ICL (Implantable Collamer Lens) یک لنز داخل چشمی فاکیک اتاق خلفی است که به طور گسترده برای جراحی انکساری در نزدیکبینی شدید استفاده میشود. این لنز از ماده کولامر (کوپلیمر کلاژن-HEMA) ساخته شده و بین عنبیه و عدسی (شیار مژگانی) ثابت میشود. اندیکاسیون آن نزدیکبینی با معادل کروی 6 دیوپتر یا بیشتر است و برای نزدیکبینی متوسط 3 تا کمتر از 6 دیوپتر و نزدیکبینی شدید بیش از 15 دیوپتر نیاز به احتیاط دارد1). سن جراحی معمولاً 21 تا 45 سال است و باید تغییرات وابسته به سن عدسی را به دقت در نظر گرفت1).
در داخل کشور، تنها ICL اتاق خلفی از جنس کولامر تأیید شده است و از زمان تأیید در سال 2010، به عنوان روشی برای اصلاح نزدیکبینی شدید رواج یافته است. با بازبینی اخیر راهنماها، میتوان آن را با احتیاط در موارد قوز قرنیه خفیف غیرپیشرونده و نزدیکبینی متوسط نیز انجام داد. همچنین اصلاح آستیگماتیسم 1 تا 4 دیوپتر امکانپذیر است.
گلوکوم پس از ICL اصطلاحی است برای گلوکوم ثانویه که به دلیل ناهنجاری در موقعیت ICL نسبت به ساختارهای داخل چشم (عنبیه، عدسی، زاویه) یا در ارتباط با مراقبتهای پس از عمل ایجاد میشود. در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم)، «افزایش موقت فشار داخل چشم و گلوکوم استروئیدی» و «گلوکوم زاویه بسته» به عنوان عوارض پس از جراحی لنز داخل چشمی فاکیک ذکر شدهاند 1).
در ICL سنتی، ایریدوتومی لیزری (LPI) قبل از عمل ضروری بود.这是因为ICL与虹膜后表面紧密接触，阻碍了房水流入前房，有引起瞳孔阻滞的风险.随后，开发了中心孔型ICL（Hole ICL / EVO ICL），其透镜中心有一个微孔（KS-AquaPORT），房水可通过中心孔流入前房5).这使得术前LPI原则上不再必要，并降低了因瞳孔阻滞引起的眼压升高风险5, 6).然而，即使中心孔型，仍存在因vault过大导致的角闭合型和色素播散型青光眼的风险，因此术后定期监测仍然重要.
ICL术后眼压升高根据发病机制大致分为以下三类.
此外，术后早期可能因粘弹剂残留引起一过性眼压升高，但通常可保守改善1).
ICL术后眼压升高的确切发生率因ICL的世代（传统型 vs 中心孔型）،尺寸选择方法،随访期和报告定义而异.在传统型ICL中，尽管进行了术前LPI，仍有瞳孔阻滞引起眼压升高的报道，但中心孔型ICL普及后，其发生率显著降低7).术后一过性眼压升高是相对常见的并发症，指南建议术后观察至少2小时1).Packer的综述报告称，中心孔型ICL的急性眼压升高风险显著低于传统型7).长期需注意因vault过大导致的慢性房角狭窄或色素播散引起的缓慢眼压升高.
احتمال بروز گلوکوم پس از جراحی ICL وجود دارد. مکانیسمهای اصلی شامل سه دسته است: انسداد زاویه به دلیل عدم تطابق اندازه ICL، انتشار رنگدانه در اثر اصطکاک بین ICL و عنبیه، و گلوکوم ناشی از دارو (استروئیدهای موضعی پس از جراحی). با رواج ICLهای دارای سوراخ مرکزی، خطر بلوک مردمک کاهش یافته است، اما اندازهگیری منظم فشار داخل چشم و والت ضروری است 1). با انتخاب اندازه مناسب ICL و مراقبتهای پس از جراحی، میتوان خطر را به حداقل رساند.
علائم گلوکوم پس از جراحی ICL بسته به مکانیسم و حاد بودن روند، بسیار متفاوت است. در حالی که نوع انسداد زاویه علائم حاد و شدید ایجاد میکند، نوع انتشار رنگدانه و نوع ناشی از استروئید اغلب بدون علامت پیشرفت میکنند.
هنگامی که انسداد زاویه ناشی از والت بیش از حد به سرعت پیشرفت کند، علائمی مشابه حمله حاد گلوکوم ظاهر میشود.
اگر والت به طور مزمن بالا باقی بماند، ممکن است بدون علائم ذهنی، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) ایجاد شده و به گلوکوم مزمن زاویه بسته تبدیل شود.
مانند گلوکوم اولیه زاویه باز، اغلب بدون علامت پیشرفت میکند. با این حال، گاهی با نوسانات فشار داخل چشم، تاری دید احساس میشود. به ویژه پس از ورزش، انتشار رنگدانه افزایش یافته و ممکن است بیماران بلافاصله پس از ورزش دچار تاری دید یا درد چشم شوند. با پیشرفت، نقص میدان بینایی احساس میشود، اما در مراحل اولیه اغلب نادیده گرفته میشود.
علائم ذهنی تقریباً وجود ندارد و اغلب به طور تصادفی در معاینات دوره ای با اندازه گیری فشار چشم کشف می شود. در صورت افزایش شدید فشار چشم، ممکن است تاری دید یا درد چشم ایجاد شود.
در صورت مشاهده افزایش فشار چشم پس از جراحی ICL، علت با توجه به سه دسته یافته بالینی زیر تشخیص داده می شود.
نوع انسداد زاویه
vault بیش از حد: vault بیش از 750 میکرومتر در OCT بخش قدامی یا UBM.
کم عمق شدن اتاق قدامی: جابجایی عنبیه به سمت جلو توسط ICL.
یافته های انسداد زاویه: انسداد گسترده زاویه در گونیوسکوپی.
چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS): تشکیل در موارد مزمن.
نوع انتشار رنگدانه
دوک Krukenberg: رسوب رنگدانه عمودی در سطح خلفی قرنیه.
رسوب رنگدانه در زاویه: رسوب رنگدانه شدید و محیطی در گونیوسکوپی.
جابجایی خلفی قسمت میانی محیطی عنبیه: تغییر شکل مقعر عنبیه.
آتروفی عنبیه: افزایش شفافیت به دلیل تخلیه اپیتلیوم رنگدانه.
نوع ناشی از استروئید
زاویه باز: بدون انسداد زاویه یا رسوب رنگدانه.
طاق طبیعی: موقعیت ICL مناسب است.
سابقه استفاده از استروئید: بررسی سابقه استفاده از قطرههای چشمی پس از جراحی مهم است.
در نوع طاق بیش از حد، ارزیابی کمی طاق با استفاده از OCT بخش قدامی یا UBM (میکروسکوپ اولتراسوند زیستی) ضروری است. به طور کلی، اگر طاق بیش از 750 میکرومتر باشد، احتمال زیادی وجود دارد که اندازه ICL بیش از حد بزرگ باشد و اگر کمتر از 250 میکرومتر باشد، خطر آب مروارید افزایش مییابد8, 9). اشمیدینگر و همکاران گزارش کردهاند که طاق لنز داخل چشمی فاکیک اتاق خلفی در طول زمان تغییر میکند و حتی اگر بلافاصله پس از جراحی مناسب باشد، نظارت طولانی مدت لازم است12).
در نوع انتشار رنگدانه، علاوه بر افزایش فشار چشم، جابجایی خلفی عنبیه در ناحیه میانی محیطی، یافتههای انتشار رنگدانه در بخش قدامی (رسوب رنگدانه بر روی قرنیه، عدسی و زاویه) و آتروفی عنبیه، در صورت وجود، به تشخیص این بیماری کمک میکند.
تاری دید پس از ورزش در چشمهای دارای ICL یک علامت مهم است که نشاندهنده گلوکوم نوع انتشار رنگدانه است. با ورزش، اصطکاک بین ICL و عنبیه افزایش یافته و انتشار رنگدانه تسریع میشود که میتواند باعث افزایش موقت فشار چشم شود. در صورت وجود چنین علائمی، اندازهگیری فشار چشم بلافاصله پس از ورزش و بررسی زاویه برای ارزیابی میزان رسوب رنگدانه ضروری است. توصیه میشود در اسرع وقت به چشم پزشک مراجعه کرده و تحت معاینه کامل قرار بگیرید.
علل و عوامل خطر گلوکوم پس از ICL بسته به مکانیسم ایجاد آن متفاوت است.
مهمترین عامل، عدم تطابق اندازه ICL است.
برای انجام ایمن جراحی ICL، ارزیابی قبل از عمل شامل خطر گلوکوم ضروری است. دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم) انجام آزمایشهای زیر را برای جراحی لنز داخل چشمی فاکیک تجویز میکند1).
علاوه بر آزمایشهای قبل از عمل معمول در جراحی انکساری (دید، عیب انکساری، شعاع انحنای قرنیه، میکروسکوپ اسلیت لمپ، توپوگرافی قرنیه، ضخامت قرنیه، اشک، فوندوس، فشار چشم، قطر مردمک، قطر قرنیه)، موارد زیر اضافه میشوند.
مدیریت فشار چشم پس از ICL نیاز به انجام منظم آزمایشهای زیر دارد.
در صورت مشکوک بودن به نوع پراکندگی رنگدانه، آزمایشهای اضافی زیر مفید هستند.
در افزایش فشار چشم در چشمهای دارای ICL، تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر ضروری است.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| گلوکوم زاویه بسته اولیه | تأیید وجود ICL (UBM) |
| گلوکوم بدخیم | فشار بالای چشم همراه با اتاق قدامی بسیار کم عمق |
| گلوکوم رنگدانهای (ایدیوپاتیک) | بروز در چشمهای بدون ICL |
| گلوکوم ثانویه به یووئیت | وجود سلولهای التهابی و فلر |
| گلوکوم استروئیدی | بررسی سابقه مصرف استروئید |
تشخیص افتراقی از گلوکوم ثانویه ناشی از یووئیت بسیار مهم است. واکنش التهابی پس از ICL و یووئیت با میزان فلر و سلول در اتاق قدامی متمایز میشوند.
پس از جراحی ICL، معمولاً معاینات در روز بعد، یک هفته، یک ماه، سه ماه و شش ماه پس از جراحی توصیه میشود. پس از آن، حداقل سالی یک بار معاینه دورهای ضروری است. در این معاینات، اندازهگیری فشار چشم، ارزیابی والت، بررسی سلولهای اندوتلیال قرنیه و تست بینایی انجام میشود تا ناهنجاری موقعیت ICL یا علائم اولیه گلوکوم بررسی شود. در صورت بروز علائمی مانند درد چشم، تاری دید یا کاهش بینایی، باید بلافاصله و بدون انتظار برای معاینه دورهای مراجعه کرد 1).
درمان گلوکوم همراه با جراحی ICL، اولین گام شناسایی مکانیسم ایجاد آن است و برنامه درمانی بر اساس مکانیسم تفاوت زیادی دارد.
در صورت افزایش فشار چشم پس از ICL، مکانیسم با استفاده از الگوریتم زیر تشخیص داده شده و درمان انتخاب میشود.
در حمله حاد بسته شدن زاویه ناشی از والت بیش از حد، ابتدا با دارو فشار چشم به طور فوری کاهش مییابد.
اگر ICL بیش از حد به عدسی نزدیک باشد، خطر ایجاد آب مروارید وجود دارد و اگر بیش از حد دور باشد و لنز به سمت جلو برآمده شود، باعث بسته شدن زاویه و افزایش فشار داخل چشم میشود. در صورت عدم بهبود، باید سایز لنز مجدداً بررسی و لنز تعویض شود.
تعویض سایز ICL یک روش جراحی است که در آن بر اساس اندازهگیری مجدد شیار مژگانی (با UBM و غیره)، ICL با سایز مناسب جایگزین میشود و این راهحل قطعی برای موارد vault بیش از حد است.
درمان دارویی نوع انتشار رنگدانه مشابه درمان گلوکوم زاویه باز اولیه است3).
داروهای اصلی کاهشدهنده فشار داخل چشم در زیر آورده شده است.
| دسته دارویی | داروی نماینده | روش مصرف |
|---|---|---|
| آنالوگهای پروستاگلاندین | قطره چشمی لاتانوپروست 0.005% | یک بار در روز قبل از خواب |
| مسدودکنندههای بتا | مالئات تیمولول 0.5% | دو بار در روز |
| مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (CAI) | قطره چشمی دورزولامید 1% | سه بار در روز |
| مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (CAI) | قطره چشمی برینزولامید 1% | دو بار در روز |
| آگونیستهای آلفا-2 | قطره چشمی بریمونیدین 0.1% | دو بار در روز |
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (مانند لاتانوپروست 0.005%، تافلوپروست 0.0015%) اغلب به عنوان درمان خط اول استفاده میشوند. داروهای گشادکننده مردمک به دلیل خطر ایجاد پراکندگی رنگدانه و بدتر شدن خروج زلالیه منع مصرف دارند3).
در صورت کنترل ناکافی فشار چشم با درمان دارویی و لیزر، جراحیهای زیر بررسی میشوند.
خارج کردن ICL میتواند علت بسته شدن زاویه ناشی از والو بیش از حد یا پراکندگی رنگدانه را برطرف کند. در نوع زاویه بسته، تعویض یا خارج کردن ICL درمان اصلی است. در نوع پراکندگی رنگدانه نیز با خارج کردن ICL، پراکندگی رنگدانه کاهش مییابد، اما ممکن است مقاومت در خروجی ناشی از رسوب رنگدانه در شبکه ترابکولار باقی بماند 3). بنابراین، پس از خارج کردن ICL، ممکن است نیاز به ادامه داروهای کاهشدهنده فشار چشم یا مداخله جراحی باشد. اگر آسیب عصب بینایی ناشی از گلوکوم پیشرفت کرده باشد، خارج کردن ICL نمیتواند میدان بینایی از دست رفته را بازگرداند.
پاتوفیزیولوژی گلوکوم همراه با ICL عمدتاً بر اساس تأثیر فیزیکی ICL بر دینامیک زلالیه و رابطه عنبیه-عدسی در چشم درک میشود.
زلالیه توسط اپیتلیوم جسم مژگانی تولید میشود، از اتاق خلفی از طریق مردمک به اتاق قدامی جریان مییابد و از طریق شبکه ترابکولار در زاویه و کانال اشلم تخلیه میشود. ICL بین عنبیه و عدسی (در اتاق خلفی) قرار میگیرد و بنابراین بر این مسیر جریان زلالیه تأثیر فیزیکی میگذارد.
در ICL با سوراخ مرکزی (EVO ICL)، زلالیه میتواند از طریق سوراخ کوچک 0.36 میلیمتری در مرکز لنز از اتاق خلفی به اتاق قدامی جریان یابد، بنابراین خطر بلوک مردمک کاهش مییابد 5). با این حال، در ناحیه محیطی ICL (اطراف هپتیکها)، تماس ICL با عنبیه و عدسی در داخل شیار مژگانی به طور کامل قابل اجتناب نیست.
اگر اندازه ICL نسبت به عرض شیار مژگانی بیش از حد بزرگ باشد، واکنش زنجیرهای زیر رخ میدهد:
این مکانیسم مشابه مکانیسم بلوک مردمکی در گلوکوم زاویه بسته اولیه است، اما تفاوت در وجود ساختار فیزیکی ICL به عنوان علت است. Gonvers و همکاران معضلی را گزارش کردند که فاصله بسیار کم بین سطح پشتی ICL و سطح قدامی عدسی خطر آب مروارید را افزایش میدهد و فاصله زیاد خطر انسداد زاویه را افزایش میدهد8).
تغییرات vault در طول زمان نیز عامل مهمی است. در پیگیری طولانی مدت Schmidinger و همکاران، vault پس از کاشت ICL تمایل به تغییر نسبت به اوایل پس از عمل نشان داد و ضخیم شدن عدسی با افزایش سن به کاهش vault کمک میکند، در حالی که در برخی موارد vault افزایش یافته و خطر انسداد زاویه افزایش مییابد12).
انتشار رنگدانه در چشمهای کاشته شده با ICL از طریق مکانیسمهای زیر رخ میدهد:
این مکانیسم مشابه مکانیسم بلوک معکوس مردمک در سندرم انتشار رنگدانه ایدیوپاتیک و گلوکوم رنگدانهای است. در گلوکوم رنگدانهای، قسمت محیطی میانی عنبیه به سمت عقب جابجا میشود (بلوک معکوس مردمک) و سطح پشتی عنبیه با زونولهای Zinn تماس پیدا میکند که انتشار رنگدانه را تسریع میکند4). در چشمهای کاشته شده با ICL، خود لنز سطح تماس فیزیکی با عنبیه را فراهم میکند و بنابراین انتشار رنگدانه مشابهی رخ میدهد.
دوک Krukenberg رسوب گرانولهای رنگدانه شناور در اتاق قدامی بر روی اندوتلیوم سطح پشتی قرنیه است که به شکل دوکی عمودی در امتداد الگوی جریان همرفتی (مرز بین زلالیه گرم بالارونده و زلالیه سرد پایینرونده) روی سطح اندوتلیوم قرنیه رسوب میکند.
پدیده تسریع انتشار رنگدانه با ورزش احتمالاً به دلیل افزایش اصطکاک بین عنبیه، عدسی و ICL ناشی از حرکات گشاد و تنگ شدن مردمک و تغییرات تطابقی است.
قطرههای چشمی استروئیدی بر روی ساختار شبکه ترابکولار اثر کرده و تغییرات زیر را ایجاد میکنند.
افراد پاسخدهنده به استروئید دارای استعداد ژنتیکی هستند و بیماران ICL به طور خاص حساسیت بیشتری به استروئید ندارند، اما به دلیل تجویز قطرههای استروئیدی به عنوان درمان ضدالتهابی پس از جراحی، فرصت بروز این عارضه ایجاد میشود1).
تماس طولانی مدت هپتیکهای ICL با شیار مژگانی ممکن است منجر به تشکیل کیست (iridociliary cyst) شود. Zhang و همکاران موردی را گزارش کردند که در آن پس از کاشت ICL، کیست عنبیه-جسم مژگانی در نزدیکی هپتیک پاره شده و باعث خونریزی اتاق قدامی شد2). با استفاده از UBM، موقعیت کیست و هپتیک ICL تأیید شد و با درمان محافظهکارانه با قطره توبرامایسین-دگزامتازون 0.1% (4 بار در روز) و پماد چشمی آتروپین سولفات 1% (2 بار در روز)، خونریزی طی 17 روز جذب شد2). خود خونریزی اتاق قدامی نیز خطر ایجاد گلوکوم (به دلیل انسداد شبکه ترابکولار توسط سلولهای خونی) را به همراه دارد.
