L’extraction de lenticule par petite incision (SMILE) est une chirurgie réfractive qui utilise un laser femtoseconde pour créer un lenticule dans le stroma cornéen et le retirer par une petite incision de 2 à 3 mm, corrigeant ainsi la myopie et l’astigmatisme myopique1). Depuis son introduction clinique en 2008, plus de 8 millions d’interventions ont été réalisées dans le monde à la fin de 20231).
Le principal avantage de la chirurgie SMILE est qu’elle ne nécessite pas de volet cornéen comme le LASIK1). Il n’y a pas de risque de complications liées au volet, et on obtient une protection des nerfs cornéens ainsi qu’une bonne conservation des propriétés biomécaniques de la cornée1).
La transplantation de lenticule SMILE est une tentative expérimentale de réutiliser le lenticule de stroma cornéen extrait lors de cette chirurgie comme implant cornéen allogénique (allogenic corneal inlay) pour traiter d’autres maladies cornéennes. Le lenticule est un tissu stromal pur, et son potentiel en tant que matériau de greffe pour diverses anomalies réfractives et maladies cornéennes est exploré.
Étant donné que le lenticule SMILE ne contient ni épithélium ni endothélium cornéen, on pense que le risque de réaction immunitaire majeure de l’hôte après transplantation est réduit. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant la réaction immunitaire à long terme.
Les symptômes des patients candidats à la transplantation de lenticule SMILE varient selon la maladie indiquée.
Cette section décrit les facteurs de risque de complications de la chirurgie SMILE elle-même.
Les taux d’incidence des complications peropératoires et postopératoires de la chirurgie SMILE sont présentés 1).
| Complication | Taux d’incidence |
|---|---|
| Lésion épithéliale à l’incision | 13,6 % |
| Couche de bulles opaques (OBL) | 5,7 % |
| Lésion épithéliale cornéenne | 2,8 % |
| Difficulté de décollement du lenticule | 2,2 % |
D’autres complications rapportées incluent l’excentration du lenticule (1,0 %), l’extraction incomplète (0,9 %), la perforation ou déchirure du capot (0,5 %)1).
L’incidence de l’ectasie cornéenne après SMILE est de 11 cas pour 100 000 yeux, ce qui est inférieur à celui du LASIK (90 cas pour 100 000 yeux) et du PRK (20 cas pour 100 000 yeux)2). Cependant, comme le SMILE a une histoire plus courte que le LASIK, il faut tenir compte de la différence de durée de suivi2).
Les examens suivants sont réalisés pour déterminer l’indication de la greffe de lenticule cornéen par SMILE.
La chirurgie SMILE se déroule selon les étapes suivantes1).
Le lenticule SMILE est composé de stroma cornéen dont le composant principal est le collagène de type I. Les fines fibrilles de collagène densément disposées forment une structure lamellaire. L’absence d’épithélium et d’endothélium est considérée comme un avantage immunologique.
Cryoconservation
Méthode : stockage à -80°C dans une solution de cryoconservation. C’est la méthode de conservation la plus courante.
Avantages : la structure et l’intégrité des fibrilles de collagène sont maintenues. Un nombre suffisant de cellules cornéennes survivent pour préserver la transparence.
Défis : le coût élevé et la complexité de la procédure limitent son application clinique.
Autres méthodes de conservation
Conservation à basse température : envisagée comme méthode relativement simple.
Conservation à température ambiante dans le glycérol : la structure de collagène est maintenue et la sécurité est confirmée.
Lamelle cornéenne décellularisée : méthode de conservation à température ambiante dans un liquide de conservation après traitement de décellularisation.
Des cellules nécrotiques et apoptotiques sont observées à la fois dans les lamelles cornéennes fraîches et congelées, mais un nombre suffisant de cellules cornéennes survivent dans les lamelles congelées pour maintenir une structure de collagène stromale régulière.
La méthode la plus courante est la congélation (à -80 °C), qui permet de maintenir la structure de collagène et la transparence. Cependant, le coût et la complexité de la procédure sont des défis, et des méthodes alternatives telles que la conservation à température ambiante dans le glycérol ou la décellularisation sont également étudiées.
Le principe de la transplantation de lamelle cornéenne SMILE repose sur la modification de la courbure cornéenne et l’augmentation de l’épaisseur cornéenne par l’ajout de tissu dans le stroma cornéen.
Le stroma cornéen est composé de collagène de type I avec une structure lamellaire. La lamelle cornéenne SMILE ne contient que ce stroma, l’épithélium et l’endothélium étant retirés. Après la transplantation, la lamelle est intégrée dans le stroma de la cornée hôte, entraînant un changement local de la puissance réfractive.
Le SMILE préserve mieux les propriétés biomécaniques de la cornée que le LASIK 1). Comme aucun volet cornéen n’est créé, la continuité structurelle du stroma est maintenue.
Une étude comparative sur 5 ans entre SMILE et FS-LASIK a montré que les deux techniques sont sûres et efficaces, sans différence significative dans l’impact biomécanique cornéen à long terme1).
La greffe de lenticule cornéen restaure le volume stromal et augmente l’épaisseur cornéenne, ce qui pourrait également renforcer structurellement une cornée amincie.
La greffe de lenticule SMILE est étudiée pour diverses maladies cornéennes et anomalies réfractives.
Correction de la presbytie
Concept : Réimplantation du lenticule autologue dans l’œil après SMILE pour restaurer le volume stromal. Ensuite, un LASIK est réalisé pour corriger la myopie et établir une monovision.
État actuel : Aucune différence dans la réaction tissulaire cornéenne n’a été rapportée entre les yeux ayant subi SMILE + greffe de lenticule + LASIK et ceux ayant subi LASIK seul.
Correction de l'hypermétropie
Concept : La greffe de lenticule modifie la puissance réfractive de la cornée pour corriger l’hypermétropie. SMILE n’a pas obtenu l’approbation de la FDA pour la correction de l’hypermétropie.
État actuel : Des études sur les primates et des cas isolés chez l’homme ont été rapportés, mais cela reste au stade expérimental. Le sLIKE (small incision lenticule intrastromal keratoplasty) a été proposé comme nouvelle technique.
Kératocône
Concept : Transplantation d’un fragment de cornée dans un œil atteint de kératocône pour renforcer l’épaisseur cornéenne et améliorer la forme.
État actuel : Une amélioration de l’acuité visuelle et une diminution de la courbure cornéenne ont été rapportées après transplantation d’un fragment de cornée.
Perforation et amincissement cornéens
Concept : Utilisation d’un fragment de cornée comme matériau de renforcement en cas d’amincissement cornéen sévère.
État actuel : Un cas d’amincissement cornéen dû à un ptérygion récidivant trois fois a été traité avec succès par transplantation d’un fragment de cornée.
La transplantation d’un fragment de cornée dans un œil atteint de kératocône a montré une amélioration de l’acuité visuelle et une diminution de la kératométrie. Cependant, ces rapports sont limités et des recherches supplémentaires sont nécessaires avant une application clinique généralisée.
La transplantation de fragments de cornée par SMILE est actuellement une procédure expérimentale et non un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Une validation supplémentaire de la sécurité et de l’efficacité est nécessaire pour sa mise en œuvre clinique.
