La MICE (Mitomycin Intravascular Chemoembolization) est une nouvelle technique thérapeutique pour la néovascularisation cornéenne et la lipidose cornéenne, rapportée pour la première fois en 2022 par le Dr Ouano.
La cornée est normalement un tissu avasculaire. L’équilibre entre les facteurs pro-angiogéniques et anti-angiogéniques maintient son avascularité. Lorsque cet équilibre est rompu, une néovascularisation cornéenne apparaît. Des dépôts lipidiques s’accumulent à proximité des nouveaux vaisseaux, provoquant une lipidose cornéenne, source d’opacité cornéenne, d’astigmatisme irrégulier et de baisse de l’acuité visuelle.
Le principe de la MICE dérive de la chimioembolisation transartérielle (TACE) pour le carcinome hépatocellulaire. Dans la TACE, un agent anticancéreux est injecté dans le système artériel tumoral pour induire une nécrose tumorale locale. La MICE applique ce principe en injectant sélectivement la MMC dans les vaisseaux cornéens néoformés. La cytotoxicité irréversible de la MMC sur les cellules endothéliales vasculaires induit l’occlusion et la régression des vaisseaux anormaux 1).
QEn quoi la MICE diffère-t-elle des traitements conventionnels de la néovascularisation cornéenne ?
A
Les traitements conventionnels (collyres stéroïdiens, thérapie anti-VEGF, photocoagulation au laser) montrent une certaine efficacité sur la néovascularisation cornéenne aiguë, mais leur effet sur la régression des vaisseaux matures ou de la néovascularisation chronique est limité 1). La MICE, en utilisant la cytotoxicité irréversible de la MMC sur l’endothélium vasculaire, offre un effet d’occlusion directe même sur les vaisseaux matures, ce qui constitue une différence majeure.
Image de chimioembolisation intravasculaire à la mitomycine (MICE)
Neal Rangu, Kamran M Riaz Mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) to treat corneal vascularization prior to penetrating keratoplasty 2024 Jan 14 Am J Ophthalmol Case Rep. 2024 Jan 14; 33:101993 Figure 3. PMCID: PMC10828578. License: CC BY.
A et B montrent tous deux des vaisseaux sanguins s’étendant de la périphérie vers le centre de la cornée, avec des dépôts lipidiques blancs environnants. La diffusion sclérale en B révèle plus clairement l’étendue des dépôts lipidiques et l’opacité près de l’axe visuel.
Néovascularisation cornéenne : Des vaisseaux superficiels ou profonds envahissent le stroma cornéen. L’identification du vaisseau nourricier (feeder vessel) est cruciale pour la planification du traitement.
Kératopathie lipidique : Dépôts lipidiques blanc-jaunâtres adjacents aux néovaisseaux. Surviennent plus facilement en présence de vaisseaux profonds. La kératopathie lipidique « humide » présente des dépôts denses avec un effet de blocage de la lumière1).
Cicatrice stromale cornéenne : Résulte de l’inflammation chronique associée aux néovaisseaux.
Vaisseaux fantômes : Observés comme des vaisseaux inactifs sans flux sanguin.
Un signe caractéristique après MICE est l’apparition précoce d’un aspect appelé « cornée pizza-pie » (pizza-pie cornea)1). Cela est dû à la persistance de lipides et de sang dans le stroma cornéen. Ceux-ci sont résorbés en quelques semaines1).
Troubles liés aux lentilles de contact, après greffe de cornée
La néovascularisation profonde provient de l’artère ciliaire antérieure et pénètre dans le stroma cornéen, survenant en cas d’inflammation persistante ou d’œdème stromal. La néovascularisation superficielle est liée à un manque d’oxygène de l’épithélium cornéen ou à une invasion épithéliale conjonctivale.
La kératopathie lipidique survient secondairement à la néovascularisation cornéenne. Des opacités blanches (lipides) se déposent le long du trajet des néovaisseaux et s’étendent progressivement. Elle survient plus facilement en présence de néovaisseaux profonds.
Avant l’intervention, il est essentiel de confirmer la morphologie vasculaire. L’identification de vaisseaux larges faciles à canuler est la clé du succès de la procédure. La position et le trajet des vaisseaux nourriciers sont évalués en détail à la lampe à fente.
L’utilisation comme traitement prophylactique avant une greffe de cornée a également été rapportée 1). Les yeux présentant une néovascularisation cornéenne ont un taux de rejet de greffe significativement plus élevé 1). L’ablation des néovaisseaux centraux par MICE devrait améliorer le taux de succès de la greffe 1).
L’intervention est réalisée sous microscope opératoire ophtalmique.
Anesthésie topique de l’œil opéré et désinfection préopératoire
Remplir une seringue de 1,0 cc pour tuberculine avec MMC (0,4 mg/mL) et monter une aiguille TSK de calibre 33-34
Identifier le vaisseau cornéen le plus large à l’intérieur du limbe
Insérer l’aiguille à un angle d’environ 15 degrés par rapport à la surface cornéenne. La face de coupe de l’aiguille doit être entièrement située dans le stroma cornéen.
Injecter une petite quantité de MMC (0,01 à 0,05 mL). La pression hydrostatique permet à la MMC d’atteindre à la fois les vaisseaux centripètes et centrifuges.
Confirmer le blanchiment des vaisseaux
Rincer abondamment la surface oculaire avec une solution saline
Points clés de la technique
Calibre de l’aiguille : Utiliser une aiguille de calibre 33-34. Les aiguilles plus grosses que le calibre 32 ne sont pas recommandées
Direction d’injection : Injecter en s’éloignant du limbe cornéen pour éviter d’endommager le réseau vasculaire limbique
Confirmation du blanchiment : Si les vaisseaux ne blanchissent pas, cela peut indiquer une injection intrastromale
Rinçage minutieux : En raison de la toxicité épithéliale cornéenne de la MMC, un rinçage complet de la surface oculaire est essentiel
Points d'attention
Éviter la perforation transfixiante : Une perforation complète de la cornée risque d’injecter la MMC dans la chambre antérieure
Effet sur l’endothélium cornéen : L’effet de la MMC sur les cellules endothéliales cornéennes n’est pas encore élucidé1)
Soins postopératoires : Utiliser des collyres antibiotiques et des collyres stéroïdiens après l’opération
Collyres stéroïdiens : Plus efficaces lorsqu’ils sont débutés en phase aiguë, mais ont peu d’effet régressif sur les vaisseaux matures1)
Thérapie anti-VEGF : Le bévacizumab etc. sont utilisés, mais efficaces uniquement sur la néovascularisation cornéenne précoce et ciblent uniquement le VEGF-A1). La présence de péricytes atténue l’effet1)
Photocoagulation au laser : l’identification des vaisseaux nourriciers est difficile et des récidives dues à la régulation à la hausse du VEGF sont observées 1)
Diathermie à l’aiguille fine (FND) : des résultats favorables ont été rapportés en association avec le bévacizumab 1)
L’occlusion des néovaisseaux cornéens peut être confirmée précocement après l’intervention (y compris le premier jour postopératoire) 1). Des lipides et du sang résiduels dans le stroma cornéen sont observés pendant quelques semaines après l’opération, mais ils sont résorbés 1). La résorption des lipides entraîne un aplatissement de la cornée, provoquant un astigmatisme transitoire qui se stabilise ou s’améliore.
Chez un homme de 53 ans ayant subi une MICE pour des néovaisseaux cornéens dus à une kératite à herpès simplex virus de type 1, une kératoplastie transfixiante (PKP) a été réalisée 4 mois après la MICE. Trois mois après la PKP, la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) s’est améliorée à 20/40, et après une chirurgie de la cataracte ultérieure, la BCVA s’est maintenue à 20/30. Aucune récidive des néovaisseaux cornéens n’a été observée pendant plus d’un an après la MICE 1).
QLa MICE peut-elle être répétée ?
A
En cas de vaisseaux résiduels, une nouvelle MICE est possible. Pour les vaisseaux ayant fait l’objet d’une embolisation réussie, aucune récidive n’a été rapportée dans la période de suivi limitée.
La transparence de la cornée dépend de son absence de vascularisation. Celle-ci est activement maintenue par un équilibre entre les facteurs pro-angiogéniques (tels que le VEGF) et les facteurs inhibiteurs 1). Lorsque cet équilibre est rompu par une infection, un traumatisme, une hypoxie, etc., des néovaisseaux cornéens apparaissent.
La néovascularisation superficielle provient des vaisseaux conjonctivaux et envahit le sous-épithélium cornéen. Le manque d’oxygène et l’invasion épithéliale conjonctivale en sont les principales causes. La néovascularisation profonde provient des artères ciliaires antérieures et envahit le stroma cornéen, survenant en cas d’inflammation persistante ou d’œdème stromal.
La paroi des néovaisseaux cornéens a une perméabilité accrue par rapport aux vaisseaux limbiques normaux. Cette hyperperméabilité vasculaire entraîne une fuite et un dépôt de lipides du plasma dans le stroma cornéen périvasculaire. L’opacité blanche s’étend le long du trajet des néovaisseaux.
La MMC est un antibiotique antitumoral dérivé de Streptomyces caespitosus. Elle a une action inhibitrice de la prolifération cellulaire par formation de ponts d’ADN. Elle montre une cytotoxicité irréversible, en particulier envers les cellules endothéliales vasculaires 1).
Dans le MICE, cette cytotoxicité est utilisée pour endommager sélectivement les cellules endothéliales des néovaisseaux cornéens. La pression hydrostatique de l’injection de MMC permet à celle-ci d’atteindre à la fois les vaisseaux afférents et efférents. Les dommages aux cellules endothéliales provoquent une occlusion vasculaire, induisant la régression des néovaisseaux cornéens. L’occlusion des vaisseaux qui fournissent les dépôts lipidiques permet également d’espérer une amélioration de la kératopathie lipidique.
Contexte physiopathologique des limites des traitements conventionnels
Le fait que le traitement anti-VEGF cible uniquement le VEGF-A et que les péricytes soient recrutés autour des néovaisseaux cornéens pour former une barrière sont des facteurs limitant l’efficacité des traitements conventionnels 1). Les néovaisseaux cornéens matures étant recouverts de péricytes, l’effet de régression vasculaire des anti-VEGF est atténué. Le MICE diffère des traitements conventionnels en agissant directement sur les cellules endothéliales depuis la lumière vasculaire, sans passer par cette barrière.
Le MICE est une nouvelle technique rapportée pour la première fois en 2022 par le Dr Ouano, et l’accumulation de données cliniques ne fait que commencer.
Rangu et al. ont rapporté le premier cas mondial de MICE réalisé en tant que traitement préventif avant une kératoplastie transfixiante (PKP) chez un patient présentant des néovaisseaux cornéens dus à une kératite herpétique (virus herpes simplex de type 1) 1). Après le MICE, une PKP a été réalisée, et une bonne acuité visuelle ainsi qu’une absence de récidive des néovaisseaux cornéens ont été confirmées pendant plus d’un an 1). Étant donné que le taux de rejet de greffe de cornée dans les yeux présentant des néovaisseaux cornéens est élevé (3 à 36 %) 1), l’ablation préventive des néovaisseaux par MICE pourrait contribuer à améliorer le taux de succès de la transplantation.
Les défis futurs sont les suivants :
Évaluation de la sécurité à long terme : l’effet de la MMC sur les cellules endothéliales cornéennes n’est pas encore élucidé ; une évaluation longitudinale par microscopie spéculaire est recommandée 1)
Optimisation des indications : il est nécessaire d’établir des critères de sélection appropriés pour les candidats
Études cliniques à grande échelle : une évaluation des résultats à long terme et du profil des effets secondaires est nécessaire
Combinaison avec d’autres traitements : des études comparatives avec la FND et le traitement anti-VEGF, ainsi que l’examen de thérapies combinées, sont attendus
QQuelle est la sécurité à long terme du MICE ?
A
Le MICE a été rapporté il y a peu de temps et les données de sécurité à long terme sont limitées. En particulier, l’effet de la MMC sur les cellules endothéliales cornéennes n’est pas élucidé ; après un MICE, une évaluation longitudinale de l’endothélium cornéen par microscopie spéculaire ou microscopie confocale cornéenne est recommandée 1). À ce jour, aucun événement indésirable à court terme n’a été rapporté, mais l’accumulation de données futures est essentielle.
Rangu N, Riaz KM. Mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) to treat corneal vascularization prior to penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101993.
Velazquez DC, Ortiz-Morales G, Vera-Duarte GR, Navas A, Ramirez-Miranda A, Graue-Hernandez EO. Mitomycin Intravascular Chemoembolization for Corneal Neovascularization. Cornea. 2024;44(8):965-969. PMID: 39177412.
Mimouni M, Ouano D. Initial outcomes of mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) for corneal neovascularization. Int Ophthalmol. 2022;42(8):2407-2416. PMID: 35099664.
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