La kératopathie lipidique (KL) est une maladie dégénérative dans laquelle des lipides tels que le cholestérol, les phospholipides et les triglycérides se déposent dans le stroma cornéen, provoquant une opacité cornéenne. Elle a été rapportée pour la première fois par Cogan et Kuwabara en 1958.
La KL est divisée en deux types : primitive et secondaire.
La kératopathie lipidique primitive est extrêmement rare. Les lipides se déposent spontanément sans antécédent de néovascularisation cornéenne, d’inflammation ou de traumatisme. Elle est généralement bilatérale et n’est pas directement liée à une élévation des lipides sériques. On suppose qu’une surproduction ou un trouble métabolique des lipides en est la cause, mais le mécanisme détaillé est inconnu.
La kératopathie lipidique secondaire est la forme la plus courante. Elle se caractérise par la présence de néovaisseaux cornéens et survient à la suite d’un traumatisme oculaire, d’une infection ou d’une inflammation antérieurs 1). La fuite de lipides des néovaisseaux est la principale cause du dépôt 2).
En ce qui concerne le dépôt lipidique dans le stroma cornéen, l’arc sénile lié à l’âge est bien connu. L’arc sénile est un dépôt de cholestérol et de phospholipides dans la périphérie cornéenne, mais il n’entraîne pas de trouble visuel et se distingue de la kératopathie lipidique.
La forme primitive est un dépôt spontané de lipides sans néovascularisation, extrêmement rare. Elle est généralement bilatérale et se caractérise par l’absence de maladie sous-jacente. La forme secondaire est un dépôt lipidique associé à une néovascularisation cornéenne, avec des antécédents de kératite herpétique ou de traumatisme. Cliniquement, la forme secondaire est la plus fréquente.
La plainte principale est une baisse progressive de l’acuité visuelle. Lorsque l’opacité cornéenne atteint la zone pupillaire, le trouble visuel devient marqué. Si l’opacité reste périphérique, elle peut être asymptomatique.
Signes de la LK primaire
Opacité cornéenne bilatérale : peut être périphérique, centrale ou diffuse
Cristaux de cholestérol : parfois présents au centre de la cornée, pouvant réduire considérablement l’acuité visuelle
Absence de néovascularisation : caractéristique de la LK primaire, sans vaisseaux cornéens anormaux
Signes de la LK secondaire
Infiltrat dense jaune-blanc : signe caractéristique adjacent à la néovascularisation cornéenne1)
Dépôts lipidiques en éventail : dans la LK active, ils suivent un motif en éventail le long des néovaisseaux1)
Néovascularisation cornéenne : le pédicule néovasculaire est la source des dépôts lipidiques2)
Tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) : les dépôts lipidiques apparaissent comme des zones hyperréflectives. Peut s’accompagner d’un amincissement du stroma cornéen2)
La LK secondaire est due à des maladies ou conditions provoquant une néovascularisation cornéenne.
Un trouble systémique du métabolisme lipidique peut être sous-jacent.
Si un jeune patient présente un dépôt lipidique annulaire périphérique de la cornée ressemblant à un arc sénile, il faut envisager un trouble systémique du métabolisme lipidique tel qu’une hypercholestérolémie familiale.
C’est rare mais des cas ont été rapportés. Plusieurs cas de kératopathie lipidique bilatérale après utilisation à long terme de brimonidine (BT) ont été décrits. On pense qu’une réaction allergique au BT ou à ses conservateurs est en cause. L’arrêt du BT et l’utilisation de collyres stéroïdiens améliorent la néovascularisation et la conjonctivite, mais l’opacité cornéenne déposée persiste souvent.
Le diagnostic de LK repose sur les signes cliniques.
Critères diagnostiques de la LK primaire : présence de dépôts lipidiques cornéens en l’absence d’antécédents de néovascularisation cornéenne, d’inflammation ou de traumatisme. Il est nécessaire d’exclure tout antécédent de traumatisme, antécédent familial, néovascularisation et anomalie du métabolisme lipidique.
Diagnostic de la LK secondaire : il repose sur la présence de dépôts jaune-blanc caractéristiques adjacents à une néovascularisation cornéenne et sur l’existence d’une maladie sous-jacente.
Examens utiles pour la confirmation :
Diagnostic différentiel :
| Maladie différentielle | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Arc sénile | Limité à la périphérie, acuité visuelle normale |
| Dystrophie cornéenne de Schnyder | Héréditaire, opacités cristallines |
| Kératopathie cristalline infectieuse | Dépôts cristallins associés à une infection |
Les dépôts cornéens d’origine médicamenteuse (or, chlorpromazine, chloroquine, etc.) et les maladies de surcharge lipidique systémique (cystinose, myélome multiple, etc.) sont également à considérer dans le diagnostic différentiel. Dans la kératopathie lipidique (LK) liée à un médicament, il convient d’exclure les autres causes, puis d’étudier le lien avec le médicament utilisé 1).
L’arc sénile est un dépôt de cholestérol et de phospholipides dans la périphérie cornéenne lié au vieillissement, présent chez presque toutes les personnes de plus de 80 ans. Le centre de la cornée n’est pas touché et il n’y a pas de trouble visuel. En revanche, la kératopathie lipidique implique également le centre de la cornée, entraînant une baisse de l’acuité visuelle. Dans la LK secondaire, la présence de néovaisseaux est caractéristique. En cas d’aspect d’arc sénile chez une personne de moins de 40 ans, il est recommandé de rechercher une anomalie du métabolisme lipidique systémique (arc juvénile).
Le traitement de la LK repose sur l’élimination de la cause et l’occlusion des néovaisseaux cornéens.
Prise en charge de la cause
Traitement de la maladie sous-jacente : effectuer un traitement approprié de la maladie causale, comme la kératite herpétique.
Arrêt du médicament en cause : si la brimonidine ou un autre médicament est suspecté, envisager son arrêt 1). Un changement pour un médicament alternatif peut être nécessaire.
Collyre corticostéroïde : utilisé à visée anti-inflammatoire. Efficace sur les néovaisseaux inflammatoires, mais l’effet de résorption des dépôts lipidiques est limité 2).
Traitement d'occlusion des néovaisseaux
Photocoagulation au laser argon : coagule les vaisseaux nourriciers. Efficace pour les vaisseaux superficiels, mais limité pour les néovaisseaux profonds 2).
Diathermie haute fréquence : utilise une petite diathermie bipolaire pour coaguler thermiquement la tige du néovaisseau. Rapportée comme une méthode sûre et efficace 2).
Diathermie à l’aiguille fine (FND) : méthode consistant à insérer une aiguille à suture dans la lumière vasculaire et à faire passer un courant électrique 1).
Thérapie anti-VEGF : l’injection sous-conjonctivale ou intrastromale de bévacizumab est efficace pour la régression des néovaisseaux cornéens 1).
Thérapie photodynamique (PDT) : la thérapie photodynamique à la vertéporfine a été rapportée pour l’occlusion des néovaisseaux.
Chirurgie :
L’occlusion des néovaisseaux peut entraîner une résorption partielle des dépôts lipidiques et une amélioration de la transparence cornéenne 2). Un rapport a décrit une régression presque complète d’une kératopathie lipidique survenue dans les incisions de kératotomie radiaire après diathermie haute fréquence 2).
Le traitement visant à occlure les néovaisseaux peut entraîner une résorption partielle des dépôts lipidiques et une amélioration de la transparence cornéenne. Cependant, les lipides une fois déposés peuvent ne pas disparaître complètement. Une intervention précoce est importante ; sans traitement, la maladie progresse lentement. Dans les cas graves, une greffe de cornée peut être nécessaire.
L’essence de la LK secondaire est la fuite et le dépôt de lipides à partir des néovaisseaux cornéens 2).
L’obstruction des vaisseaux néovasculaires interrompt l’apport continu de lipides et favorise leur absorption 2). De plus, la circulation des leucocytes diminue, ce qui inhibe la persistance de la réaction inflammatoire 2).
Le mécanisme de la LK primaire est inconnu. On suppose une surproduction de lipides ou un trouble du métabolisme lipidique. Les dyslipidémies systémiques (maladie de Tangier, déficit en LCAT, etc.) peuvent entraîner des dépôts lipidiques dans le stroma cornéen.
Le mécanisme de la lipidose cornéenne induite par le bitartrate de brimonidine (BT) n’est pas complètement élucidé 1). On suppose une réaction allergique à un antigène contenu dans le BT, ou une réaction aux conservateurs comme le chlorure de benzalkonium 1). On pense que la conjonctivite folliculaire et l’hyperémie conjonctivale associées au BT induisent une néovascularisation, entraînant secondairement des dépôts lipidiques 1).
Traitement par diathermie haute fréquence : La diathermie bipolaire miniature haute fréquence utilisant le dispositif Klöti s’est avérée efficace pour l’obstruction des néovaisseaux cornéens et la régression de la lipidose cornéenne 2). Cette méthode a été appliquée à une lipidose cornéenne survenue dans une incision de kératotomie radiaire, et une régression presque complète a été obtenue 11 mois après l’opération 2). Elle peut être réalisée sous anesthésie locale, et sa sécurité et son efficacité ont été évaluées 2).
Traitement ciblant la substance P : Il a été démontré dans des modèles animaux que la substance P, appartenant à la famille des tachykinines, est impliquée dans la néovascularisation cornéenne. Il a été rapporté que les souris knockout pour le gène Tac-1 présentent une diminution de la néovascularisation cornéenne, ce qui suscite l’intérêt en tant que nouvelle cible thérapeutique.
Chimioembolisation intravasculaire à la mitomycine C (MICE) : Une méthode d’embolisation chimique par administration de mitomycine C dans les néovaisseaux a été rapportée 1). L’obstruction vasculaire et l’inhibition de la néovascularisation permettraient une absorption partielle des dépôts lipidiques.
Reconnaissance croissante de la LK médicamenteuse : Des cas de lipidose cornéenne induite non seulement par le bitartrate de brimonidine mais aussi par divers collyres antiglaucomateux sont de plus en plus rapportés 1). L’importance d’une évaluation régulière de la cornée chez les patients sous traitement à long terme est reconnue.
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