Предоперационный анализ формы роговицы (Pre-operative Topography) — это компьютерное картирование кривизны роговицы, выполняемое перед операцией по удалению катаракты или рефракционной хирургией. Он позволяет количественно оценить кривизну передней и задней поверхности роговицы, толщину роговицы и форму переднего отрезка, что используется для повышения точности расчета оптической силы интраокулярной линзы, оценки астигматизма и скрининга аномалий формы роговицы.
Современная хирургия катаракты практически синонимична рефракционной хирургии, и для достижения хорошего послеоперационного рефракционного результата необходимы точные предоперационные измерения. Кератометрия является основным входным параметром для расчета оптической силы интраокулярной линзы, и сообщается, что ее ошибка составляет до 22% общей послеоперационной рефракционной ошибки1)2).
История анализа формы роговицы начинается с кератоскопии с использованием диска Плацидо. Впоследствии технологические инновации привели к появлению видеокератотопографии (видеокератоскопии), камеры Шаймпфлюга и ОКТ переднего отрезка, что позволило проводить трехмерную оценку передней и задней поверхности роговицы. С момента первого сообщения о внутриглазной хирургии с рефракционной целью в 1956 году, с повышением точности расчета интраокулярной линзы возрастает и важность предоперационной топографии.
QНеобходим ли анализ формы роговицы всем пациентам?
A
При хирургии катаракты базовое измерение кератометрии необходимо всем пациентам. Кроме того, при выборе торической или мультифокальной интраокулярной линзы, а также при наличии кератоконуса или предшествующей рефракционной хирургии рекомендуется проведение топографии/томографии роговицы.
Симптомы, на которые жалуются «пациенты, подлежащие предоперационному анализу формы роговицы», в основном включают снижение остроты зрения из-за основного заболевания, астигматизм и светобоязнь.
Снижение остроты зрения, астигматизм: возникает из-за некорригированного роговичного астигматизма или неправильного астигматизма. Требуется дифференциальная диагностика с катарактой.
Светобоязнь, блики: проявляются как ухудшение зрительной функции, связанное с неровностью формы роговицы (например, кератоконус) или синдромом сухого глаза.
Нестабильность рефракции: часто проявляется как послеоперационная рефракционная ошибка (refractive surprise).
Анализ формы роговицы предоставляет следующую информацию.
Цветовая карта
Карта преломляющей силы: отображает преломляющую силу роговицы в цвете. Теплые тона (красный) указывают на крутую поверхность, холодные (синий) — на плоскую. Нормальная роговица имеет теплый центр и концентрический рисунок.
Паттерн астигматизма: форма «бабочки» указывает на правильный астигматизм, вертикальное направление — ось астигматизма. Асимметрия карты и локальное уплощение указывают на кератоконус.
Карта элевации: отображает отклонения от аппроксимирующей сферы в цвете. Локальные выпячивания передней и задней поверхностей (островковые возвышения) полезны для выявления кератоконуса и эктазии после рефракционной хирургии.
Количественные индексы формы
SimK (Simulated Keratometry): значения кривизны главных и вспомогательных меридианов, полученные с помощью анализатора формы роговицы. Используются для расчета оптической силы интраокулярной линзы.
SAI, SRI: индексы, отражающие симметричность и локальную однородность роговицы. Используются для количественной оценки неправильного астигматизма.
Карта толщины роговицы (Pachymetry): определение самого тонкого участка и подтверждение концентрического рисунка. Эксцентриситет самого тонкого участка указывает на кератоконус.
Показатель
Измеряемый параметр
Основное применение
SimK
Кривизна главных меридианов роговицы
Расчет оптической силы интраокулярной линзы
Радиус кривизны задней поверхности
Форма задней поверхности роговицы
Расчет торической интраокулярной линзы
Толщина роговицы
Тончайшая точка и карта толщины
Диагностика кератоконуса
3. Причины и факторы риска (факторы, влияющие на точность измерений)
Ниже приведены основные факторы, влияющие на точность анализа формы роговицы.
Синдром сухого глаза (нестабильность слезной пленки): При рефлекторных оптических биометрах нестабильность слезной пленки может увеличивать вариабельность измерений роговичного астигматизма. В частности, у глаз с высокой осмолярностью (≥308 мОсм/л) и укороченным временем разрыва слезной пленки (положительный NIKBUT) вариабельность измерений Lenstar была значительно выше1).
Деформация роговицы контактными линзами: особенно длительное ношение жестких контактных линз изменяет форму роговицы. Перед измерением необходимо прекратить ношение на определенный период.
Тип устройства и принцип измерения: устройства на основе отражения (Lenstar, IOLMaster и др.) подвержены влиянию слезной пленки. Anterion на основе ОКТ и ОКТ переднего сегмента менее подвержены влиянию слезной пленки и обеспечивают более стабильные показатели1)2).
Пожилой возраст: сообщается, что старение независимо влияет на показатели кератометрии.
QУвеличивается ли послеоперационная ошибка рефракции при синдроме сухого глаза?
A
Не обязательно. Сообщается, что не было значимых различий в абсолютной ошибке и ошибке прогноза астигматизма после операции между группами с синдромом сухого глаза (леченными и нелеченными) и без него2). Однако на некоторых устройствах на основе отражения вариабельность измерений возрастает, поэтому необходимо обращать внимание на надежность предоперационных измерений.
Основные устройства, используемые для предоперационного анализа формы роговицы, перечислены ниже.
Пласидо-тип
Принцип: кольцевое освещение проецируется на роговицу, и по искажению его отражения (кольца Пласидо) рассчитывается кривизна передней слезной пленки роговицы.
Типичные приборы: TMS, Atlas и др.
Особенности: Отличная воспроизводимость, но невозможность оценки задней поверхности роговицы и толщины роговицы. Чувствительность к влиянию слезной пленки. Покрывает только около 60% поверхности роговицы.
Тип Scheimpflug
Принцип: Получение томографических срезов переднего отрезка глаза с помощью камеры Шаймпфлюга, использующей принцип наклонной съемки. Вращательное сканирование позволяет реконструировать трехмерную форму.
Типичные приборы: Pentacam, Pentacam HR, GALILEI.
Особенности: Одновременная оценка передней и задней поверхностей роговицы, толщины роговицы и глубины передней камеры. Несколько подвержена влиянию помутнений. GALILEI имеет встроенное плацидово кольцо, что обеспечивает высокую точность кератометрии.
ОКТ переднего отрезка (AS-OCT): SS-OCT (например, CASIA) использует длинноволновый свет с длиной волны 1310 нм, позволяя визуализировать роговицу, переднюю камеру, радужку, переднюю поверхность хрусталика и угол передней камеры на одном изображении. Не подвержена влиянию слезной пленки, обеспечивает высокоточный анализ формы даже при помутнении роговицы и отеке. Также применяется для расчета оптической силы интраокулярной линзы методом трассировки лучей (например, OKULIX).
Комбинированные биометры: Eyestar (комбинация ОКТ и рефлектометрии), IOLMaster 700 (комбинация SS-ОКТ и рефлектометрии) и другие новейшие приборы интегрируют несколько технологий.
Скрининг кератоконуса: Один из наиболее важных скринингов, проводимых перед рефракционной хирургией и операцией по удалению катаракты. На следующие паттерны следует обратить внимание:
Локальное уплощение в нижневисочной области (inferior steepening)
Значение I/S (соотношение нижней и верхней оптической силы) > 1,7 D
Максимальное SimK > 48,7 D
Разница максимального SimK между глазами > 0,5 D
Островковое переднее выпячивание на карте элевации
Эксцентриситет наиболее тонкого участка на карте толщины роговицы
Оценка задней кривизны: Задний роговичный астигматизм не всегда пропорционален переднему. При расчете торических интраокулярных линз использование методов, включающих заднюю кривизну (например, формула Barrett Toric), позволяет значительно снизить остаточный астигматизм.
5. Стандартное применение (роль в предоперационной оценке)
При катарактальной хирургии корнеальная топография/томография особенно важна в следующих случаях:
Имплантация торической интраокулярной линзы: В дополнение к стандартной предоперационной оценке проводится корнеальная топография и/или томография. Также важно использование формул, учитывающих задний роговичный астигматизм и эффективное положение линзы.
Кандидаты на мультифокальные или EDOF интраокулярные линзы: Обязательно исключение нерегулярного астигматизма и оценка формы роговицы.
Глаза после рефракционной хирургии: Ручная кератометрия неточна, так как завышает эффективную преломляющую силу роговицы. Необходим расчет на основе топографии, отражающей уплощение центральной зоны роговицы (область 3,0 мм), или специальные формулы.
Глаза с сопутствующими заболеваниями роговицы: Оценка формы при эндотелиальной дистрофии, птеригиуме, помутнениях роговицы.
Предоперационный скрининг: Обязательно исключение кератоконуса, нерегулярного астигматизма и деформации роговицы, вызванной контактными линзами, перед LASIK/PRK. Форма фрусте кератоконуса и начальный кератоконус являются противопоказаниями к LASIK.
Послеоперационная оценка: Оценка равномерности лазерного воздействия. Полезна через 30 дней после PRK и через 1 неделю после LASIK. Выявление и мониторинг послеоперационной эктазии.
Кератометры, основанные на отражении, анализируют отраженное изображение прекорнеальной слезной пленки. Нестабильность и высокая осмолярность слезной пленки вызывают нарушения на ее поверхности, что приводит к искажению кольца Мейера и вариабельности измерений.
Nilsen и соавт. (2024) в РКИ с участием 131 пациента, запланированного на операцию по удалению катаракты, не выявили значимых различий в вариабельности кератометрии по комплексным диагностическим критериям синдрома сухого глаза (DEWS II signs), однако в глазах с высокой осмолярностью (≥308 мОсм/л) вариабельность астигматизма по данным Lenstar была значимо выше (p=0,01), а в глазах с положительным NIKBUT доля колебаний среднего значения K более 0,25 D была значимо выше по Lenstar (p=0,048)1). На Anterion и Eyestar подобных значимых различий не наблюдалось.
Устройства на основе ОКТ (например, Anterion) напрямую детектируют обратно рассеянный свет тканей, поэтому они не зависят от отражения слезной пленки и сохраняют точность даже при помутнении, отеке или неправильной форме роговицы.
Влияние на расчет оптической силы интраокулярной линзы
Кератометрия является основным входным параметром для расчета оптической силы интраокулярной линзы, и ее погрешность может составлять до 22% послеоперационной рефракционной ошибки1)2). Особенно после рефракционных операций на роговице из-за завышения эффективной оптической силы роговицы (ошибка кератометрического индекса) часто возникает рефракционный сюрприз в виде миопизации.
Nilsen и соавт. (2024) в проспективном РКИ с участием 131 пациента сообщили, что двухнедельное лечение искусственными слезами (Thealoz Duo, 6 раз в день) не привело к значимому улучшению вариабельности кератометрии и послеоперационной ошибки прогноза рефракции (абсолютная ошибка, ошибка прогноза астигматизма)2). Другие исследования с применением противовоспалительных препаратов (циклоспорин, лифитеграст и др.) показали улучшение, что указывает на возможную необходимость более интенсивной терапии.
Диагностические критерии, основанные на DEWS II, могут быть неоптимальными в контексте хирургии катаракты. Изучается, может ли индивидуализированное лечение сухого глаза с использованием высокой осмолярности или положительного NIKBUT в качестве показателей привести к улучшению точности предоперационных измерений 2).
Сообщается, что 28-дневное лечение противовоспалительными препаратами (циклоспорин 0,09% и лифитеграст) привело к улучшению предоперационных биометрических показателей и значительному снижению послеоперационной ошибки рефракционного прогноза, что указывает на эффективность терапевтических вмешательств, выходящих за рамки стандартных искусственных слез.
Биометры нового поколения, объединяющие ОКТ и рефлексионную технологию (Eyestar, IOLMaster700 и др.), могут обладать более высокой устойчивостью к изменениям кератометрии, вызванным нестабильностью слезной пленки, по сравнению с традиционными рефлексионными устройствами1). Продолжается проверка долгосрочного профиля безопасности и точности.
Nilsen C, Gundersen M, Graae Jensen P, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The Significance of Dry Eye Signs on Preoperative Keratometry Measurements in Patients Scheduled for Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:151-161. doi:10.2147/OPTH.S448168. PMID:38259819; PMCID:PMC10800283.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of Artificial Tears on Preoperative Keratometry and Refractive Precision in Cataract Surgery. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2024;18:1503-1514. doi:10.2147/OPTH.S459282. PMID:38827772; PMCID:PMC11143984.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
