शल्यक्रिया-पूर्व कॉर्नियल आकृति विश्लेषण

एक नजर में महत्वपूर्ण बिंदु

इस जांच के मुख्य बिंदु

• प्री-ऑपरेटिव कॉर्नियल आकृति विश्लेषण एक परीक्षण है जो मोतियाबिंद सर्जरी या अपवर्तक सर्जरी से पहले कॉर्निया का त्रि-आयामी वक्रता मानचित्र बनाता है।
• केराटोमेट्री त्रुटि इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना की कुल त्रुटि का 22% तक हिस्सा लेती है, जो एक महत्वपूर्ण कारक है।
• इसे तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है: प्लासीडो-प्रकार, शेइम्पफ्लग-प्रकार (स्लिट स्कैन प्रकार), और पूर्वकाल खंड OCT प्रकार।
• टॉरिक इंट्राओकुलर लेंस प्रत्यारोपण की योजना बनाते समय, कॉर्नियल टोपोग्राफी और/या टोमोग्राफी करने की सिफारिश की जाती है (ESCRS Cataract Guideline GRADE+)।
• ड्राई आई (विशेष रूप से उच्च ऑस्मोलैरिटी और NIKBUT में कमी) रिफ्लेक्स-आधारित ऑप्टिकल बायोमीटर (जैसे Lenstar) से कॉर्नियल एस्टिग्मेटिज्म माप में परिवर्तनशीलता बढ़ा सकता है।
• रिफ्लेक्स-आधारित नहीं बल्कि OCT-आधारित उपकरण अश्रु फिल्म से कम प्रभावित होते हैं और ड्राई आई में भी स्थिर माप प्राप्त करने में सक्षम होते हैं।
• केराटोकोनस जैसी कॉर्नियल आकृति असामान्यताओं का बहिष्करण अपवर्तक सर्जरी की उपयुक्तता निर्धारित करने में अनिवार्य स्क्रीनिंग है।

1. प्री-ऑपरेटिव कॉर्नियल आकृति विश्लेषण क्या है?

प्री-ऑपरेटिव कॉर्नियल आकृति विश्लेषण (प्री-ऑपरेटिव टोपोग्राफी) मोतियाबिंद सर्जरी या अपवर्तक सर्जरी से पहले किया जाने वाला एक कंप्यूटर-सहायता प्राप्त कॉर्नियल वक्रता मैपिंग परीक्षण है। यह कॉर्निया की पूर्वकाल और पश्च सतहों की वक्रता, कॉर्नियल मोटाई और पूर्वकाल खंड आकृति का मात्रात्मक मूल्यांकन करता है, जिसका उपयोग इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना की सटीकता में सुधार, एस्टिग्मेटिज्म मूल्यांकन और कॉर्नियल आकृति असामान्यताओं की स्क्रीनिंग के लिए किया जाता है।

आधुनिक मोतियाबिंद सर्जरी लगभग अपवर्तक सर्जरी का पर्याय है, और अच्छे पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक परिणाम प्राप्त करने के लिए सटीक प्री-ऑपरेटिव माप अपरिहार्य है। केराटोमेट्री इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना का प्रमुख इनपुट मान है, और इसकी त्रुटि पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक त्रुटि का 22% तक हिस्सा लेती है, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है ¹⁾²⁾।

ऐतिहासिक पृष्ठभूमि

कॉर्नियल आकृति विश्लेषण का इतिहास प्लासीडो डिस्क के साथ केराटोस्कोपी से शुरू होता है। इसके बाद, वीडियो केराटोस्कोपी, शेइम्पफ्लग कैमरा और पूर्वकाल खंड OCT में तकनीकी नवाचार हुए, जिससे कॉर्निया की पूर्वकाल और पश्च सतहों का त्रि-आयामी मूल्यांकन संभव हुआ। 1956 में अपवर्तक सुधार के साथ इंट्राओकुलर सर्जरी की पहली रिपोर्ट के बाद से, इंट्राओकुलर लेंस गणना सटीकता में सुधार के साथ प्री-ऑपरेटिव टोपोग्राफी का महत्व बढ़ता गया है।

Q क्या सभी मामलों में कॉर्नियल आकृति विश्लेषण आवश्यक है?

A

मोतियाबिंद सर्जरी में सभी मामलों के लिए बुनियादी केराटोमेट्री माप आवश्यक है। इसके अलावा, टॉरिक इंट्राओकुलर लेंस या मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस चुनते समय, या केराटोकोनस या अपवर्तक सर्जरी के इतिहास के मामलों में, कॉर्नियल टोपोग्राफी/टोमोग्राफी की सिफारिश की जाती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रीऑपरेटिव कॉर्नियल मॉर्फोलॉजी विश्लेषण के ‘लक्षित रोगियों’ द्वारा बताए गए लक्षण मुख्य रूप से अंतर्निहित बीमारी के कारण दृष्टि में कमी, दृष्टिवैषम्य के लक्षण और फोटोफोबिया हैं।

• दृष्टि में कमी / दृष्टिवैषम्य : अनसुधारित कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य या अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण होता है। मोतियाबिंद से विभेदन आवश्यक है।
• फोटोफोबिया / चकाचौंध : कॉर्नियल आकार की अनियमितता (केराटोकोनस आदि) या ड्राई आई के कारण दृश्य कार्य में कमी के रूप में प्रकट होता है।
• अपवर्तन की अस्थिरता : अक्सर पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक त्रुटि (रिफ्रैक्टिव सरप्राइज) के रूप में प्रकट होती है।

नैदानिक निष्कर्ष

कॉर्नियल मॉर्फोलॉजी विश्लेषण से निम्नलिखित जानकारी प्राप्त होती है।

रंग कोड मानचित्र

अपवर्तक शक्ति मानचित्र : कॉर्नियल अपवर्तक शक्ति को रंगों में प्रदर्शित करता है। गर्म रंग (लाल) तीव्र वक्रता, ठंडे रंग (नीला) चपटी वक्रता दर्शाते हैं। सामान्य कॉर्निया में केंद्रीय गर्म रंग और संकेंद्रित पैटर्न होता है।

दृष्टिवैषम्य पैटर्न : तितली-टाई आकार नियमित दृष्टिवैषम्य दर्शाता है, जिसकी ऊर्ध्वाधर दिशा दृष्टिवैषम्य अक्ष होती है। मानचित्र विषमता या स्थानीय तीव्रता केराटोकोनस का संकेत देती है।

उन्नयन मानचित्र : अनुमानित गोले से विचलन को रंगों में प्रदर्शित करता है। पूर्वकाल और पश्च सतहों का स्थानीय उभार (द्वीप जैसा उभार) केराटोकोनस और अपवर्तक सर्जरी के बाद एक्टेसिया का पता लगाने में उपयोगी है।

मात्रात्मक आकार सूचकांक

SimK (सिम्युलेटेड केराटोमेट्री) : कॉर्नियल मॉर्फोलॉजी विश्लेषण उपकरण से प्राप्त मुख्य और द्वितीयक मेरिडियन के वक्रता मान। इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना में उपयोग किया जाता है।

SAI / SRI : कॉर्निया की समरूपता और स्थानीय एकरूपता दर्शाने वाले सूचकांक। अनियमित दृष्टिवैषम्य के मात्रात्मक मूल्यांकन में उपयोग किए जाते हैं।

कॉर्नियल मोटाई मानचित्र (पैकीमेट्री) : सबसे पतले स्थान की पहचान और संकेंद्रित पैटर्न की पुष्टि। सबसे पतले स्थान का विलक्षण होना केराटोकोनस का संकेत देता है।

संकेतक	माप सामग्री	मुख्य उपयोग
SimK	कॉर्निया के मुख्य मेरिडियन की वक्रता	इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना
पश्च वक्रता त्रिज्या	कॉर्निया की पिछली सतह का आकार	टॉरिक इंट्राओकुलर लेंस गणना
कॉर्नियल मोटाई	सबसे पतला बिंदु और मोटाई मानचित्र	केराटोकोनस निदान

3. कारण और जोखिम कारक (माप सटीकता को प्रभावित करने वाले कारक)

कॉर्नियल आकृति विश्लेषण की सटीकता को प्रभावित करने वाले मुख्य कारक नीचे दिए गए हैं।

• शुष्क नेत्र (अश्रु फिल्म अस्थिरता) : रिफ्लेक्स-आधारित ऑप्टिकल बायोमीटर में, अश्रु फिल्म की अस्थिरता कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य माप में भिन्नता बढ़ा सकती है। विशेष रूप से, उच्च ऑस्मोलैरिटी (≥308 mOsmol/L) वाली आंखों और कम अश्रु फिल्म टूटने के समय (NIKBUT पॉजिटिव) वाली आंखों में Lenstar मापों की भिन्नता में महत्वपूर्ण वृद्धि देखी गई¹⁾।
• कॉन्टैक्ट लेंस के कारण कॉर्निया विकृति : विशेष रूप से हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस के लंबे समय तक उपयोग से कॉर्निया का आकार विकृत हो जाता है। माप से पहले एक निश्चित अवधि के लिए लेंस पहनना बंद करना आवश्यक है।
• उपकरण का प्रकार और माप सिद्धांत : रिफ्लेक्शन-आधारित उपकरण (Lenstar, IOLMaster आदि) अश्रु फिल्म से प्रभावित होते हैं। OCT-आधारित Anterion या पूर्व खंड OCT अश्रु फिल्म से कम प्रभावित होते हैं और अधिक स्थिर माप प्रदान करते हैं¹⁾²⁾.
• वृद्धावस्था : रिपोर्ट है कि उम्र बढ़ना केराटोमेट्री माप को स्वतंत्र रूप से प्रभावित करता है।

माप सटीकता बढ़ाने के लिए

• हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस को कम से कम 2-4 सप्ताह और सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस को कम से कम 1 सप्ताह के लिए पहनना बंद करने की सलाह दी जाती है।
• माप से पहले पर्याप्त पलक झपकने को प्रोत्साहित करना और अश्रु फिल्म को स्थिर करना वांछनीय है।
• यदि ड्राई आई का संदेह हो, तो शल्य चिकित्सा से पहले ड्राई आई का उपचार करने के बाद पुनः माप करना उचित है, हालांकि 2 सप्ताह तक कृत्रिम आंसू देने से माप परिवर्तनशीलता में महत्वपूर्ण सुधार नहीं हुआ²⁾.

Q क्या ड्राई आई होने पर शल्य चिकित्सा के बाद पावर त्रुटि अधिक होती है?

A

जरूरी नहीं। एक रिपोर्ट के अनुसार, ड्राई आई (उपचारित और अनुपचारित समूह) और गैर-ड्राई आई समूह के बीच शल्य चिकित्सा के बाद पूर्ण त्रुटि और दृष्टिवैषम्य पूर्वानुमान त्रुटि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था²⁾। हालांकि, कुछ रिफ्लेक्शन-आधारित उपकरणों में माप परिवर्तनशीलता बढ़ जाती है, इसलिए शल्य चिकित्सा पूर्व माप की विश्वसनीयता पर ध्यान देना आवश्यक है।

4. निदान और जांच विधियाँ

उपकरणों के प्रकार और विशेषताएँ

शल्य चिकित्सा पूर्व कॉर्निया आकार विश्लेषण के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य उपकरण नीचे दिए गए हैं।

प्लासिडो प्रकार

सिद्धांत : कॉर्निया पर एक वलयाकार प्रकाश प्रक्षेपित किया जाता है और उसके परावर्तित प्रतिबिंब (मेयर वलय) की विकृति से कॉर्निया की पूर्वकाल अश्रु फिल्म की वक्रता की गणना की जाती है।

प्रतिनिधि उपकरण : TMS, Atlas आदि।

विशेषताएँ : पुनरुत्पादन क्षमता उत्कृष्ट है, लेकिन कॉर्निया की पिछली सतह और कॉर्निया की मोटाई का मूल्यांकन संभव नहीं है। अश्रु परत से प्रभावित होता है। कॉर्निया की सतह का केवल लगभग 60% ही कवर करता है।

Scheimpflug प्रकार

सिद्धांत : तिरछी फोटोग्राफी के सिद्धांत का उपयोग करते हुए Scheimpflug कैमरे से पूर्व खंड की अनुप्रस्थ छवियाँ प्राप्त की जाती हैं। घूर्णी स्कैन द्वारा त्रि-आयामी आकृति का पुनर्निर्माण।

प्रतिनिधि उपकरण : Pentacam, Pentacam HR, GALILEI।

विशेषताएँ : कॉर्निया की आगे और पीछे की सतहों, कॉर्निया की मोटाई और पूर्वकाल कक्ष की गहराई का एक साथ मूल्यांकन संभव है। अपारदर्शिता से थोड़ा प्रभावित होता है। GALILEI में उच्च केराटोमेट्री सटीकता के लिए प्लासिडो रिंग शामिल है।

पूर्व खंड OCT (AS-OCT) : SS-OCT (CASIA आदि) 1,310 nm की लंबी तरंगदैर्ध्य प्रकाश का उपयोग करता है और एक ही स्क्रीन पर कॉर्निया, पूर्वकाल कक्ष, आइरिस, लेंस की सामने की सतह और कोण को चित्रित कर सकता है। अश्रु परत से प्रभावित नहीं होता, कॉर्नियल अपारदर्शिता या एडिमा में भी उच्च-सटीक आकार विश्लेषण संभव है। इसका उपयोग OKULIX जैसी किरण अनुरेखण विधियों द्वारा इंट्राओकुलर लेंस शक्ति गणना में भी किया जाता है।

संयुक्त बायोमीटर : Eyestar (OCT और परावर्तन का संयोजन), IOLMaster700 (SS-OCT और परावर्तन का संयोजन) आदि, नवीनतम पीढ़ी के उपकरण कई प्रौद्योगिकियों को एकीकृत करते हैं।

नैदानिक जांच

केराटोकोनस जांच : अपवर्तक सर्जरी और मोतियाबिंद सर्जरी से पहले की जाने वाली सबसे महत्वपूर्ण जांचों में से एक। निम्नलिखित पैटर्न संकेतात्मक हैं:

• अवर-टेम्पोरल स्थानीय तीव्रता (inferior steepening)
• I/S मान (निचला-ऊपरी शक्ति अनुपात) > 1.7 D
• अधिकतम SimK > 48.7 D
• दोनों आँखों के बीच अधिकतम SimK अंतर > 0.5 D
• एलिवेशन मैप पर द्वीप जैसा पूर्वकाल उभार
• कॉर्नियल मोटाई मैप पर सबसे पतले बिंदु का विस्थापन

पश्च वक्रता का मूल्यांकन: पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैद्यता हमेशा अग्र दृष्टिवैद्यता के समानुपाती नहीं होती। टॉरिक इंट्राओकुलर लेंस गणना में पश्च वक्रता को शामिल करने वाली विधियों (जैसे बैरेट टॉरिक सूत्र) का उपयोग करने से अवशिष्ट दृष्टिवैद्यता को काफी कम किया जा सकता है।

5. मानक उपयोग (प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में स्थान)

मोतियाबिंद सर्जरी में संकेत

मोतियाबिंद सर्जरी में, निम्नलिखित मामलों में कॉर्नियल टोपोग्राफी/टोमोग्राफी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

• टॉरिक इंट्राओकुलर लेंस प्रत्यारोपण के समय: ESCRS मोतियाबिंद दिशानिर्देश अनुशंसा करता है कि टॉरिक इंट्राओकुलर लेंस प्रत्यारोपण की योजना बनाते समय, सामान्य प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के अतिरिक्त, कॉर्नियल टोपोग्राफी और/या टोमोग्राफी की जानी चाहिए (GRADE+)। पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैद्यता और प्रभावी लेंस स्थिति को शामिल करने वाले सूत्रों के उपयोग की अनुशंसा की जाती है (GRADE+)।
• मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस/EDOF इंट्राओकुलर लेंस उम्मीदवार आंखें: अनियमित दृष्टिवैद्यता का बहिष्कार और कॉर्नियल आकृति का मूल्यांकन अनिवार्य है।
• अपवर्तक सर्जरी के बाद की आंखें: मैनुअल केराटोमेट्री कॉर्नियल प्रभावी अपवर्तक शक्ति को अधिक आंकने के कारण अशुद्ध है। कॉर्नियल केंद्र (3.0 मिमी क्षेत्र) के चपटेपन को दर्शाने वाली टोपोग्राफी-आधारित गणना या विशेष सूत्रों की आवश्यकता है।
• कॉर्नियल रोग से ग्रस्त आंखें: एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी, पेटीजियम, कॉर्नियल अपारदर्शिता वाली आंखों में आकृति मूल्यांकन।

प्रीऑपरेटिव मापन में सावधानियां

• कॉन्टैक्ट लेंस पहनने से कॉर्नियल विकृति प्रतिवर्ती है, लेकिन पर्याप्त उपयोग बंद करने की अवधि आवश्यक है। मापन से पहले विकृति के गायब होने की पुष्टि करें।
• शुष्क आंख में रिफ्लेक्स-आधारित मापक यंत्र द्वारा मापन में, यदि परिवर्तनशीलता अधिक हो, तो कई मापों का औसत लेना वांछनीय है।
• मापन डेटा में कलाकृतियों (पलक हस्तक्षेप, संरेखण दोष, अश्रु फिल्म की असमानता) की पहचान महत्वपूर्ण है।

अपवर्तक सर्जरी में संकेत

• प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग: LASIK/PRK से पहले केराटोकोनस, अनियमित दृष्टिवैद्यता, कॉन्टैक्ट लेंस-प्रेरित कॉर्नियल विकृति का बहिष्कार अनिवार्य है। फॉर्मे फ्रस्ट केराटोकोनस और प्रारंभिक केराटोकोनस LASIK के लिए विपरीत संकेत हैं।
• पोस्टऑपरेटिव मूल्यांकन: लेजर विकिरण की एकरूपता का मूल्यांकन। PRK के 30 दिन बाद, LASIK के 1 सप्ताह बाद से उपयोगी। पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया का पता लगाना और निगरानी।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और माप त्रुटि के तंत्र

केराटोमेट्री और अश्रु परत

रिफ्लेक्शन-आधारित केराटोमीटर कॉर्निया के सामने अश्रु परत के प्रतिबिंब का विश्लेषण करते हैं। अश्रु परत की अस्थिरता और उच्च परासरणता अश्रु सतह में गड़बड़ी पैदा करती है, जिससे मेयर रिंग छवि में विकृति के रूप में माप में परिवर्तन होता है।

Nilsen एट अल. (2024) ने मोतियाबिंद सर्जरी के लिए निर्धारित 131 रोगियों पर एक RCT में रिपोर्ट किया कि ड्राई आई के समग्र नैदानिक मानदंडों (DEWS II signs) के अनुसार केराटोमेट्री परिवर्तनशीलता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, लेकिन उच्च परासरणता वाली आंखों (308 mOsmol/L या अधिक) में Lenstar द्वारा दृष्टिवैषम्य परिवर्तनशीलता काफी अधिक थी (p=0.01), और NIKBUT-पॉजिटिव आंखों में Lenstar द्वारा औसत K मान में 0.25 D से अधिक परिवर्तन का अनुपात काफी अधिक था (p=0.048) ¹⁾। Anterion और Eyestar में समान महत्वपूर्ण अंतर नहीं देखा गया।

OCT-आधारित उपकरण (जैसे Anterion) ऊतक पश्च प्रकीर्णन प्रकाश का सीधे पता लगाते हैं, इसलिए वे अश्रु परत के प्रतिबिंब पर निर्भर नहीं होते हैं, और धुंधली, एडेमेटस या अनियमित आकार की कॉर्निया में भी सटीकता बनी रहती है।

इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना पर प्रभाव

केराटोमेट्री इंट्राओकुलर लेंस पावर गणना का प्रमुख इनपुट मान है, और इसकी त्रुटि पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक त्रुटि के अधिकतम 22% तक पहुंच सकती है ¹⁾²⁾। विशेष रूप से रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद की आंखों में, कॉर्नियल प्रभावी अपवर्तक शक्ति का अधिक आकलन (केराटोमेट्रिक इंडेक्स त्रुटि) के कारण मायोपिक रिफ्रैक्टिव सरप्राइज होने की संभावना रहती है।

Nilsen एट अल. (2024) ने 131 रोगियों पर एक संभावित RCT में रिपोर्ट किया कि दो सप्ताह का कृत्रिम आंसू उपचार (Thealoz Duo, दिन में 6 बार आंखों में डालना) केराटोमेट्री परिवर्तनशीलता और पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक पूर्वानुमान त्रुटि (पूर्ण त्रुटि, दृष्टिवैषम्य पूर्वानुमान त्रुटि) में महत्वपूर्ण सुधार नहीं कर पाया ²⁾। अन्य अध्ययनों में सूजनरोधी दवाओं (साइक्लोस्पोरिन, लिफिटेग्रास्ट आदि) का उपयोग करके सुधार दिखाया गया है, जो संकेत देता है कि उच्च स्तर के उपचार की आवश्यकता हो सकती है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

प्रीऑपरेटिव ड्राई आई उपचार का अनुकूलन

DEWS II पर आधारित नैदानिक मानदंड मोतियाबिंद सर्जरी के संदर्भ में इष्टतम नहीं हो सकते हैं। उच्च परासरणता या NIKBUT पॉजिटिविटी को संकेतक के रूप में उपयोग करके व्यक्तिगत ड्राई आई उपचार, प्रीऑपरेटिव माप सटीकता में सुधार ला सकता है या नहीं, इस पर अध्ययन चल रहे हैं ²⁾।

सूजनरोधी दवाओं (साइक्लोस्पोरिन 0.09% या लिफिटेग्रास्ट) के साथ 28-दिवसीय उपचार से प्रीऑपरेटिव बायोमेट्रिक माप में सुधार और पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक पूर्वानुमान त्रुटि में महत्वपूर्ण कमी की रिपोर्टें हैं, जो मानक कृत्रिम आंसुओं से परे उपचार हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता का सुझाव देती हैं।

नई पीढ़ी के ऑप्टिकल बायोमीटर

OCT और रिफ्लेक्शन तकनीक को एकीकृत करने वाले नई पीढ़ी के बायोमीटर (Eyestar, IOLMaster700 आदि) पारंपरिक रिफ्लेक्शन-आधारित उपकरणों की तुलना में अश्रु फिल्म अस्थिरता के कारण केराटोमेट्री में उतार-चढ़ाव के प्रति अधिक सहनशील हो सकते हैं ¹⁾। दीर्घकालिक सुरक्षा और सटीकता प्रोफ़ाइल का सत्यापन जारी है।

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8. संदर्भ

1. Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The significance of dry eye signs on preoperative keratometry measurements in patients scheduled for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:151-161.

2. Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of artificial tears on preoperative keratometry and refractive precision in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:1503-1514.

3. Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.