การทำอิริโดพลาสตี้ (iridoplasty) เป็นหัตถการเลเซอร์ที่ใช้เลเซอร์อาร์กอนพลังงานต่ำยิงไปที่ม่านตาส่วนปลาย ทำให้คอลลาเจนในสโตรมาของม่านตาหดตัวด้วยความร้อน และเปิดมุมทางกายภาพ เรียกอย่างเป็นทางการว่า การทำอิริโดพลาสตี้ส่วนปลายด้วยเลเซอร์อาร์กอน (argon laser peripheral iridoplasty: ALPI)
ในปี ค.ศ. 1977 Krasnov ได้พัฒนาวิธีการลดความดันลูกตาด้วยพลังงานเลเซอร์เป็นครั้งแรก ในระยะแรกกำหนดเป้าหมายเพียง 90 องศาของมุม แต่ต่อมา Kimbrough ได้ปรับปรุงเป็นวิธีการยิงแบบ 360 องศาเต็มโดยใช้เลนส์ส่องมุม ซึ่งเป็นพื้นฐานของ ALPI ในปัจจุบัน
การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LPI) เป็นหัตถการที่เจาะรูที่ม่านตาเพื่อลดความแตกต่างของความดันระหว่างช่องหน้าม่านตาและช่องหลังม่านตา (การอุดตันของรูม่านตา) ในขณะที่ ALPI ทำให้ม่านตาหดตัวเพื่อดึงออกจากมุมทางกายภาพ สำหรับการอุดตันของมุมที่เกิดจากกลไกอื่นนอกเหนือจากการอุดตันของรูม่านตา LPI ไม่เพียงพอ และเลือกใช้ ALPI4)
ข้อบ่งชี้หลักของ ALPI คือภาวะที่ยังคงมีการปิดมุมแบบสัมผัสหลังจาก LPI4)5).
ภาวะปิดมุมเฉียบพลันปฐมภูมิ (APAC)
เมื่อ LPI ทำได้ยากเนื่องจากกระจกตาบวม: ในภาวะเฉียบพลัน กระจกตาบวมอาจทำให้มองเห็นไม่ชัดพอสำหรับ LPI หากมองเห็นม่านตาส่วนปลายได้ตั้งแต่ 1 ควอดรันต์ขึ้นไป สามารถทำ ALPI ได้อย่างปลอดภัย4).
ลดความดันลูกตาได้เร็วกว่าการใช้ยา: กลุ่ม ALPI ลดความดันลูกตาได้อย่างมีนัยสำคัญที่ 15, 30 และ 60 นาที เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาทั่วร่างกาย4).
การปิดมุมที่เหลืออยู่หลัง LPI: ใช้เป็นการรักษาเพิ่มเติมเมื่อยังคงมีการปิดมุมแบบสัมผัสหลัง LPI4).
กลุ่มอาการม่านตาแบบราบ (PIS)
มุมแคบที่ยังคงอยู่หลัง LPI: ในกลุ่มอาการม่านตาแบบราบ มีรายงานว่า 54-80% ของกรณียังคงมีการปิดมุมหลัง LPI2).
การเปิดมุมในระยะยาว: ในการศึกษาย้อนหลัง พบว่า 87% ของดวงตายังคงเปิดมุมได้หลังจากการติดตามผลเฉลี่ย 79 เดือนหลังทำ ALPI ครั้งเดียว1)2).
เหมาะสำหรับผู้ป่วยอายุน้อยด้วย: ALPI มีประสิทธิภาพในกรณีม่านตาแบบราบในผู้ป่วยอายุ 18 ปี2).
ตาเล็ก (nanophthalmos): ความยาวแกนสั้น เมื่ออายุมากขึ้นจะเกิดการปิดมุมเนื่องจากการเพิ่มขึ้นสัมพัทธ์ของเส้นผ่านศูนย์กลางหน้าหลังของเลนส์ ALPI มีประสิทธิภาพสำหรับการปิดมุมที่เหลืออยู่หลัง LPI.
ซีสต์ของม่านตาและซิลิอารีบอดี: สำหรับซีสต์ที่ทำให้เกิดการปิดมุมแบบสัมผัส ALPI สามารถเปิดมุมได้.
กลุ่มอาการ UGH: สำหรับกลุ่มอาการม่านตาอักเสบ-ต้อหิน-เลือดออกในช่องหน้าตาเนื่องจากการเสียดสีของม่านตากับเลนส์แก้วตาเทียม มีรายงานการทำเลเซอร์ปรับรูปร่างม่านตาเพื่อแยกม่านตาออกจากส่วนรองรับเลนส์2).
กระจกตาบวมอย่างรุนแรง ช่องหน้าม่านตาตื้น ม่านตาอักเสบ ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ และกลุ่มอาการ ICE เป็นข้อห้าม
เป็นการตรวจมาตรฐานทองคำ (gold standard) สำหรับประเมินระดับการเปิดของมุมตา 1) ในม่านตาแบบที่ราบสูง (plateau iris) จะพบ “สัญญาณโหนกคู่” (double hump sign) อย่างมีลักษณะเฉพาะเมื่อใช้การส่องกล้องตรวจมุมตาแบบกด (indentation gonioscopy) 1)2).
สามารถยืนยันตำแหน่งด้านหน้าของซิลิอารีบอดีได้โดยตรง มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอนของม่านตาแบบที่ราบสูง 2).
ในหญิงอายุ 18 ปีที่มีม่านตาแบบที่ราบสูง กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวด์ยืนยันการเคลื่อนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดีในตาทั้งสองข้าง ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยที่แน่นอน 2)
ใช้ในการประเมินสัณฐานวิทยาของมุมตา แต่ความไวในการตรวจหาม่านตาแบบที่ราบสูงต่ำกว่า UBM 2) AS-OCT ไม่สามารถแทนที่ UBM ได้
ขั้นแรก ตรวจสอบว่ามุมตาแคบยังคงอยู่หลังการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์หรือไม่ ในการส่องกล้องตรวจมุมตา “สัญญาณโหนกคู่” เป็นลักษณะเฉพาะ สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน แนะนำให้ยืนยันการเคลื่อนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดีด้วย UBM AS-OCT มีความแม่นยำในการวินิจฉัยต่ำกว่า UBM จึงไม่สามารถใช้แทนได้
ทำให้รูม่านตาหดด้วยยาหยอดพิโลคาร์พีนเพื่อยืดม่านตาและเพิ่มการเข้าถึงบริเวณรอบนอก เพื่อป้องกันความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด ให้หยดไบรโมนิดีนหรืออะพราโคลนิดีนก่อนผ่าตัด 5).
| รายการ | ค่าที่ตั้ง |
|---|---|
| ขนาดจุด | 500 ไมโครเมตร |
| ระยะเวลา | 0.5 วินาที |
| กำลัง | เริ่มต้นที่ 200–240 มิลลิวัตต์ |
เลเซอร์ถูกยิงในแนวตั้งผ่านเลนส์อับราฮัมไปยังม่านตาส่วนปลาย หากไม่เห็นการหดตัวของสโตรมาของม่านตา ให้เพิ่มกำลังขึ้นทีละน้อย วาง 5–6 จุดต่อหนึ่งจตุภาคโดยเว้นระยะเท่าๆ กัน รวมทั้งหมด 20–24 จุดรอบเส้นรอบวง
ใช้เลนส์กอนิโอสโคป ยิงเลเซอร์ไปยังม่านตาส่วนปลายด้วยมุมตกกระทบต่ำ ขนาดจุด 300–500 ไมโครเมตร ระยะเวลา 0.3–0.5 วินาทีถือว่าเหมาะสม ควรหลีกเลี่ยงการยิงตรงไปยัง trabecular meshwork วิธีทางอ้อมมีข้อดีคือสามารถมองเห็นมุมตาได้โดยตรงระหว่างทำหัตถการ
ในกรณี plateau iris อายุ 18 ปี ใช้เลเซอร์ Pascal solid-state (532 นาโนเมตร Nd:YAG ความถี่สองเท่า) ขนาดจุด 400 ไมโครเมตร กำลัง 300 มิลลิจูล และ 48 จุดที่ 360 องศา ได้ผลการเปิดมุมตาที่ดี 2)
สำหรับกลุ่มอาการ UGH มีรายงานเทคนิคที่ระบุตำแหน่งของรอยรั่วแสงโดยการทำเครื่องหมายที่เยื่อบุตา และทำการสร้างรูปม่านตาด้วยเลเซอร์โซลิดสเตต Pascal 600 mW 3)
ทันทีหลังผ่าตัด หยอด brimonidine ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ เช่น prednisolone acetate 1% วันละ 4–6 ครั้งในช่วงเวลาสั้นๆ ติดตามความดันลูกตาหลังผ่าตัดอย่างระมัดระวัง
ในภาวะ APAC กำเริบ ALPI ลด IOP อย่างมีนัยสำคัญที่เวลา 15 นาที 30 นาที และ 1 ชั่วโมง เมื่อเทียบกับการให้ยาทางระบบ 4) อย่างไรก็ตาม ที่ 15 เดือนหลังผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างทางสถิติที่มีนัยสำคัญในการควบคุม IOP ระหว่างกลุ่ม ALPI และกลุ่มยาทางระบบ 4)
ใน ALPI สำหรับกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง (plateau iris syndrome) 87% ของดวงตาคงมุมเปิดไว้หลังการติดตามผลเฉลี่ย 79 เดือนหลังการรักษาครั้งเดียว และไม่จำเป็นต้องผ่าตัดกรอง 1)
ในกรณีผู้หญิงอายุ 59 ปีที่มีกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง IOP ของตาซ้ายเพิ่มขึ้นอีกครั้งเป็น 49 mmHg 2 เดือนหลัง LPI ทั้งสองข้าง หลังการสร้างรูปม่านตาด้วยเลเซอร์อาร์กอน ช่องหน้าลึกขึ้น และ IOP คงที่ที่ OD 16 mmHg และ OS 13 mmHg หลังจาก 6 เดือน 1)
กลุ่มอาการ Urrets-Zavalia: ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะม่านตาขยายคงที่ไม่ตอบสนองต่อยาหดม่านตา ทำให้เกิดอาการไวต่อแสงและปัญหาด้านความสวยงาม แต่โดยทั่วไปจะดีขึ้นเองภายในประมาณ 1 ปี
การไหม้ของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา: อาจเกิดขึ้นเมื่อม่านตาส่วนปลายและกระจกตาอยู่ใกล้กัน ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในกรณีช่องหน้าตื้น
เนื้อตายของม่านตา: มีรายงานน้อยมากเมื่อใช้จุดจับตัวเป็นก้อนอย่างหนาแน่น
ความดันลูกตาสูงชั่วคราว: อาจมีความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังการผ่าตัด และสามารถป้องกันได้ด้วยยาหยอดอะพราโคลนิดีนก่อนและหลังการผ่าตัด5)
ใน ALPI สำหรับกลุ่มอาการม่านตาแบบราบสูง มีรายงานว่าการทำครั้งเดียวสามารถรักษาการเปิดของมุมไว้ได้ใน 87% ของดวงตาเป็นเวลาเฉลี่ย 79 เดือน (ประมาณ 6.5 ปี) อย่างไรก็ตาม ผลอาจลดลงในระยะยาว และอาจจำเป็นต้องใช้ยาหยอดทำให้รูม่านตาเล็กลงอย่างต่อเนื่อง หรือเพิ่มการผ่าตัดต้อกระจก การติดตามผลด้วยการตรวจมุมตาเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญ
กลไกการออกฤทธิ์ของ ALPI แบ่งออกเป็นสองระยะ
พลังงานความร้อนของเลเซอร์ทำให้เส้นใยคอลลาเจนในสโตรมาของม่านตาส่วนปลายเสื่อมและหดตัว การหดตัวทันทีนี้จะดึงม่านตาออกจาก trabecular meshwork ทำให้มุมเปิดกว้างขึ้น
เชื่อว่าการหดตัวของเยื่อไฟโบรบลาสต์ที่เกิดขึ้นบริเวณที่ฉายแสงมีส่วนช่วยในการรักษาตำแหน่งของม่านตาในระยะยาว
การทำให้หน้าตัดของม่านตาบางลงบริเวณที่ฉายเลเซอร์มีส่วนช่วยในการเปิดมุม2) อย่างไรก็ตาม การเคลื่อนมาข้างหน้าของซิลิอารีบอดี้เองไม่ได้ดีขึ้น ดังนั้นความผิดปกติทางกายวิภาคพื้นฐานในม่านตาแบบราบสูงยังคงอยู่
แต่เดิม ALPI มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยวัยกลางคนและสูงอายุ แต่มีรายงานกรณีมุมปิดเฉียบพลันจากม่านตาแบบราบสูงในผู้ป่วยอายุ 18 ปี ซึ่งการทำม่านตาพลาสตี้ด้วยเลเซอร์โซลิดสเตต Pascal ได้ผลดี2) ในผู้ป่วยอายุน้อยเช่นกัน ควรพิจารณาม่านตาแบบราบสูงในการวินิจฉัยแยกโรค และควรพิจารณาทำ ALPI ตั้งแต่เนิ่นๆ
มีรายงานวิธีการใหม่ที่ใช้การทำเครื่องหมายบนเยื่อบุตาเพื่อระบุตำแหน่งของรอยรั่วของแสง และทำการผ่าตัดตกแต่งม่านตาเฉพาะที่ด้วยเลเซอร์ Nd:YAG แบบของแข็ง 3) วิธีนี้ช่วยลดการสัมผัสระหว่างขายึดเลนส์แก้วตาเทียมกับม่านตา และไม่พบการกลับเป็นซ้ำของ UGH เป็นเวลา 7 เดือน ถือเป็นทางเลือกที่น่าลองก่อนที่จะทำการผ่าตัดเลนส์แก้วตาเทียมออกซึ่งเป็นหัตถการที่รุกราน
ในแถลงการณ์ฉันทามติล่าสุด ได้เสนออัลกอริทึมการรักษาทางเลือกที่รวมถึง ALPI การเจาะช่องหน้าม่านตา และการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในระยะแรก 4) ซึ่งอาจลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนไปเป็นต้อหินมุมปิดเรื้อรังเมื่อเทียบกับการจัดการแบบรอคอยหลังการทำ LPI แบบดั้งเดิม
Shakoor T, Sadhar BS, Sharma P, et al. Seeing Beyond the Expected: An Uncommon Case of Plateau Iris Syndrome in the Outpatient Setting. Cureus. 2024;16(5):e59575.
Sheth S, Lagrew M, Blake CR. Acute Angle Closure in an 18-Year-Old Due to Plateau Iris. Cureus. 2024;16(5):e60608.
Dhillon B, Duff-Lynes SM, Blake CR. A novel method of using transillumination, conjunctival markings and Pascal solid state laser to treat Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101296.
Chan PP, et al. Management of Acute Primary Angle Closure Attack: Asia-Pacific Angle-Closure Glaucoma Club Consensus Statement. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
