Первичная закрытоугольная глаукома (PACG) — это заболевание, при котором без других причин, вследствие генетической предрасположенности или возрастных изменений морфологии переднего сегмента, возникает первичное закрытие угла, приводящее к повышению внутриглазного давления и уже вызвавшее глаукоматозную оптическую нейропатию1). Первичное закрытие угла (PAC) — это состояние, при котором первичное закрытие угла вызывает повышение внутриглазного давления или периферические передние синехии (PAS), но глаукоматозная оптическая нейропатия отсутствует1). Подозрение на первичное закрытие угла (PACS) — это состояние, при котором имеется первичное закрытие угла, но нет повышения внутриглазного давления или органических PAS, а также глаукоматозной оптической нейропатии1).
Термин «первичное заболевание с закрытым углом» (primary angle closure disease, PACD) используется как общее название, охватывающее эти три стадии, а также острую первичную закрытоугольную глаукому (acute PACG) и острый первичный закрытый угол (acute PAC)1)2). Значение использования общего термина PACD заключается в том, чтобы подчеркнуть, что это непрерывный спектр, в котором состояние одного и того же человека может переходить от PACS к PAC, а затем к PACG в зависимости от стадии прогрессирования, и способствовать непрерывному наблюдению и раннему вмешательству1)2).
Диагностические критерии при гониоскопии следующие2)12).
Стадия
Иридо-трабекулярный контакт (ITC) ≥ 180°
Повышение ВГД или PAS
Глаукомная оптическая нейропатия
PACS
Да
Нет
Нет
PAC
Да
Да
Нет
PACG
Да
Да
Да
В классификации Foster 2002 года PACS определялся как ITC ≥ 3 квадрантов (270°), но в настоящее время, начиная с 2021 года, используется американская классификация Preferred Practice Pattern, где критерием является ITC ≥ 180°2)12).
PACG и PAC существуют в острой и хронической формах. При острой первичной закрытоугольной глаукоме и остром первичном закрытии угла внутриглазное давление часто достигает очень высоких значений 40–80 мм рт. ст., с такими симптомами, как снижение зрения, затуманивание зрения, радужные круги, боль в глазу, головная боль, тошнота, рвота, ослабление или отсутствие зрачкового рефлекса1)2). Хроническая первичная закрытоугольная глаукома (chronic angle closure glaucoma, CACG) не имеет в анамнезе острого повышения давления; внутриглазное давление медленно повышается до умеренных значений 20–30 мм рт. ст.1).
Исследование Tajimi сообщает, что среди лиц старше 40 лет PACS составляет 0,2%, PAC – 0,5%, PACG – 0,6%13). В другой японской популяции распространенность PACG среди лиц старше 40 лет оценивается в 0,34–0,6%2). В мире около 0,7% людей старше 40 лет страдают закрытоугольной глаукомой, что в 2013 году составило 20,2 миллиона человек, из которых 15,5 миллиона проживают в Азии2)11). К 2040 году число заболевших, по прогнозам, увеличится примерно на 50% до 32 миллионов, и более 5 миллионов могут ослепнуть2).
Этнические различия значительны: у инуитов – 2,5–3,8%, на Тайване – 3,0%, в Гуанчжоу (Китай) – 1,5%, в Пекине – 1,2%, в Сингапуре – 1,1%, в Монголии – 1,4%, в Таиланде – 0,9%, в Южной Индии – 0,5–0,87%, в Бангладеш – 0,4%2). У европейцев распространенность низкая – 0–0,6%2). У азиатов в некоторых регионах PACG встречается так же часто, как первичная открытоугольная глаукома (POAG)2)11). По сравнению с POAG, PACG имеет более высокий уровень односторонней слепоты при первичном обращении и примерно в три раза более высокий риск тяжелого двустороннего нарушения зрения2).
Кроме того, возраст начала PACG, как правило, выше, чем POAG, и риск развития заболевания значительно увеличивается у женщин старше 50 лет2). Если посмотреть на соотношение полов, то при POAG разница между полами незначительна, тогда как PACG встречается у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин2). У женщин по сравнению с мужчинами наблюдается тенденция к более мелкой передней камере и более короткой аксиальной длине, что способствует анатомической предрасположенности2). В Японии ожидается увеличение абсолютного числа пациентов с PACG в связи со старением населения, что ставит задачи по укреплению системы здравоохранения и усилению скрининга узкого угла в первичном звене2)11).
QОбязательно ли делать операцию при диагнозе PACS?
A
Не всем пациентам с PACS требуется лазерное лечение. В исследовании Zhongshan Angle Closure Prevention (ZAP) в Китае прогрессирование нелеченых глаз с PACS до PAC или острого приступа составило около 4% за 6 лет и около 12% за 14 лет, а относительное снижение риска с помощью профилактической лазерной иридотомии составило 47% за 6 лет и 70% за 14 лет, но абсолютная польза невелика3). В сингапурском исследовании ANA-LIS также наблюдалась аналогичная тенденция: 5-летняя прогрессия составила 9,4%, а снижение риска с помощью LPI — 45%4). Основываясь на этих результатах, руководство Европейского глаукомного общества (6-е издание) не рекомендует рутинную LPI для здоровых глаз с PACS и предлагает рассматривать LPI только для случаев высокого риска, таких как высокая гиперметропия, случаи, требующие частого расширения зрачка, или затрудненный доступ к медицинской помощи5). Руководство по лечению глаукомы (5-е издание) также перечисляет в качестве показаний к операции положительные результаты темновой пробы или пробы с наклоном головы, трудности с регулярным обследованием, невозможность быстрой консультации при остром приступе, положительный семейный анамнез и случаи, требующие частого расширения зрачка из-за диабетической ретинопатии и т.д.1).
Изображение переднего сегмента глаза при ОКТ и УБМ при первичной закрытоугольной глаукоме. Показаны мелкая передняя камера, узкий угол и периферические передние синехии.
Ni W, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.
На томографических срезах ОКТ переднего сегмента и УБМ передняя камера мелкая, угол значительно сужен. Также наблюдаются признаки, указывающие на периферические передние синехии, что иллюстрирует анатомические особенности PACS/PACG.
PACS и хронический PACG часто протекают бессимптомно, и пациенты замечают снижение остроты зрения или дефекты поля зрения только на поздних стадиях1)2). В хронической фазе повышение внутриглазного давления происходит медленно, поэтому повреждение зрительного нерва может прогрессировать незаметно для пациента1). Кроме того, при кратковременном повышении внутриглазного давления из-за легкого зрачкового блока (интермиттирующее закрытие угла) могут повторяться нечеткие симптомы, такие как затуманивание в темноте или легкое ощущение тяжести в голове, и важно выявлять их при сборе анамнеза2).
С другой стороны, во время острого приступа симптомы драматичны. Они включают снижение остроты зрения, затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света (гало), сильную боль в глазу с ипсилатеральной головной болью, а также вагальные симптомы, такие как тошнота и рвота 1)2). Радужные круги (гало) обусловлены аномалией рефракции света из-за отека роговицы, при которой видны цветные кольца вокруг лампочек или уличных фонарей. Поскольку головная боль и тошнота могут быть на переднем плане, пациенты иногда попадают к неврологу или гастроэнтерологу; поэтому любой пациент с необъяснимой сильной головной болью и глазными симптомами должен пройти офтальмологическое обследование 2)7). Также существуют малосимптомные острые приступы (subacute attack), при которых повышенное внутриглазное давление сохраняется без явной боли, что приводит к прогрессирующему повреждению зрительного нерва; поэтому нельзя пренебрегать оценкой глазного дна и угла передней камеры 1)2).
Окончательный диагноз : если после ЛПИ при расширении зрачка воспроизводится закрытие угла и повышение внутриглазного давления
QКакие симптомы возникают при остром приступе глаукомы?
A
При остром приступе первичной закрытоугольной глаукомы внутриглазное давление быстро повышается до 40–80 мм рт. ст., вызывая сильную боль в глазу и головную боль на той же стороне, снижение зрения, затуманивание, радужные круги вокруг источников света (гало), тошноту и рвоту1)2). Глаз краснеет, роговица мутнеет, зрачок умеренно расширен и фиксирован1)2). Общие симптомы могут преобладать и ошибочно приниматься за желудочно-кишечные расстройства или мигрень2)7). Если приступ не лечить в течение нескольких часов, возникают необратимые повреждения зрительного нерва, поэтому при подозрении необходима срочная консультация офтальмолога2)7).
ПАУГ развивается на фоне генетической и анатомической предрасположенности в сочетании с возрастными изменениями1)2). Основные факторы риска перечислены ниже.
Категория
Фактор
Описание
Рефракция
Дальнозоркость
Мелкая передняя камера вследствие короткой оси глаза1)2)
Анатомия
Короткая длина оси
Нанофтальм с длиной оси менее 20 мм представляет очень высокий риск2)
Анатомия
Мелкая передняя камера
Центральная глубина передней камеры менее 2,0–2,2 мм является высоким риском2)
Анатомия
Толщина и переднее положение хрусталика
Увеличивается с возрастом и способствует зрачковому блоку1)2)10)
Анатомия
Малый диаметр роговицы
Горизонтальный диаметр менее 11 мм повышает риск2)
Возраст
50 лет и старше
Распространенность увеличивается с возрастом1)2)
Пол
Женский
Чаще встречается у женщин, чем у мужчин1)2)
Этническая принадлежность
Азиаты / инуиты
В несколько-десятки раз выше, чем у европейцев, в зависимости от региона2)11)
Семейный анамнез
Семейный анамнез PACD у родственников первой степени
Препараты перед гастроскопией, снотворные, антипсихотики, средства от простуды, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, назальные спреи от ринита, некоторые ингаляторы и т.д.2)7)
Патогенез первичной закрытоугольной глаукомы и первичного закрытия угла часто включает несколько механизмов, а не один 1)2)10).
Относительный зрачковый блок (relative pupillary block) : Контакт между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика препятствует оттоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю, что приводит к повышению давления в задней камере, выбуханию радужки кпереди и перекрытию трабекулярной сети. Наиболее частый механизм PACD 1)2)
Плато радужки (plateau iris) : Анатомическая аномалия, при которой цилиарное тело расположено кпереди, что смещает корень радужки вперед, вызывая непосредственное закрытие угла при расширении зрачка 1)14)
Хрусталиковые факторы : Возрастное увеличение толщины хрусталика, смещение хрусталика кпереди. Особенно выражено при прогрессирующей катаракте 1)10)
Ретролентальные факторы : Смещение кпереди радужно-хрусталиковой диафрагмы вследствие аномалий формы цилиарного тела, сосудистой оболочки или стекловидного тела 1)
К провоцирующим факторам острого приступа в повседневной жизни относятся чтение или просмотр фильмов в темноте, длительное нахождение в положении с опущенной головой (садоводство, хирургия, длительное вождение), естественное расширение зрачка в ночное время, прием, ингаляция или интраназальное применение антихолинергических препаратов, влияние исследований с расширением зрачка, сильный стресс 2)7). Особенно часто упускаются из виду премедикация перед гастроскопией у пожилых женщин, психотропные препараты, лекарства от болезни Паркинсона и антихолинергические ингаляторы при астме или ХОБЛ; поэтому важно взаимодействие с лечащим врачом 2)7). Пациентам с предрасположенностью к PAC рекомендуется консультироваться с офтальмологом перед использованием безрецептурных средств от простуды, назальных спреев, средств от укачивания или антигистаминных препаратов 2). Кроме того, у пациентов с гиперметропией старше 50 лет, откладывающих операцию по удалению катаракты, риск приступа возрастает с возрастным увеличением толщины хрусталика; таким образом, само определение показаний к операции по удалению катаракты может быть профилактическим вмешательством 6)10).
Гониоскопия является наиболее важным исследованием для диагностики первичных заболеваний с закрытием угла и считается золотым стандартом 1)2)5). После местной анестезии сначала проводят статическую гониоскопию в первичном положении взгляда без компрессии, используя короткий узкий щелевой луч. Оценивают анатомические структуры дна угла (линия Швальбе, трабекулярная сеть, склеральная шпора, цилиарная полоска), мелкие PAS и пигментацию угла, стараясь избегать сокращения зрачка под действием щелевого луча 2). Затем с помощью динамической или компрессионной гониоскопии дифференцируют функциональное и органическое закрытие (PAS). По классификации Шаффера-Кански степень ≤ 2 (угол ≤ 20°) указывает на возможность закрытия угла, а степень ≤ 1 — на высокий риск закрытия.
Это простой скрининговый метод, выполняемый только с помощью щелевой лампы. Щелевой свет направляется под углом 60 градусов на височный лимб, и оценивается отношение глубины периферической передней камеры к толщине роговицы. Если отношение составляет 1/4 толщины роговицы или менее (степень 1–2), вероятность закрытия угла высока, и обязательно проводится гониоскопия 2).
Бесконтактный, быстрый, одномоментное получение изображений всех четырех квадрантов. Количественная оценка AOD500, площади угловой выемки, индекса ITC и др. 2)
Объективная количественная оценка закрытия угла, сравнение в динамике, динамическая оценка в темноте/на свету
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)
Контактный метод, высокая проникающая способность в ткани, возможность наблюдения до цилиарного тела 2)14)
Одновременная съемка 360° с помощью 16 многозеркальных элементов
Скрининг и наблюдение за информацией об угле
Измерение длины оси
Длина оси <20 мм: нанофтальм; горизонтальный диаметр роговицы <11 мм: относительный передний микрофтальм 2)
Выявление глаз высокого риска, планирование операции
Исследование эндотелиальных клеток роговицы
Зеркальный микроскоп
Оценка уменьшения эндотелиальных клеток в пораженном глазу, решение о безопасности ЛПИ
ОКТ переднего сегмента позволяет быстро и неинвазивно провести количественную оценку, а также используется для продольного прогнозирования прогрессирования. Анализ STAR на CASIA2 позволяет автоматически анализировать AOD500 на 360 градусов, что полезно для скрининга узких углов2). Однако, поскольку трудно различить цветовую информацию и органическую окклюзию, этот метод не заменяет гониоскопию, а дополняет её2)5). УБМ является контактным и трудоемким методом, но превосходит ОКТ переднего сегмента в анализе цилиарного тела и задней поверхности радужки, и незаменим для окончательной диагностики плоской радужки2)14).
Провокационные пробы и дифференциальная диагностика
Провокационные пробы, такие как темновая проба, проба с наклоном головы и проба с расширением зрачка, имеют ограниченную диагностическую ценность; тест ZAP не смог выделить группы риска прогрессирования при темновой пробе с наклоном головы3). Таким образом, диагноз основывается на комплексной оценке клинических, гониоскопических и визуализационных данных.
Следует всегда учитывать следующие дифференциальные диагнозы1)2).
Вторичное закрытие угла: набухающая катаракта, подвывих хрусталика, задние синехии при увеите, болезнь Фогта-Коянаги-Харады, внутриглазная опухоль, кровоизлияние в сосудистую оболочку, индуцированное сульфаниламидами, такими как топирамат2)
Переднее выпячивание сосудистой оболочки, связанное с центральной серозной хориоретинопатией или задним склеритом
В то время как PACD обычно двусторонняя, при обнаружении глубокой передней камеры и широкого угла на другом глазу следует заподозрить вторичную причину2)7). В частности, при одностороннем остром приступе с подвывихом хрусталика или травмой в анамнезе следует заподозрить травматический вывих хрусталика; у молодого пациента с двусторонним острым приступом следует рассмотреть индукцию сульфаниламидами, такими как топирамат2). При неоваскулярной глаукоме необходимо проверить наличие рубеоза радужки и заболеваний заднего сегмента (диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки и др.) в анамнезе1).
Для диагностики ПЗУГ необходимо доказательство глаукоматозной оптической нейропатии1)2). В острой стадии детальное наблюдение глазного дна затруднено из-за отека роговицы, но использование ОКТ сетчатки и зрительного нерва (а не непрямой офтальмоскопии или ОКТ переднего сегмента) позволяет оценить диск зрительного нерва, слой нервных волокон сетчатки (RNFL) и макулярный комплекс ганглиозных клеток (GCC) без расширения зрачка2). Во время приступа RNFL временно утолщается из-за набухания аксонов, через месяц возвращается к норме, а через три месяца истончается, поэтому необходима продольная оценка2). Исследование поля зрения проводится после купирования приступа с помощью Humphrey 24-2 SITA или эквивалентной автоматической статической количественной периметрии, и прогрессирование отслеживается так же, как при ПОУГ1)5).
QКак различать использование ОКТ переднего сегмента и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ)?
A
ОКТ переднего сегмента позволяет неинвазивно количественно оценить угол на 360 градусов за короткое время и подходит для скрининга в амбулаторных условиях и продольного сравнения. STAR-анализ CASIA2 автоматически анализирует AOD500 по 16 срезам и может отображать область ITC в виде цветовой карты2). С другой стороны, УБМ является контактным методом и требует времени, но благодаря ультразвуку позволяет визуализировать цилиарное тело и заднюю поверхность радужки и незаменима для диагностики плато-радужки, характеризующейся передним смещением цилиарного тела и исчезновением цилиарной борозды2)14). УБМ также является методом выбора при подозрении на злокачественную глаукому, опухоль цилиарного тела или органическое поражение позади хрусталика. В клинической практике ОКТ переднего сегмента используется для скрининга и продольной оценки, а УБМ — для оценки цилиарного тела, подтверждения плато-радужки и дифференциальной диагностики2)5).
Цели лечения — устранение закрытия угла, долгосрочный контроль внутриглазного давления и предотвращение повреждения зрительного нерва1)2)5). Стратегия лечения различается в зависимости от стадии (PACS/PAC/ПЗУГ) и остроты/хроничности.
Большинство PACS не прогрессируют до PAC или ПЗУГ, но определенная доля прогрессирует, поэтому рекомендуется ведение в зависимости от риска1)2)3).
Риск
Рекомендуемое ведение
Низкий риск (кроме пожилой женщины, отсутствие семейного анамнеза, хороший доступ к медицинской помощи)
Наблюдение2)3)5)
Средний–высокий риск (высокая гиперметропия, семейный анамнез ПЗУГ, частая необходимость расширения зрачка, трудный доступ к медицинской помощи, регулярный прием антихолинергических препаратов)
Рассмотреть ЛПИ1)2)5)
Случаи с сопутствующей катарактой
Экстракция хрусталика также является вариантом1)6)
У пациентов из группы риска безрецептурные препараты с антихолинергическим действием (средства от ринита, снотворные, средства от укачивания) могут спровоцировать острый приступ, поэтому важны обучение пациента и указание на экстренное обращение при симптомах2)7).
ПАК / ПАКУГ (случаи, обусловленные относительным зрачковым блоком)
5-е издание клинических рекомендаций по глаукоме рекомендует лазерную иридотомию или экстракцию хрусталика в качестве терапии первой линии для устранения зрачкового блока (уровень рекомендации 1A)1). Поскольку большинство случаев двусторонние, при выявлении ПАКУГ или ПАК на одном глазу следует провести профилактическую ЛИИ (1A) или экстракцию хрусталика (1A) на узком угле другого глаза1).
Лазерная иридотомия (ЛИИ) : выполняется с использованием Nd:YAG отдельно или в комбинации с аргоновым лазером. Облучение только аргоновым лазером не рекомендуется из-за высокого риска повреждения эндотелия1). Осложнения включают транзиторное повышение внутриглазного давления, кровоизлияние в переднюю камеру, локализованную катаракту, повреждение эндотелия роговицы, вторичную буллезную кератопатию и зрительные симптомы, такие как ослепление и ореолы2).
Экстракция хрусталика (факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы) : полностью устраняет зрачковый блок, увеличивает глубину передней камеры и открывает угол1)10). В исследовании EAGLE сравнивали раннюю экстракцию прозрачного хрусталика с ЛИИ у пациентов в возрасте 50 лет и старше с симптоматическим ПАК (ВГД ≥ 30 мм рт. ст.) или ПАКУГ. Через 3 года качество жизни (EQ-5D) и контроль ВГД были лучше в группе экстракции хрусталика, а вероятность поддержания контроля ВГД без глазных капель была примерно в 10 раз выше6). Анализ затрат в Великобритании показал хорошую экономическую эффективность через 3 года и предполагаемую экономию средств через 10 лет2)6). 6-е издание рекомендаций Европейского глаукомного общества настоятельно рекомендует экстракцию хрусталика или ЛИИ для ПАК и ПАКУГ у пациентов 50 лет и старше5).
Периферическая иридэктомия : вариант при затруднении выполнения ЛИИ из-за помутнения роговицы и т.п.1). Это инвазивная хирургическая процедура, несущая риски внутриглазной хирургии, но она позволяет надежно восстановить отток водянистой влаги1).
Выбор места для ЛИИ : ранее рекомендовалось положение на 12 часах, но из-за сообщений о зрительных симптомах (дисфотопсия) в последние годы сравниваются верхневисочное или горизонтальное (3 или 9 часов) положения. Результаты рандомизированных исследований неоднозначны, но положение в верхнем квадранте, хорошо прикрытое верхним веком, или горизонтальное положение выбираются в зависимости от политики учреждения2). Большинство послеоперационных дисфотопсий (ослепление, диплопия, линейные фотопсии) спонтанно разрешаются в течение 6 месяцев2).
QПочему экстракция хрусталика привлекает внимание в исследовании EAGLE?
A
Исследование EAGLE (Effectiveness in Angle-Closure Glaucoma of Lens Extraction) представляет собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в основном в Великобритании, в котором 419 пациентов в возрасте 50 лет и старше с симптоматическим PAC (внутриглазное давление ≥30 мм рт. ст.) или PACG были распределены на раннюю экстракцию прозрачного хрусталика (CLE) или LPI6). Через 3 года группа CLE превосходила по показателям качества жизни (EQ-5D), контролю внутриглазного давления и необходимости дополнительного лечения; вероятность поддержания целевого внутриглазного давления без лекарств была примерно в 10 раз выше в группе CLE, чем в группе LPI6). Анализ затрат в Великобритании показал хорошую экономическую эффективность через 3 года и экономию средств через 10 лет2)6). В ответ на это Американская академия офтальмологии (AAO) в своем Preferred Practice Pattern по первичной закрытоугольной болезни также представляет раннюю экстракцию хрусталика как вариант начального лечения для PAC и PACG с высоким внутриглазным давлением, даже при отсутствии катаракты, влияющей на зрительные функции2). Руководство Европейского глаукомного общества (6-е издание) также одинаково сильно рекомендует экстракцию хрусталика и LPI для PAC и PACG у пациентов в возрасте 50 лет и старше5). В 5-м издании Руководства по лечению глаукомы она также указана как терапия первой линии наряду с LPI с уровнем рекомендации 1A1).
Острый приступ является офтальмологической неотложной ситуацией; раннее снижение внутриглазного давления и устранение зрачкового блока определяют зрительный прогноз1)2)7). 5-е издание Руководства по лечению глаукомы рекомендует следующее поэтапное лечение1).
Первоначальная медикаментозная терапия :
Гиперосмолярные препараты : Внутривенная инфузия 20% D-маннитола 1,0–2,0 г/кг в течение 30–60 минут. Внутриглазное давление достигает минимума через 60–90 минут после начала инфузии, эффект сохраняется 4–6 часов. С осторожностью применять при почечной недостаточности или сердечной недостаточности1). Глицерин вводят внутривенно капельно 300–500 мл в течение 45–90 минут; у пациентов с сахарным диабетом контролировать уровень глюкозы в крови1).
Миотики : Глазные капли 1% или 2% пилокарпина гидрохлорида 2–3 раза в час1). Однако если внутриглазное давление чрезвычайно высокое, а сфинктер зрачка ишемизирован с утратой фотореакции, миотический эффект не ожидается, и переднее смещение цилиарной мышцы может усилить зрачковый блок; избегать частого закапывания1).
Подавление продукции водянистой влаги : Ацетазоламид 10 мг/кг внутривенно или перорально, глазные капли бета-блокатора, глазные капли альфа-2-агониста, глазные капли ингибитора карбоангидразы в комбинации1).
Противовоспалительное лечение: купирование воспаления переднего отрезка глаза с помощью стероидных капель, таких как бетаметазон1).
Хирургическое лечение:
В 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме реконструкция хрусталика рекомендуется в качестве терапии первой линии при острой первичной закрытоугольной глаукоме и острой первичной закрытоугольной болезни1). Если экстренная операция не может быть выполнена в тот же день, сначала снижают внутриглазное давление с помощью вышеуказанной медикаментозной терапии, а после просветления роговицы проводят LPI1). Пример настройки лазера для LPI: сначала растяжение радужки аргоновым лазером (200–400 мкм, 200 мВт, 0,2 с), затем истончение до почти перфорации (50 мкм, 800–1000 мВт, 0,02 с) и, наконец, 1–2 перфорации Nd:YAG-лазером (2,0–4,0 мДж). Общее количество выстрелов должно быть менее 100 для защиты эндотелия роговицы1). При помутнении роговицы следует рассмотреть переход на инвазивную периферическую иридэктомию.
Согласно консенсусу 2025 года Азиатско-Тихоокеанского глаукомного общества (APGS) и Академии офтальмологов Азиатско-Тихоокеанского региона по острому первичному закрытоугольному приступу (APACA), только традиционная медикаментозная терапия медленно действует в случаях с внутриглазным давлением выше 50 мм рт. ст. после начала приступа и несет риск системных осложнений. Поэтому предлагается активно рассматривать следующие альтернативные методы лечения7).
Аргонлазерная периферическая иридопластика (ALPI): процедура, при которой периферическая часть радужки сокращается с помощью лазера низкой мощности, длительной экспозиции и большого пятна, механически открывая угол. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что через 15 минут после ALPI среднее внутриглазное давление снижается до 30,8 мм рт. ст., а через 30 минут – до 24,1 мм рт. ст., что быстрее достигает целевого давления по сравнению с традиционной медикаментозной терапией7).
Лазерная пупиллопластика (LPP): сокращение и выворот зрачкового края с помощью лазера 532 нм для устранения зрачкового блока. Может выполняться даже при несколько сниженной прозрачности роговицы и используется в комбинации с ALPI7).
Парацентез передней камеры (ACP): процедура декомпрессии передней камеры с помощью иглы 30 G или ножа 15 градусов, которая немедленно снижает внутриглазное давление. Может выполняться даже в учреждениях без аргонового лазера7).
Эти альтернативные методы лечения позволяют избежать экстренной трабекулэктомии или экстренной факоэмульсификации на «горячем и злом» глазу с приступом, которые ранее избегались7). Ранняя факоэмульсификация после стихания острого приступа может рассматриваться как вариант для предотвращения дополнительного повреждения ганглиозных клеток сетчатки7).
Ведение парного глаза:
Контралатеральный глаз после APAC может развить острый приступ примерно у половины пациентов в течение 5 лет, если не выполнена профилактическая LPI2). В принципе, профилактическая LPI должна быть выполнена как можно скорее, а в период ожидания начинают инстилляции миотика (пилокарпин)2)7). Длительное применение пилокарпина не подходит для хронической терапии из-за риска плохого расширения зрачка, задних синехий, прогрессирования катаракты и отслойки сетчатки; его используют только как мост до выполнения LPI2). Сообщалось о случаях развития PACG через 5–6 лет, несмотря на профилактическую LPI контралатерального глаза, поэтому необходимо долгосрочное наблюдение2).
При сохраняющемся хроническом повышении внутриглазного давления (резидуальная глаукома) после устранения зрачкового блока проводят медикаментозную терапию, лазерное лечение и инвазивную хирургию по аналогии с первичной открытоугольной глаукомой1).
Медикаментозная терапия: Препараты простагландинов/простаноидов являются препаратами первой линии1)5). При необходимости добавляют бета-блокаторы, альфа-2-адреномиметики, ингибиторы Rho-киназы, ингибиторы карбоангидразы и др.
Экстракция хрусталика: Эффективна как для устранения зрачкового блока, так и для открытия угла; даже в монотерапии снижает внутриглазное давление (уровень рекомендаций 1A)1). Однако при обширных PAS (≥50% угла) гипотензивный эффект ограничен1)10).
Гониосинехиолизис: Показан при обширных PAS; в сочетании с экстракцией хрусталика позволяет как предотвратить повторное сращение, так и снизить внутриглазное давление1).
Трабекулотомия: Применяется на участках, где трабекула открыта; также используется для разделения PAS1).
Трабекулэктомия: Показана при недостаточном контроле давления на медикаментозной терапии, длительно существующих PAS, трудностях визуализации угла. На глазах с узким углом существует риск послеоперационных осложнений, таких как исчезновение передней камеры, отслойка сосудистой оболочки и злокачественная глаукома, поэтому требуется строгий контроль1)9). В 6-м издании руководства Европейского глаукомного общества трабекулэктомия рекомендуется как операция первой линии при PACG на псевдофакичных глазах5).
Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) : MIGS для глаз с закрытым углом ранее считалась противопоказанной, но благодаря комбинации с факоэмульсификацией обеспечивается доступ к углу, поэтому в последние годы показания расширились. Мета-анализ 23 исследований, включающих 875 случаев, показал, что через год после MIGS (с фако или без) внутриглазное давление снизилось в среднем на 7,71 мм рт. ст. (95% ДИ 5,16–10,26), а количество глазных капель от глаукомы уменьшилось в среднем на 1,57 (95% ДИ 1,17–1,96)8). Аб-интерно трабекулотомия (AIT) превосходила эндоскопическую циклофотокоагуляцию и iStent, а фако-MIGS имела больший эффект снижения лекарственной нагрузки, чем фако单独8). Частота осложнений составила 16%, в основном легкие преходящие гифемы8). При легкой и умеренной PACG с катарактой фако + MIGS рассматривается как вариант перед переходом к трабекулэктомии8).
При плато-радужки только устранение зрачкового блока может не обеспечить контроль внутриглазного давления1)14).
Глазные капли пилокарпина : Они растягивают периферическую радужку и открывают угол, но эффект неопределенный, а длительное применение может вызвать плохое расширение зрачка, задние синехии и прогрессирование катаракты1).
Лазерная гониопластика (LGP) : С использованием линзы Абрахама наносится аргоновый лазер с размером пятна 500 мкм, длительностью 0,2–0,5 секунды и мощностью 200 мВт, с целью примерно 15 выстрелов на квадрант на половину или всю окружность периферической радужки1). При сочетании с зрачковым блоком сначала выполняется LPI, затем добавляется LGP1).
Экстракция хрусталика : При замене хрусталика на интраокулярную линзу увеличивается глубина передней камеры, а в глазах с закрытым углом после операции цилиарные отростки смещаются более кзади, что дополнительно открывает угол, поэтому этот метод выбирается как надежный способ открытия угла1)6)14).
Наблюдение : Данные о долгосрочной эффективности ограничены; после операции рекомендуется продолжение применения пилокарпина и регулярная оценка угла с помощью УБМ1)14).
Экстракция хрусталика в сочетании с эндоскопической циклофотокоагуляцией (ECP) : В небольших сериях случаев сообщается, что она воздействует на морфологию цилиарных отростков и может улучшить контроль внутриглазного давления2). В проспективном сравнительном исследовании не было значимой разницы в послеоперационном давлении по сравнению с фако单独, но открытие угла, измеренное с помощью ОКТ переднего сегмента, было больше2).
Обучение пациента: Заранее объяснить пациенту, что лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) не является радикальным решением при плоской радужке, и что после ЛПИ сохраняется риск рецидива приступа из-за расширения зрачка1)14).
Большинство случаев ПЗУ (первичного закрытоугольного заболевания) в своей основе имеют относительный зрачковый блок1)2). Контакт радужки с хрусталиком в области зрачка увеличивает сопротивление оттоку водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Когда давление в задней камере становится относительно высоким, радужка выпячивается вперед и почти полностью перекрывает трабекулярную сеть на периферии. Это создает функциональную блокаду угла. При остром приступе к этому состоянию добавляются переднее смещение хрусталика и отек стромы радужки, что еще больше усиливает зрачковый блок и приводит к порочному кругу резкого повышения внутриглазного давления1)2).
Зрачковый блок наиболее выражен, когда зрачок находится в состоянии умеренного расширения. Чтение в темноте, ночное бодрствование, препараты с антихолинергическим действием и поза с наклоном вперед могут спровоцировать приступ именно по этой причине2)7).
При плоской радужке цилиарное тело расположено кпереди, механически подталкивая корень радужки вперед. Центральная глубина передней камеры относительно сохранена, поэтому она выглядит нормальной, но при расширении зрачка периферическая радужка наезжает на цилиарные отростки и напрямую блокирует угол1)14). Характерными признаками на УБМ (ультразвуковой биомикроскопии) являются переднее смещение цилиарного тела, исчезновение цилиарной борозды, толстый и изогнутый кпереди корень радужки и узкое дно угла14).
Хрусталиковые факторы вносят вклад за счет возрастного увеличения толщины хрусталика и его переднего смещения. Более толстый хрусталик увеличивает площадь контакта радужки с хрусталиком, усиливая зрачковый блок1)10). Кроме того, более толстый хрусталик делает переднюю камеру более мелкой, еще больше проявляя анатомическую предрасположенность2)10). В этом заключается теоретическое обоснование эффекта открытия угла при экстракции хрусталика6)10).
Вторичная дисфункция трабекулярной сети и оптическая нейропатия
Длительный или повторяющийся контакт радужки с трабекулярной сетью приводит к необратимой дисфункции самой трабекулярной сети и формированию передних синехий (ПС)1)2). Поэтому даже после устранения зрачкового блока у определенной доли пациентов сохраняется хроническое повышение внутриглазного давления, которое называется остаточной глаукомой1). Согласно консенсусу APGS, даже после успешной ЛПИ после острого приступа до 58% случаев могут перейти в хроническую ПОУГ7). Было предложено несколько механизмов, включая механическое повреждение клеток трабекулярной сети, участие медиаторов воспаления и коллапс шлеммова канала, однако полная патофизиология до сих пор не выяснена7)10).
После острого приступа слой нервных волокон сетчатки (RNFL) временно утолщается из-за немедленного набухания аксонов, возвращается к норме примерно через месяц, а через три месяца истончается 2). Это указывает на то, что набухание аксонов и вторичная дегенерация происходят раздельно во времени, и отслеживается при продольной оценке с помощью ОКТ. В долгосрочном исследовании (4–10 лет) нелеченых случаев APAC 18% достигли юридической слепоты, а 58% имели остроту зрения ниже 20/40 2). Плотность эндотелиальных клеток роговицы также снижается пропорционально продолжительности приступа, вызывая полиморфизм (вариабельность) и полимегатизм (анизоцитоз) морфологии клеток 2). Влияние высокого внутриглазного давления и ишемии распространяется также на кровоток цилиарного тела, временно снижая продукцию водянистой влаги, что может ухудшить реакцию на медикаментозное лечение 7).
Ишемически-реперфузионное повреждение и потеря ганглиозных клеток после приступа
Значительное повышение внутриглазного давления во время острого приступа вызывает нарушение кровотока в диске зрительного нерва и сетчатке, а при реперфузии после купирования приступа возникает окислительный стресс и продукция провоспалительных цитокинов 7). Это ишемически-реперфузионное повреждение приводит к продолжающейся потере ганглиозных клеток сетчатки (RGC) еще некоторое время после снижения внутриглазного давления, как показывают эксперименты на животных и продольные исследования на людях 7). Этот вывод подтверждает важность «быстрого» снижения внутриглазного давления во время приступа и является теоретическим обоснованием рекомендации APGS по быстрому снижению внутриглазного давления с помощью альтернативных методов лечения (ALPI, LPP, ACP) 7).
Исследование ZAP предоставило базовые данные для ведения PACS в качестве крупного рандомизированного исследования в азиатской популяции, побудив пересмотреть рутинное применение профилактической LPI3). Сингапурское исследование ANA-LIS также поддерживает это 4). С другой стороны, исследование EAGLE показало превосходство ранней экстракции хрусталика при PAC и PACG, и в настоящее время принято в основных американских, европейских и японских руководствах 1)2)5)6). На основании этих результатов в издании 2026 года Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern экстракция хрусталика четко указана как мощный вариант начального лечения PAC и PACG 2).
В консенсусе APGS/AAPPO 2025 года предлагается лечебный алгоритм, активно включающий альтернативные процедуры, такие как ALPI, LPP и ACP, для быстрого снижения внутриглазного давления, а также раннюю факоэмульсификацию после купирования приступа, поскольку традиционная медикаментозная терапия сама по себе действует медленно и несет риск системных побочных эффектов у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями 7). Это также важно для подавления ишемически-реперфузионного повреждения, которое может привести к прогрессирующей потере ганглиозных клеток сетчатки после приступа 7).
Продольный анализ с помощью ОКТ переднего сегмента показал, что увеличение переднего свода хрусталика и уменьшение ширины угла являются предикторами прогрессирования PACD в течение 3–6 лет 2). В будущем ожидается, что показания к LPI или экстракции хрусталика будут основываться на индивидуальной оценке риска с использованием этих биометрических показателей. Китайское исследование с использованием автоматической диагностики на основе ИИ и модели Маркова показало эффект подавления прогрессирования PACG у лиц в возрасте 65 лет и старше при популяционном скрининге, однако возмещение затрат на скрининг остается проблемой 2).
MIGS изначально были противопоказаны при PACG, но в условиях, когда доступ к углу обеспечивается комбинацией с факоэмульсификацией, они привлекают внимание как малоинвазивный вариант для легкой и умеренной PACG 8). Мета-анализ показал превосходство AIT, однако количество исследований и период наблюдения ограничены, и необходима дальнейшая проверка долгосрочных результатов и экономической эффективности 8). По сравнению с трабекулэктомией риск осложнений, связанных с фильтрационной подушкой, и инфекции фильтрационной подушки ниже, что может существенно повлиять на выбор хирургической методики при PACG с катарактой 8).
В последние годы с помощью полногеномных исследований ассоциаций были идентифицированы генетические полиморфизмы (такие как PLEKHA7, COL11A1, PCMTD1-ST18), повышающие риск PACD, и понимание анатомической предрасположенности, а также индивидуализированная оценка риска прогрессируют 2). В будущем возможно создание стратегии скрининга, сочетающей генетическую информацию и биометрические данные, для лиц с положительным семейным анамнезом или из групп высокого риска 2).
С точки зрения обучения пациентов, для долгосрочного сохранения зрительных функций важно информировать лиц с риском PACD о симптомах острого приступа и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью, предоставлять информацию об избегании безрецептурных или рецептурных препаратов, вызывающих расширение зрачка, и рекомендовать офтальмологическое обследование членам семьи (особенно родственникам первой степени) 2).
American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2025.
He M, Jiang Y, Huang S, et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial (Zhongshan Angle Closure Prevention Trial). Lancet. 2019;393(10181):1609-1618.
Baskaran M, Kumar RS, Friedman DS, et al. The Singapore Asymptomatic Narrow Angles Laser Iridotomy Study: Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2022;129(2):147-158.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.
Chan PP, Zhang X, Aung T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol. 2025.
Paik B, Chua CH, Yip LW, Yip VCH. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgeries (MIGS) in Primary Angle Closure and Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1573-1588.
Song BJ, Ramanathan M, Morales E, et al. Trabeculectomy and combined phacoemulsification-trabeculectomy: outcomes and risk factors for failure in primary angle closure glaucoma. J Glaucoma. 2016;25(9):763-769.
Tarongoy P, Ho CL, Walton DS. Angle-closure glaucoma: the role of the lens in the pathogenesis, prevention, and treatment. Surv Ophthalmol. 2009;54(2):211-225.
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262-267.
Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol. 2002;86(2):238-242.
Yamamoto T, Iwase A, Araie M, et al. The Tajimi Study report 2: prevalence of primary angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population. Ophthalmology. 2005;112(10):1661-1669.
Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects: an ultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology. 2008;115(3):430-434.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
