqeeb O, Aljohani S, Alshehri A. Topiramate-induced acute bilateral angle closure glaucoma confirmed by ultrasound biomicroscopy. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:316-318.
- Raja V, Manthravadi SK, Anjanamurthy R. Angle-closure glaucoma associated with autosomal recessive bestrophinopathy. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2657-2658.
- Kaisari E, Abouzeid H, Magnin L, et al. Acute myopic shift after a single dose of acetazolamide: a case report and review of the literature. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:554-558.
