Предоперационный анализ формы роговицы (предоперационная топография) — это компьютерное картирование кривизны роговицы, выполняемое перед операцией по удалению катаракты или рефракционной операцией. Он позволяет количественно оценить кривизну передней и задней поверхностей роговицы, толщину роговицы и форму переднего сегмента, что используется для повышения точности расчета силы интраокулярной линзы, оценки астигматизма и скрининга аномалий формы роговицы.
Современная хирургия катаракты практически синонимична рефракционной хирургии, и для получения хорошего послеоперационного рефракционного результата необходимы точные предоперационные измерения. Кератометрия является основным входным параметром для расчета силы интраокулярной линзы, и сообщается, что ее ошибка составляет до 22% послеоперационной рефракционной ошибки 1)2).
История анализа формы роговицы начинается с кератоскопии с использованием диска Пласидо. Впоследствии технологические инновации привели к видеокератоскопии, камере Шаймпфлюга и ОКТ переднего сегмента, что позволило проводить трехмерную оценку передней и задней поверхностей роговицы. С момента первого сообщения о внутриглазной операции с рефракционной коррекцией в 1956 году важность предоперационной топографии возрастала по мере повышения точности расчета интраокулярных линз.
QНеобходим ли анализ формы роговицы во всех случаях?
A
При хирургии катаракты базовое измерение кератометрии необходимо во всех случаях. Кроме того, при выборе торической или мультифокальной интраокулярной линзы, а также при наличии кератоконуса или рефракционной хирургии в анамнезе рекомендуется топография/томография роговицы.
Симптомы, на которые жалуются «целевые пациенты» предоперационного анализа морфологии роговицы, в основном включают снижение остроты зрения из-за основного заболевания, симптомы астигматизма и светобоязнь.
Снижение остроты зрения / Астигматизм: возникают из-за некорригированного роговичного астигматизма или неправильного астигматизма. Необходима дифференциальная диагностика с катарактой.
Светобоязнь / Ослепление: проявляются как снижение зрительной функции вследствие неровности формы роговицы (кератоконус и т.д.) или синдрома сухого глаза.
Нестабильность рефракции: часто проявляется как послеоперационная рефракционная ошибка (рефракционный сюрприз).
Анализ морфологии роговицы предоставляет следующую информацию.
Цветовая карта
Карта преломляющей силы: отображает преломляющую силу роговицы в цвете. Теплые цвета (красный) указывают на крутую кривизну, холодные (синий) – на плоскую. Нормальная роговица имеет центральный теплый цвет с концентрическим рисунком.
Паттерн астигматизма: форма бабочки указывает на правильный астигматизм, вертикальное направление которого является осью астигматизма. Асимметрия карты или локальное утолщение указывают на кератоконус.
Карта элевации: отображает отклонение от аппроксимирующей сферы в цвете. Локальные выпячивания (островковые возвышения) передней и задней поверхностей полезны для выявления кератоконуса и эктазии после рефракционной хирургии.
Количественные индексы формы
SimK (Симулированная кератометрия): значения кривизны главного и вспомогательного меридианов, полученные с прибора для анализа морфологии роговицы. Используются для расчета силы интраокулярной линзы.
SAI / SRI: индексы симметрии и локальной однородности роговицы. Используются для количественной оценки неправильного астигматизма.
Карта толщины роговицы (пахиметрия): определение самого тонкого участка и подтверждение концентрического рисунка. Эксцентриситет самого тонкого участка указывает на кератоконус.
Показатель
Измеряемый параметр
Основное применение
SimK
Кривизна главных меридианов роговицы
Расчет оптической силы интраокулярной линзы
Задний радиус кривизны
Форма задней поверхности роговицы
Расчет торических интраокулярных линз
Толщина роговицы
Тончайшая точка и карта толщины
Диагностика кератоконуса
3. Причины и факторы риска (факторы, влияющие на точность измерений)
Основные факторы, влияющие на точность анализа формы роговицы, приведены ниже.
Синдром сухого глаза (нестабильность слезной пленки) : В рефлекторных оптических биометрах нестабильность слезной пленки может увеличивать вариабельность измерений роговичного астигматизма. В частности, у глаз с высокой осмолярностью (≥308 мОсмоль/л) и с укороченным временем разрыва слезной пленки (положительный NIKBUT) вариабельность измерений Lenstar была значительно повышена1).
Деформация роговицы из-за контактных линз: особенно длительное ношение жестких контактных линз деформирует форму роговицы. Перед измерением необходимо прекратить ношение на определенный период.
Тип прибора и принцип измерения: приборы, основанные на отражении (Lenstar, IOLMaster и др.), чувствительны к слезной пленке. Приборы на основе ОКТ, такие как Anterion или ОКТ переднего сегмента, менее подвержены влиянию слезной пленки и обеспечивают более стабильные измерения1)2).
Пожилой возраст: сообщается, что старение независимо влияет на показатели кератометрии.
QУвеличивает ли синдром сухого глаза послеоперационную ошибку рефракции?
A
Не обязательно. Сообщается, что не было значимых различий в послеоперационной абсолютной ошибке или ошибке прогноза астигматизма между группами с синдромом сухого глаза (леченными и нелеченными) и без него2). Однако на некоторых приборах, основанных на отражении, вариабельность измерений возрастает, поэтому необходимо обращать внимание на надежность предоперационных измерений.
Основные приборы, используемые для предоперационного анализа формы роговицы, перечислены ниже.
Диски Пласидо
Принцип: на роговицу проецируется кольцевое освещение, и по искажению его отраженного изображения (кольца Майера) рассчитывается кривизна передней слезной пленки роговицы.
Типичные приборы: TMS, Atlas и др.
Особенности: Отличная воспроизводимость, но оценка задней поверхности роговицы и толщины роговицы невозможна. Чувствителен к влиянию слезной пленки. Покрывает только около 60% поверхности роговицы.
Тип Scheimpflug
Принцип: Получение срезов переднего сегмента с помощью камеры Шаймпфлюга, использующей принцип наклонной фотографии. Трехмерная реконструкция путем вращательного сканирования.
Особенности: Возможна одновременная оценка передней и задней поверхностей роговицы, толщины роговицы и глубины передней камеры. Несколько подвержен влиянию помутнений. GALILEI оснащен плацидным кольцом для высокой точности кератометрии.
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): SS-OCT (CASIA и др.) использует длинноволновый свет 1310 нм и может визуализировать роговицу, переднюю камеру, радужку, переднюю поверхность хрусталика и угол на одном изображении. Не подвержен влиянию слезной пленки, позволяет проводить высокоточный анализ формы даже при помутнении или отеке роговицы. Также применяется для расчета силы интраокулярных линз методом трассировки лучей (OKULIX и др.).
Комбинированные биометры: Eyestar (комбинация ОКТ и отражения), IOLMaster700 (комбинация SS-OCT и отражения) и др. Приборы последнего поколения интегрируют несколько технологий.
Скрининг кератоконуса: Один из наиболее важных скринингов перед рефракционной хирургией и хирургией катаракты. Следующие паттерны являются показательными:
Локальное уплощение в нижневисочной области (inferior steepening)
Значение I/S (соотношение нижней и верхней оптической силы) > 1,7 D
Максимальное SimK > 48,7 D
Разница максимального SimK между двумя глазами > 0,5 D
Островковое переднее выпячивание на карте высот
Эксцентричность самого тонкого участка на карте толщины роговицы
Оценка задней кривизны: Задний роговичный астигматизм не всегда пропорционален переднему. При расчете торических интраокулярных линз использование методов, включающих заднюю кривизну (например, формула Barrett Toric), позволяет значительно уменьшить остаточный астигматизм.
5. Стандартное применение (место в предоперационной оценке)
При хирургии катаракты кератотопография/томография особенно важна в следующих случаях:
При имплантации торической интраокулярной линзы: Руководство ESCRS по катаракте рекомендует при планировании имплантации торической интраокулярной линзы, помимо стандартного предоперационного обследования, проводить кератотопографию и/или томографию (GRADE+). Рекомендуется использование формул, включающих задний роговичный астигматизм и эффективное положение линзы (GRADE+).
Глаза-кандидаты на мультифокальные интраокулярные линзы или линзы с расширенной глубиной фокуса (EDOF): Обязательны исключение нерегулярного астигматизма и оценка формы роговицы.
Глаза после рефракционной хирургии: Ручная кератометрия неточна, так как завышает эффективную преломляющую силу роговицы. Необходим расчет на основе топографии, отражающий уплощение центральной зоны роговицы (область 3,0 мм), или специальные формулы.
Глаза с сопутствующими заболеваниями роговицы: Оценка формы при эндотелиальной дистрофии, птеригиуме, помутнении роговицы.
Предоперационный скрининг: Обязательно исключение кератоконуса, нерегулярного астигматизма и деформации роговицы, вызванной контактными линзами, перед LASIK/PRK. Форме фрусте кератоконус и начальный кератоконус являются противопоказаниями к LASIK.
Послеоперационная оценка: Оценка равномерности лазерного воздействия. Полезна через 30 дней после PRK, через 1 неделю после LASIK. Выявление и мониторинг послеоперационной эктазии.
6. Патофизиология и механизмы погрешностей измерений
Кератометры, основанные на отражении, анализируют отраженное изображение прекорнеальной слезной пленки. Нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки вызывают нарушения ее поверхности, что приводит к искажению кольца Мейера и, как следствие, к вариабельности измерений.
Nilsen и соавт. (2024) в РКИ с участием 131 пациента, запланированного на операцию по удалению катаракты, сообщили, что по комплексным диагностическим критериям синдрома сухого глаза (DEWS II signs) не было значимых различий в вариабельности кератометрии, но в глазах с гиперосмолярностью (≥ 308 мОсм/л) вариабельность астигматизма по данным Lenstar была значимо выше (p=0,01), а в глазах с положительным NIKBUT доля колебаний среднего K более 0,25 D по данным Lenstar была значимо выше (p=0,048) 1). На Anterion и Eyestar подобных значимых различий не наблюдалось.
Приборы на основе ОКТ (например, Anterion) напрямую детектируют обратно рассеянный свет тканей, поэтому не зависят от отражения слезной пленки и сохраняют точность даже при помутнении, отеке или неправильной форме роговицы.
Влияние на расчет оптической силы интраокулярных линз
Кератометрия является основным входным параметром для расчета оптической силы интраокулярных линз, и ее погрешность может достигать 22% послеоперационной рефракционной ошибки 1)2). Особенно после рефракционной хирургии из-за завышения эффективной преломляющей силы роговицы (ошибка кератометрического индекса) часто возникает миопический рефракционный сюрприз.
Nilsen и соавт. (2024) в проспективном РКИ с участием 131 пациента сообщили, что двухнедельное лечение искусственными слезами (Thealoz Duo, 6 инстилляций в день) не привело к значимому улучшению вариабельности кератометрии и послеоперационной ошибки прогноза рефракции (абсолютная ошибка, ошибка прогноза астигматизма) 2). В других исследованиях с использованием противовоспалительных препаратов (циклоспорин, лифитеграст и др.) было показано улучшение, что предполагает возможную необходимость более высокого уровня лечения.
Диагностические критерии на основе DEWS II могут быть неоптимальными в контексте хирургии катаракты. Проводятся исследования, чтобы определить, может ли персонализированное лечение синдрома сухого глаза с использованием гиперосмолярности или положительного NIKBUT в качестве индикаторов привести к улучшению точности предоперационных измерений 2).
Имеются сообщения о том, что 28-дневное лечение противовоспалительными препаратами (циклоспорин 0,09% или лифитеграст) привело к улучшению предоперационных биометрических показателей и значительному снижению послеоперационной ошибки прогноза рефракции, что свидетельствует об эффективности терапевтических вмешательств, выходящих за рамки стандартных искусственных слез.
Биометры нового поколения (Eyestar, IOLMaster700 и др.), объединяющие ОКТ и рефлекторные технологии, могут быть более устойчивы к колебаниям кератометрии, вызванным нестабильностью слезной пленки, по сравнению с традиционными рефлекторными приборами 1). Продолжается проверка долгосрочного профиля безопасности и точности.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. The significance of dry eye signs on preoperative keratometry measurements in patients scheduled for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:151-161.
Nilsen C, Gundersen M, Jensen PG, Gundersen KG, Potvin R, Utheim ØA, et al. Effect of artificial tears on preoperative keratometry and refractive precision in cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2024;18:1503-1514.
Shah Z, Hussain I, Borroni D, Khan BS, Wahab S, Mahar PS. Bowman’s layer transplantation in advanced keratoconus; 18-months outcomes. Int Ophthalmol. 2022;42(4):1161-1173. PMID: 34767125.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
