Иридопластика — это лазерная процедура, при которой низкоэнергетический аргоновый лазер воздействует на периферическую радужку, вызывая термическое сокращение коллагена в строме радужки и физическое расширение угла. Официально она называется аргоновой лазерной периферической иридопластикой (ALPI).
В 1977 году Краснов впервые разработал метод снижения внутриглазного давления с помощью лазерной энергии. Первоначально обрабатывался только сектор угла в 90 градусов, но позже Кимбро улучшил технику, используя гониоскопическую линзу для кругового облучения на 360 градусов, что заложило основу современной ALPI.
Лазерная иридотомия (LPI) — это процедура, при которой в радужке создается отверстие для устранения градиента давления между передней и задней камерами (зрачковый блок). В отличие от этого, ALPI сокращает саму радужку, физически оттягивая ее от угла. При закрытии угла, вызванном механизмами, отличными от зрачкового блока, LPI недостаточна, и выбирается ALPI 4).
QВ чем разница между ALPI и лазерной иридотомией (LPI)?
A
LPI — это процедура, при которой в радужке делается небольшое отверстие для устранения зрачкового блока. ALPI не создает отверстия в радужке, а воздействует лазером на периферическую радужку, вызывая сокращение ткани радужки и расширение угла. Она применяется, когда угол остается узким после LPI или при закрытии угла, вызванном причинами, отличными от зрачкового блока, например, при синдроме плоской радужки.
Основным показанием для ALPI является состояние, при котором после LPI сохраняется контактное закрытие угла4)5).
Острая первичная закрытоугольная глаукома (APAC)
Когда LPI затруднена из-за отека роговицы: Во время острого приступа отек роговицы может препятствовать визуализации для LPI. Если периферическая радужка видна хотя бы в одном квадранте, ALPI можно безопасно выполнить4)
Более быстрое снижение внутриглазного давления по сравнению с медикаментозной терапией: Группа ALPI показала значительное снижение внутриглазного давления через 15, 30 и 60 минут по сравнению с группой системных препаратов4)
Остаточное закрытие после LPI: Используется в качестве дополнительного лечения, если контактное закрытие сохраняется после LPI4)
Синдром плоской радужки (PIS)
Узкий угол, сохраняющийся после LPI: При синдроме плоской радужки сообщается, что у 54–80% случаев закрытие угла сохраняется после LPI2)
Долгосрочное открытие угла: Ретроспективное исследование показало, что после однократного проведения ALPI у 87% глаз сохранялось открытие угла в среднем за 79 месяцев наблюдения1)2)
Показано также у молодых: ALPI была эффективна у 18-летнего пациента с плоской радужкой2)
Нанофтальм: Короткая ось глаза, с возрастом относительное увеличение передне-заднего диаметра хрусталика приводит к закрытию угла. ALPI эффективна при остаточном закрытии после LPI.
Кисты радужки и цилиарного тела: При кистах, вызывающих контактное закрытие угла, ALPI может открыть угол.
Синдром UGH: При синдроме увеита-глаукомы-гифемы, вызванном трением радужки об интраокулярную линзу, сообщается о лазерной иридопластике для отведения радужки от опоры линзы2).
Золотой стандарт оценки открытости угла 1). При синдроме плато радужки при индентационной гониоскопии характерно наблюдается “симптом двойного горба” 1)2).
Используется для оценки морфологии угла, но чувствительность выявления синдрома плато радужки ниже, чем у УБМ 2). АС-ОКТ не заменяет УБМ.
QКак диагностируется синдром плато радужки?
A
Сначала проверяют, сохраняется ли узкий угол после лазерной иридотомии. Характерен “симптом двойного горба” при гониоскопии. Для окончательной диагностики рекомендуется подтвердить переднее смещение цилиарного тела с помощью УБМ. ОКТ переднего сегмента имеет более низкую диагностическую точность, чем УБМ, и не является заменой.
Инстилляция пилокарпина для миоза, растяжение радужки для улучшения доступа к периферии. Предоперационная инстилляция бримонидина или апраклонидина для предотвращения послеоперационных пиков внутриглазного давления 5).
Лазерное излучение направляется перпендикулярно на периферическую радужку через линзу Абрахама. Если сокращения стромы радужки не наблюдается, мощность постепенно увеличивают. На один квадрант наносят 5–6 пятен на равном расстоянии, всего по окружности рекомендуется 20–24 пятна.
Непрямой метод (с использованием однозеркальной линзы)
С помощью гониоскопической линзы облучают периферическую радужку под малым углом падения. Размер пятна 300–500 мкм и время воздействия 0,3–0,5 секунды считаются подходящими. Следует избегать прямого облучения трабекулярной сети. Непрямой метод имеет преимущество, позволяя визуализировать угол непосредственно во время процедуры.
У 18-летнего пациента с синдромом плато радужки использовался твердотельный лазер Pascal (532 нм, Nd:YAG с удвоением частоты) с размером пятна 400 мкм и мощностью 300 мДж, нанесено 48 пятен на 360 градусов, достигнуто хорошее открытие угла. 2)
При синдроме UGH описана методика маркировки дефекта транслюминации конъюнктивальной меткой и выполнения иридопластики с помощью твердотельного лазера Pascal мощностью 600 мВт 3).
Непосредственно после операции закапать бримонидин. Стероидные капли, такие как 1% преднизолона ацетат, назначать 4-6 раз в день в течение короткого периода. Тщательно контролировать послеоперационное внутриглазное давление.
ALPI во время приступа APAC достоверно снижает внутриглазное давление через 15 минут, 30 минут и 1 час по сравнению с системной медикаментозной терапией 4). Однако через 15 месяцев после операции статистически значимой разницы в контроле ВГД между группой ALPI и группой системной терапии не наблюдалось 4).
При синдроме плато радужки после ALPI у 87% глаз сохранялся открытый угол в среднем через 79 месяцев наблюдения после однократного лечения, и фильтрующая хирургия не потребовалась 1).
У 59-летней женщины с синдромом плато радужки через 2 месяца после двусторонней LPI ВГД левого глаза повысилось до 49 мм рт. ст. После аргоновой лазерной иридопластики передняя камера углубилась, и через 6 месяцев ВГД стабилизировалось на уровне 16 мм рт. ст. на правом глазу и 13 мм рт. ст. на левом. 1)
Синдром Урретса-Завалия : редкое осложнение, характеризующееся фиксированным мидриазом, не реагирующим на миотики. Вызывает светобоязнь и косметические проблемы, но обычно спонтанно разрешается в течение года.
Ожог эндотелия роговицы : может возникнуть при близком расположении периферической радужки и роговицы. Особую осторожность следует соблюдать при мелкой передней камере.
Некроз радужки : редко сообщается при плотном нанесении коагуляционных пятен.
Транзиторное повышение внутриглазного давления: после операции может наблюдаться транзиторное повышение внутриглазного давления, которое предотвращается инстилляцией апраклонидина до и после вмешательства5).
QКак долго сохраняется эффект ALPI?
A
При ALPI по поводу синдрома плато радужки сообщается, что однократное проведение процедуры поддерживает открытие угла в 87% глаз в среднем в течение 79 месяцев (около 6,5 лет). Однако в долгосрочной перспективе эффект может ослабевать, и может потребоваться продолжение применения миотиков или дополнительная операция по удалению катаракты. Важно регулярное наблюдение с помощью гониоскопии.
Тепловая энергия лазера вызывает денатурацию и сокращение коллагеновых волокон периферической стромы радужки. Это немедленное сокращение оттягивает радужку от трабекулы и расширяет угол.
Долговременный эффект (сокращение фибробластической мембраны)
Истончение поперечного сечения радужки в месте лазерного облучения способствует открытию угла2). Однако, поскольку переднее смещение самого цилиарного тела не устраняется, основная анатомическая аномалия при плато радужки сохраняется.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Традиционно ALPI проводилась пациентам среднего и пожилого возраста, но был описан случай эффективной иридопластики с использованием твердотельного лазера Pascal у 18-летнего пациента с острой закрытоугольной глаукомой вследствие плато радужки2). У молодых пациентов также следует включать плато радужки в дифференциальный диагноз и рассматривать раннее проведение ALPI.
Сообщается о новом методе, при котором место дефекта транслюминации маркируется конъюнктивальной меткой, и проводится локальная иридопластика с помощью твердотельного Nd:YAG-лазера 3). Это уменьшило контакт между опорой интраокулярной линзы и радужкой, и рецидива UGH не наблюдалось в течение 7 месяцев. Этот вариант рассматривается как альтернатива перед инвазивным удалением интраокулярной линзы.
В последнем консенсусном заявлении предлагается альтернативный алгоритм лечения, включающий ALPI, пункцию передней камеры и раннюю факоэмульсификацию 4). По сравнению с выжидательной тактикой после традиционной LPI, это может снизить риск перехода в хроническую закрытоугольную глаукому.
Shakoor T, Sadhar BS, Sharma P, et al. Seeing Beyond the Expected: An Uncommon Case of Plateau Iris Syndrome in the Outpatient Setting. Cureus. 2024;16(5):e59575.
Sheth S, Lagrew M, Blake CR. Acute Angle Closure in an 18-Year-Old Due to Plateau Iris. Cureus. 2024;16(5):e60608.
Dhillon B, Duff-Lynes SM, Blake CR. A novel method of using transillumination, conjunctival markings and Pascal solid state laser to treat Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101296.
Chan PP, et al. Management of Acute Primary Angle Closure Attack: Asia-Pacific Angle-Closure Glaucoma Club Consensus Statement. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
