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角膜与外眼

SMILE角膜片移植

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是SMILE透镜移植？

Section titled “1. 什么是SMILE透镜移植？”

小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）是一种屈光手术，利用飞秒激光在角膜基质内制作一个透镜，并通过2-3毫米的小切口取出，以矫正近视和近视散光1)。自2008年临床引入以来，截至2023年底，全球已实施超过800万例1)。

SMILE手术的最大优点是不需要像LASIK那样制作角膜瓣1)。没有瓣相关并发症的风险，并且可以保护角膜神经和维持良好的角膜生物力学特性1)。

SMILE透镜移植是一种实验性尝试，将手术中取出的角膜基质透镜作为同种角膜嵌体用于治疗其他角膜疾病。透镜是纯基质组织，其作为移植材料用于各种屈光不正和角膜疾病的潜力正在探索中。

Q SMILE透镜会引起排斥反应吗？
A

由于SMILE透镜不含角膜上皮或内皮，因此认为可以降低移植后宿主发生严重免疫反应的风险。然而，长期免疫反应仍需进一步研究。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”

主观症状

Section titled “主观症状”

适合SMILE透镜移植的患者的症状因基础疾病而异。

  • 雾视和视力下降：主要主诉是远视或老花引起的裸眼视力下降。
  • 不规则散光：圆锥角膜患者会出现进行性不规则散光。
  • 眼痛和异物感：在伴有角膜变薄或穿孔的病例中可能出现。

临床所见（医生检查确认的发现）

Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”
  • 角膜变薄：见于圆锥角膜或角膜溃疡后的病例。可考虑角膜片移植以增强厚度。
  • 角膜形态异常：角膜地形图显示不规则散光或陡峭化。
  • 角膜混浊：部分病例伴有基质混浊。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

本节描述SMILE手术本身的并发症风险因素。

SMILE手术的并发症

Section titled “SMILE手术的并发症”

SMILE手术的术中及术后并发症发生率见1)。

并发症发生率
切口上皮损伤13.6%
不透明气泡层（OBL）5.7%
角膜上皮损伤2.8%
角膜透镜取出困难2.2%

其他报道的并发症包括透镜偏心（1.0%）、不完全取出（0.9%）和帽穿孔或撕裂（0.5%）1)。

SMILE术后角膜扩张症的发生率据报道为每10万眼11例，低于LASIK（每10万眼90例）和PRK（每10万眼20例）2)。然而，由于SMILE的历史比LASIK短，需要考虑随访时间的差异2)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

为判断SMILE角膜透镜移植的适应证，需进行以下检查：

  • 角膜地形图/断层扫描：评估角膜曲率和厚度分布，筛查圆锥角膜，并判断角膜变薄的程度1)。
  • 角膜生物力学检查：评估角膜硬度。SMILE术后比LASIK术后能维持更好的生物力学特性1)。
  • 角膜厚度测量（角膜测厚）：测量残余角膜厚度对于评估术后角膜扩张症的风险至关重要。
  • 屈光检查：用于确定矫正量。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

SMILE手术步骤

Section titled “SMILE手术步骤”

SMILE手术按以下步骤进行1)。

  1. 在滴眼麻醉下，使用飞秒激光在角膜基质内制作角膜透镜。
  2. 首先形成下层界面（后面），然后形成帽（上层界面）。
  3. 制作一个2-3毫米的隧道切口，从帽表面到达角膜表面。
  4. 钝性分离前层和后层，用镊子或分离器从小切口中取出角膜透镜。

SMILE角膜透镜的特性

Section titled “SMILE角膜透镜的特性”

SMILE角膜透镜由以I型胶原为主要成分的角膜基质构成。密集排列的胶原纤维形成板层结构。不含上皮和内皮被认为是免疫学上的优势。

角膜透镜的保存方法

Section titled “角膜透镜的保存方法”

冷冻保存

方法：在冷冻保存液中于-80℃保存。这是最常见的保存方法。

优点：维持胶原纤维的结构和完整性。有足够的角膜细胞存活以保持透明性。

挑战：成本高且操作复杂，限制了临床应用。

其他保存方法

低温保存：作为一种相对简便的方法正在被研究。

甘油室温保存：胶原结构得以维持，安全性已得到确认。

脱细胞角膜片：脱细胞处理后，在保存液中室温保存的方法。

新鲜角膜片和冷冻保存的角膜片中均可见坏死细胞和凋亡细胞，但冷冻保存的角膜片中有足够数量的角膜细胞存活，以维持规则的基质胶原结构。

Q 角膜片如何保存？
A

最常见的是冷冻保存（零下80°C），可以维持胶原结构和透明度。但成本和操作复杂性是挑战，甘油室温保存和脱细胞处理等替代方法也在研究中。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

角膜片移植的生物学基础

Section titled “角膜片移植的生物学基础”

SMILE角膜片移植的原理是通过向角膜基质内添加组织来改变角膜曲率和增加角膜厚度。

角膜基质由具有板层结构的I型胶原组成。SMILE角膜片仅包含此基质，上皮和内皮已被去除。移植后，角膜片被整合到宿主角膜基质中，引起局部屈光力的变化。

对角膜生物力学的影响

Section titled “对角膜生物力学的影响”

与LASIK相比，SMILE能更好地维持角膜生物力学特性1)。由于不制作角膜瓣，基质的结构连续性得以保持。

SMILE与FS-LASIK的5年比较研究表明，两种手术方式均安全有效，长期对角膜生物力学的影响无显著差异1)。

角膜透镜移植可恢复基质体积、增加角膜厚度，因此对变薄的角膜也有望起到结构加固作用。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

应用领域

Section titled “应用领域”

SMILE角膜透镜移植正在被研究用于多种角膜疾病和屈光不正的治疗。

老视矫正

概念：在SMILE术后将自体角膜透镜重新植入眼内，恢复基质体积。然后通过LASIK将近视设定为目标，建立单眼视。

现状：据报道，SMILE+透镜移植+LASIK眼与单纯LASIK眼之间角膜组织反应无差异。

远视矫正

概念：通过角膜透镜移植改变角膜屈光力，矫正远视。SMILE尚未获得FDA批准用于远视矫正。

现状：已在灵长类动物研究和人类孤立病例中报道，但仍处于实验阶段。sLIKE（小切口透镜基质内角膜成形术）被提议作为一种新术式。

圆锥角膜

概念：将角膜透镜移植到圆锥角膜眼中，以增强角膜厚度并改善形态。

现状：已有报告显示角膜透镜移植可提高视力并降低角膜曲率。

角膜穿孔/变薄

概念：对于严重的角膜变薄，使用角膜透镜作为加固材料。

现状：已有报告称，对于因翼状胬肉复发（3次）导致的角膜变薄，角膜透镜移植成功。

未来的研究课题

Section titled “未来的研究课题”
  • 确定角膜透镜的最佳保存条件和保存期限
  • 积累移植后长期透明性维持的数据
  • 通过随机对照试验验证各适应症的有效性和安全性
  • 同种移植中免疫反应的长期评估
  • 建立角膜透镜供应和监管的总体框架
Q 能否用于圆锥角膜？
A

已有报告显示，圆锥角膜眼接受角膜透镜移植后，视力提高且角膜曲率测量值降低。但这些报告有限，广泛临床应用还需进一步研究。

Q 目前是普遍可接受的治疗吗？
A

SMILE角膜透镜移植目前仍处于研究阶段，并非一般医院可提供的标准治疗。临床实施需要进一步验证安全性和有效性。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Wang Y, Cui T, Zhang F, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
  2. American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
  3. Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, Mertens E, Alió Del Barrio JL, Alió JL. Refractive surgery beyond 2020. Eye (Lond). 2021;35(2):362-382. PMID: 32709958.

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