Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы (pellucid marginal corneal degeneration: PMD, PMCD) — это невоспалительная и ненаследственная эктазия роговицы, характеризующаяся двусторонним истончением нижней периферической части роговицы. Термин «пеллюцидный» означает «прозрачный», что связано с сохранением прозрачности истонченной области. В зоне истончения отсутствуют воспалительные признаки, такие как васкуляризация или помутнение, и это состояние считается родственным кератоконусу.
PMD является вторым по частоте невоспалительным заболеванием с истончением роговицы после кератоконуса. Однако его часто ошибочно диагностируют как кератоконус, поэтому истинная распространенность может быть недооценена 3). PMD обычно возникает в возрасте 30–50 лет 2,4), несколько позже, чем кератоконус. По полу чаще встречается у мужчин.
Поскольку PMD и кератоконус имеют много общих клинических и гистологических признаков, некоторые специалисты рассматривают кератоконус и PMD как непрерывный спектр 3). Примерно в 10% случаев PMD сочетается с кератоконусом и примерно в 13% — с кератоглобусом 4). Сообщалось о случаях сосуществования PMD и кератоконуса у одного пациента; японское национальное исследование показало, что из 27 случаев односторонней PMD у 17 на противоположном глазу был выявлен кератоконус или подозрение на него 1).
По мере прогрессирования аномалий формы роговицы возникает тяжелый нерегулярный астигматизм и нарушение зрения. Отмечается сильная тенденция к косому астигматизму, и коррекция очками или контактными линзами часто более сложна, чем при кератоконусе 4).
PMD долгое время протекает бессимптомно; ее часто пропускают при медицинских осмотрах и подборе очков в возрасте 20 лет, и впервые диагностируют в 30–40 лет, когда косой астигматизм усиливается и корригированная острота зрения ухудшается. В то время как кератоконус выявляется относительно рано из-за острого отека или выраженного центрального выпячивания, PMD прогрессирует медленно в виде «неизлечимого косого астигматизма» или «постепенно неподходящих очков». Эпидемиологические данные ограничены; крупномасштабных национальных исследований, как при кератоконусе, не проводилось, поэтому истинная распространенность неизвестна. Сообщалось о случаях случайного обнаружения PMD при предоперационном обследовании пациентов, желающих провести рефракционную хирургию, что позволяет предположить, что число потенциальных пациентов может быть значительным.
При ПМД истончается нижняя периферическая часть роговицы, а максимальное выпячивание располагается выше (к центру) истонченной области. При кератоконусе, напротив, истончается центральная или парацентральная часть роговицы, и истонченная область совпадает с выпячиванием. При ПМД не наблюдаются кольцо Флейшера или линии Фогта, а косой астигматизм обычно более выражен. Кроме того, ПМД чаще возникает после 30 лет, тогда как кератоконус начинается в подростковом возрасте.
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Лентовидное истончение | От 4 до 8 часов, на расстоянии 1-2 мм от лимба, ширина 1-2 мм |
| Переднее выпячивание | Расположено выше (к центру) истонченной области, вид «пивного живота» |
| Прозрачность роговицы | Истонченный участок прозрачен, без сосудистой инвазии и помутнений |
| Эпителий | Всегда сохранен (без липидных отложений) |
Истончение располагается на 1–2 мм выше лимба, в виде полосы шириной 1–2 мм, в направлении от 4 до 8 часов. Оно может достигать 20% нормальной толщины роговицы. Максимальное выпячивание находится выше истонченного участка, и поперечное сечение роговицы напоминает «пивной живот» (beer belly) 2). Это выпячивание вызывает высокий косой астигматизм до 20 D, что значительно затрудняет коррекцию зрения.
При ПМД не наблюдаются кольцо Флейшера, конус (вершина) и рубец на вершине. Роговица между истонченным участком и лимбом здорова, и истонченная область всегда эпителизирована. От дистрофии Террьена она отличается отсутствием липидных отложений.
Топография роговицы выявляет следующие характерные паттерны.
Однако паттерн, напоминающий клешню краба, может наблюдаться и при запущенном кератоконусе и не является специфичным для ПМД 3). На карте элевации роговицы выявляется выпячивание в нижней периферической области как на передней, так и на задней поверхности, а на карте толщины роговицы самая тонкая точка располагается несколько ниже области выпячивания.
Топографы роговицы пласидо-типа могут оценить только около 60% поверхности роговицы, что ограничивает их применение для оценки ПМД, периферического заболевания 2). Визуализация Шаймпфлюга и щелевая сканирующая томография (Pentacam, Orbscan и др.) позволяют оценить переднюю и заднюю поверхности, а также общую пахиметрическую карту, и полезны для диагностики ПМД и ее дифференциации от кератоконуса 2,5). В частности, выпячивание задней элевации в нижней периферической области и расположение самой тонкой точки ниже области выпячивания являются важными элементами, способствующими диагностике ПМД. Различие между ПМД и кератоконусом клинически важно, но поскольку существуют переходные случаи между ними, поставить окончательный диагноз только на основании данных визуализации бывает сложно, и требуется наблюдение за прогрессированием с течением времени.
Для оценки прогрессирования эктазии роговицы используется классификация ABCD, интегрированная в приборы Шаймпфлюга. Это комплексный показатель, состоящий из четырех элементов: передний радиус кривизны (A), задний радиус кривизны (B), минимальная толщина роговицы (C) и максимально корригированная острота зрения вдаль (D), позволяющий отслеживать изменения с течением времени 2).
Этиология ПМД неясна, но считается, что истончение и выпячивание возникают в результате сочетания слабости, обусловленной структурными аномалиями коллагена стромы роговицы, и механического напряжения, вызванного внутриглазным давлением. Гистологически в коллагене стромы обнаруживается аномальный фибриллярный коллаген с длинным периодом (FLS) (период 100–110 нм). Период нормального коллагена составляет 60–64 нм, и эта структурная аномалия может способствовать ослаблению роговицы 4).
В последние годы ведутся дискуссии о том, следует ли рассматривать ПМД и кератоконус как заболевания одного спектра. Белин и др. предположили, что «пеллюцидная краевая дегенерация не является самостоятельным заболеванием, а должна рассматриваться как фенотип кератоконуса со смещением вниз» 3). Эта точка зрения основана на многочисленных сообщениях о сосуществовании ПМД и кератоконуса у одного и того же пациента, общих гистологических и коллагеновых аномалиях, а также на указанной непрерывности данных визуализации. С другой стороны, в клинической практике ПМД по-прежнему часто рассматривается как самостоятельный фенотип из-за различий в локализации истончения, выпячивания, возрасте начала и скорости прогрессирования.
Аллергическая предрасположенность считается фактором риска острого отека и перфорации роговицы. При кератоконусе аллергическая предрасположенность известна как фактор риска острого отека, и аналогичная связь предполагается при ПМД. Зуд глаз, вызванный аллергией, может провоцировать трение глаз, увеличивая механическую нагрузку на роговицу. Раннее противоаллергическое лечение и добавление стабилизаторов тучных клеток могут быть эффективны для профилактики перфорации.
Диагноз ПМД ставится на основании осмотра с помощью щелевой лампы и анамнеза, подтверждается анализом формы роговицы. Подозрение на ПМД возникает при наличии лентовидного истончения нижней периферии роговицы (прозрачного, невоспалительного, без липидных отложений) и выпячивания над истонченной зоной.
Рефракционное исследование выявляет сильный обратный астигматизм и неправильный астигматизм, которые трудно корригировать обычными очками 4). При ретиноскопии наблюдается ножницеобразный рефлекс (scissors reflex) 2). Легкие случаи часто ошибочно принимают за простой обратный астигматизм, поэтому важно тщательное обследование с помощью топографии роговицы.
Согласно международному консенсусу 2015 года, прогрессирование определяется как ухудшение по крайней мере двух из следующих пунктов: «увеличение крутизны передней кривизны роговицы», «увеличение крутизны задней кривизны роговицы», «истончение (или увеличение скорости изменения толщины роговицы от периферии к самому тонкому месту)» 2).
Кератоконус
Место истончения : Центральная и парацентральная область роговицы. При ПМД — нижняя периферия.
Место выпячивания : Совпадает с зоной истончения. При ПМД — выше истонченной зоны.
Характерные признаки : Кольцо Флейшера, линии Фогта. При ПМД отсутствуют.
Возраст начала : Подростковый возраст. При ПМД — после 30 лет.
Краевая дегенерация Терриена
Воспалительные признаки : Липидные отложения, псевдоптеригиум, поверхностная васкуляризация. При ПМД отсутствуют.
Характер истончения : Чаще в верхней части, но может возникать в любом направлении. При ПМД — в нижней.
Форма края : Раковинообразная, веерообразно окаймленная.
Язва Мурена
Воспаление : Выраженное воспаление переднего отрезка с язвой роговицы.
Поражение эпителия : Повреждение эпителия роговицы. При ПМД эпителий сохранен.
Простой обратный астигматизм
Толщина роговицы : Истончения нет.
Топография: нормальный рисунок «бабочка». Нижнего крутого участка в виде клешни краба нет.
При предоперационной оценке для рефракционной хирургии, если легкий ПМД ошибочно диагностируется как «простой косой астигматизм» и проводится операция, существует риск послеоперационной кератэктазии 2,4). Наиболее важно надежно исключить ПМД при предоперационном скрининге. Особенно у молодых пациентов с сильным косым астигматизмом, нестабильной рефракцией или признаками истончения нижней части роговицы (нижняя асимметрия I/S, повышенная нижняя элевация, снижение нижней пахиметрии) следует исключить LASIK, SMILE или PRK.
Желательно комбинировать толщину роговицы, форму роговицы и биомеханическую оценку, и ставить диагноз на основе согласующихся данных нескольких методов. Диагноз только на основании временного отклонения одного теста может привести к ложноположительным результатам, поэтому рекомендуется проводить два или более исследований для отслеживания изменений во времени.
Большинство случаев ПМД лечатся нехирургически. Согласно сообщениям, около 88% лечатся нехирургически, из них 36% корригируются очками и 52% контактными линзами 4). Очковая коррекция быстро достигает предела с увеличением косого астигматизма.
| Тип линз | Характеристики |
|---|---|
| Жесткие (RGP) линзы | Наиболее эффективны для нейтрализации неправильного астигматизма, но склонны к смещению вниз и в стороны, что затрудняет подбор. |
| Склеральные линзы | Не касаются роговицы, покрывают ее, обеспечивая отличную стабильность; являются первой линией выбора при прогрессирующем ПМД 2). |
| Гибридные линзы | Центр RGP + мягкая юбка. Хорошая переносимость 2). |
| Пиггибэк | RGP поверх мягкой линзы, сочетает комфорт и коррекцию 2). |
При PMD область выпячивания находится на периферии роговицы, поэтому обычные RGP-линзы легко смещаются в стороны, и их подбор сложнее, чем при кератоконусе. Могут быть опробованы RGP-линзы большого диаметра или линзы, надеваемые под верхнее веко, но они могут вызывать раздражение или выпадение линзы. Склеральные линзы вообще не контактируют с поверхностью роговицы, поэтому они эффективны в запущенных случаях или при неправильной форме передней поверхности 2). Слезная пленка между линзой и ее задней поверхностью оптически действует как «жидкая линза», нейтрализуя неправильный астигматизм роговицы. Для привыкания к ношению требуется время, но легче достичь как хорошей корригированной остроты зрения, так и комфорта при ношении, и в последние годы они становятся выбором первой линии при эктазиях роговицы в целом.
Кросслинкинг роговицы — это лечение, которое создает поперечные связи между коллагеновыми волокнами стромы роговицы, повышая биомеханическую жесткость роговицы и тем самым подавляя прогрессирование эктазии. FDA США одобрило его для прогрессирующего кератоконуса и послеоперационной эктазии роговицы у пациентов в возрасте 14–65 лет 2), и он также применяется при PMD.
В Нидерландах после внедрения CXL количество пересадок роговицы по поводу кератоконуса сократилось примерно на 25% 10). Кокрейновский обзор также пришел к выводу, что CXL эффективен для замедления прогрессирования эктазии роговицы 12). При ПМД нет таких крупных РКИ, как при кератоконусе, но на уровне отдельных сообщений о случаях многократно сообщалось о стабилизации формы роговицы и уплощении максимального значения кератометрии. У молодых и пациентов среднего возраста с подтвержденным прогрессированием рекомендуется раннее проведение CXL.
Интрастромальные роговичные кольцевые сегменты (intrastromal corneal ring segments: ICRS, торговые марки Intacs, Ferrara и др.) — это хирургическая методика, при которой в строму роговицы вводятся полукруглые кольца из ПММА для уплощения формы роговицы и уменьшения неправильного астигматизма.
В последние годы также были разработаны CAIRS (corneal allogenic intrastromal ring segments) с использованием аллогенных трансплантатов роговичной ткани. В пилотном исследовании на 24 глазах с кератоконусом после комбинации CAIRS и CXL не было выявлено осложнений, связанных с сегментами 11). ICRS являются прежде всего средством изменения формы для улучшения зрительных функций, и их эффект в отношении торможения прогрессирования ограничен. Поэтому у пациентов с подтвержденным прогрессированием применяется стратегия последовательного сочетания с CXL для получения преимуществ обоих методов.
Хирургическое вмешательство рассматривается, когда ношение контактных линз невозможно или коррекция зрения недостаточна. При ПМД область выпячивания расположена в периферии роговицы, поэтому процедура сложнее, чем обычная центральная трансплантация роговицы.
Острая водянка лечится консервативно, как и при кератоконусе, с помощью гиперосмотических капель, снижения внутриглазного давления и инъекции газа. PMD сопряжена с риском перфорации из-за тонкости истонченного участка, и ведение случаев перфорации клинически важно.
Ueji и соавт. сообщили о случае перфорации роговицы вследствие PMD, леченном консервативно с помощью терапевтической мягкой контактной линзы (TCL), где перфорация закрылась, а корригированная острота зрения улучшилась до 1,0 через год после вмешательства. Консервативное лечение также привело к уменьшению астигматизма примерно вдвое 1). Обзор литературы показал, что из 20 глаз с перфорацией роговицы из-за PMD консервативное лечение (тканевой клей/TCL) было предпринято в 13 глазах, успешно в 4 1). При относительно небольших перфорациях стоит попробовать консервативное лечение.
Рефракционная хирургия, такая как LASIK, противопоказана пациентам с PMD. Удаление ткани роговицы при наличии истончения стромы может вызвать эктазию роговицы (кератэктазию). Легкие случаи PMD часто ошибочно принимают за обычный астигматизм, поэтому важно надежно исключить PMD при предоперационном скрининге.
Многие пациенты с PMD могут быть обеспечены контактными линзами, около 88% случаев лечатся нехирургически. Однако из-за нижнего выпячивания обычные жесткие контактные линзы легко смещаются, и их подбор сложнее, чем при кератоконусе. В запущенных случаях часто выбирают склеральные или гибридные линзы. Контактные линзы улучшают зрение, нейтрализуя неправильный астигматизм, но не влияют на прогрессирование заболевания; при подтверждении прогрессирования следует добавить кросс-линкинг роговицы (CXL).
Гистопатологические данные PMD сходны с таковыми при кератоконусе. Наблюдается истончение стромы роговицы, но эпителий, эндотелий и десцеметова мембрана нормальны. Имеются дефекты или разрывы (локальное разрушение) боуменовой мембраны, липидные отложения обычно отсутствуют. Стромальный матрикс богат мукополисахаридами.
Электронно-микроскопическое исследование истонченных участков выявляет аномальный фибриллярный коллаген с длинным периодом (fibrous long-spacing, FLS). Период FLS-коллагена составляет 100–110 нм, что значительно длиннее, чем у нормального коллагена (60–64 нм). Этот FLS-коллаген также наблюдается при запущенном кератоконусе, что подтверждает родство между двумя заболеваниями 4).
При кератоконусе и родственных эктазиях роговицы сообщалось о повышении активности матриксных металлопротеиназ (ММП) и снижении их эндогенных ингибиторов (ТИМП), что позволяет предположить, что усиленный распад стромального коллагена способствует истончению 2). Кроме того, сообщалось об увеличении медиаторов воспаления, таких как IL-6, TNF-α и MMP-9, в слезной пленке, что указывает на возможное участие низкоуровневого воспалительного компонента при ПМД и кератоконусе, которые традиционно считались «невоспалительными» 2). Эти данные согласуются с клиническими наблюдениями, что трение глаз и аллергические стимулы усугубляют заболевание. Апоптоз кератоцитов, индуцированный повышением провоспалительных цитокинов, снижает клеточность стромы, нарушая метаболизм и ремоделирование коллагеновых волокон, что может привести к снижению механической прочности роговицы и ее истончению.
Из-за аномальной структуры коллагена стромы роговица ослабевает и не может выдерживать нормальное внутриглазное давление, что приводит к истончению и выпячиванию нижней периферической области. То, что область максимального выпячивания расположена выше истонченной области, объясняется тем, что напряжение, вызванное внутриглазным давлением, максимально вблизи границы между истонченной и нормальной роговицей, хотя сама истонченная область структурно тонкая. Этот механический механизм придает роговице характерную форму, описываемую как «пивной живот», с сочетанием полосы истончения и выпячивания вверх. Эта морфологическая аномалия вызывает сильный косой астигматизм, который является прямой причиной нарушения зрения, не поддающегося адекватной коррекции обычными очками.
При тяжелом прогрессировании истончения роговицы происходит разрыв десцеметовой мембраны, и водянистая влага поступает в строму, вызывая острый отек. Согласно сообщению Ueji и соавт., средний возраст перфорации роговицы при ПМД составляет 50,1 ± 14,6 лет, что позже, чем при кератоконусе (36,9 ± 16,3 года) 1). Это отражает более медленное прогрессирование ПМД по сравнению с кератоконусом. Перфорация является относительно редким осложнением, но, возникнув, приводит к тяжелому нарушению зрения; поэтому важны мониторинг прогрессирования, рекомендации избегать трения глаз и контроль аллергии. При ПМД полоса истончения расположена на периферии, поэтому локальные механические нагрузки, такие как травма, колебания внутриглазного давления и чрезмерное трение глаз, могут спровоцировать перфорацию. Для предотвращения перфорации рекомендуются регулярный осмотр с помощью щелевой лампы и пахиметрия для мониторинга, а также рассмотрение раннего хирургического вмешательства в случаях выраженного истончения.
Последние темы исследований, связанных с PMD, включают следующее:
