MICE (quimioembolización intravascular con mitomicina) es una técnica de tratamiento novedosa para la neovascularización corneal y la queratopatía lipídica, reportada por primera vez por el Dr. Ouano en 2022.
La córnea es normalmente un tejido avascular. La avascularidad se mantiene por un equilibrio entre factores angiogénicos y antiangiogénicos. Cuando este equilibrio se rompe, se produce neovascularización corneal. Los componentes grasos se acumulan adyacentes a los nuevos vasos, causando queratopatía lipídica. Esto conduce a opacidad corneal, astigmatismo irregular y pérdida de visión.
El principio de MICE se deriva de la quimioembolización transarterial (TACE) para el carcinoma hepatocelular. En TACE, se inyectan fármacos anticancerosos en el sistema arterial del tumor para inducir necrosis tumoral local. MICE aplica este principio inyectando selectivamente MMC en los neovasos corneales. La citotoxicidad irreversible de la MMC sobre las células endoteliales vasculares induce la oclusión y regresión de los vasos anormales 1).
Los tratamientos convencionales (gotas de esteroides, terapia anti-VEGF, fotocoagulación con láser) muestran cierta eficacia para la neovascularización corneal aguda, pero tienen un efecto limitado para hacer regresar los vasos maduros o la neovascularización corneal crónica 1). La gran diferencia es que MICE utiliza la citotoxicidad irreversible de la MMC sobre el endotelio vascular, por lo que se puede esperar un efecto oclusivo directo incluso en vasos maduros.
La neovascularización corneal y la queratopatía lipídica tratadas con MICE presentan los siguientes síntomas:
Si la neovascularización corneal no afecta el eje visual, puede ser asintomática.
Un hallazgo característico después de MICE es la apariencia de “córnea de pizza” en el período postoperatorio temprano 1). Esto se debe a la presencia residual de lípidos y sangre en el estroma corneal, que se reabsorben en varias semanas 1).
Las causas de la neovascularización corneal son diversas.
| Categoría de causa | Enfermedades representativas |
|---|---|
| Enfermedades infecciosas | Queratitis herpética, tracoma |
| Traumatismo | Lesión química, quemadura térmica |
| Iatrogénico | Trastornos relacionados con lentes de contacto, postrasplante de córnea |
La neovascularización profunda ocurre cuando nuevos vasos de las arterias ciliares anteriores invaden el estroma corneal, impulsada por inflamación persistente y edema estromal. La neovascularización superficial se asocia con hipoxia del epitelio corneal e invasión del epitelio conjuntival.
La queratopatía lipídica ocurre secundaria a la neovascularización corneal. Las opacidades blancas (depósitos de lípidos) se acumulan a lo largo del curso de los nuevos vasos y se expanden gradualmente. Esto es más probable cuando hay neovascularización profunda.
Las indicaciones para MICE son pacientes que cumplen los siguientes criterios.
La confirmación preoperatoria de la morfología vascular es esencial. La identificación de vasos grandes que sean fáciles de canular es clave para el éxito del procedimiento. La ubicación y el trayecto de los vasos nutricios deben evaluarse en detalle con un microscopio de lámpara de hendidura.
También se ha informado su uso como tratamiento profiláctico antes del trasplante de córnea 1). Los ojos con neovascularización corneal tienen una tasa significativamente mayor de rechazo del injerto corneal 1). Al eliminar la neovascularización central con MICE, se espera mejorar la tasa de éxito del trasplante 1).
El procedimiento se realiza bajo un microscopio quirúrgico oftálmico.
Puntos clave del procedimiento
Calibre de la aguja: Utilice agujas de 33-34 gauge. No se recomiendan agujas más gruesas que 32 gauge
Dirección de la inyección: Inyecte en dirección opuesta al limbo corneal para evitar dañar la red vascular limbal
Confirmación del blanqueamiento: Si los vasos no se blanquean, puede indicar inyección intraestromal
Irrigación exhaustiva: Dado que la MMC es tóxica para el epitelio corneal, es esencial irrigar abundantemente la superficie ocular
Puntos a tener en cuenta
Evitar la perforación de espesor total: La perforación corneal de espesor total conlleva el riesgo de inyectar MMC en la cámara anterior
Efecto sobre el endotelio corneal: Se desconoce el efecto de la MMC sobre las células endoteliales corneales1)
Manejo postoperatorio: Utilice gotas antibacterianas y corticoides después de la cirugía
Los tratamientos convencionales para la neovascularización corneal tienen una eficacia limitada.
La oclusión de la neovascularización corneal se puede confirmar tempranamente después de la cirugía (incluido el día 1 postoperatorio)1). Durante varias semanas después de la cirugía, se observan lípidos y sangre residuales en el estroma corneal, pero se reabsorben1). Con la absorción de lípidos, se produce un aplanamiento corneal, causando astigmatismo transitorio, que se estabiliza o mejora.
En un hombre de 53 años con neovascularización corneal debida a queratitis por virus del herpes simple tipo 1 que se sometió a MICE, se realizó queratoplastia penetrante (PKP) 4 meses después de MICE. Tres meses después de la PKP, la AVMC mejoró a 20/40, y después de una cirugía de cataratas posterior, la AVMC se mantuvo en 20/30. No se observó recurrencia de la neovascularización corneal durante más de 1 año después de MICE1).
Si hay vasos residuales, es posible repetir MICE. En los vasos embolizados con éxito, no se ha reportado recurrencia dentro del período de seguimiento limitado.
La transparencia corneal depende de la avascularidad. La avascularidad se mantiene activamente mediante un equilibrio entre factores proangiogénicos (como VEGF) y factores inhibidores1). Cuando este equilibrio se altera por infección, traumatismo, hipoxia, etc., se produce neovascularización corneal.
La neovascularización superficial implica la invasión desde los vasos conjuntivales hacia el subepitelio corneal. Es causada principalmente por deficiencia de oxígeno o invasión del epitelio conjuntival. La neovascularización profunda implica la invasión desde las arterias ciliares anteriores hacia el estroma corneal y ocurre con inflamación persistente o edema estromal.
Las paredes de los vasos de la neovascularización corneal tienen una permeabilidad aumentada en comparación con los vasos limbares normales. Debido a esta mayor permeabilidad vascular, los lípidos de los componentes plasmáticos se filtran y depositan en el estroma corneal alrededor de los vasos. Se extienden como opacidades blancas a lo largo del curso de los nuevos vasos.
MMC es un antibiótico antitumoral derivado de Streptomyces caespitosus. Tiene un efecto inhibidor de la proliferación celular mediante la formación de entrecruzamientos de ADN. Muestra citotoxicidad irreversible, especialmente hacia las células endoteliales vasculares 1).
En MICE, esta citotoxicidad se utiliza para dañar selectivamente las células endoteliales de la neovascularización corneal. La presión hidrostática de la inyección de MMC permite que el MMC llegue tanto a los vasos aferentes como eferentes. El daño a las células endoteliales vasculares causa oclusión vascular, induciendo la regresión de la neovascularización corneal. Al ocluir los vasos que suministran depósitos lipídicos, también se espera una mejoría en la queratopatía lipídica.
El hecho de que la terapia anti-VEGF se dirija solo al VEGF-A y el reclutamiento de pericitos alrededor de la neovascularización corneal para formar una barrera son factores que limitan la eficacia del tratamiento convencional 1). Los neovasos corneales maduros están cubiertos por pericitos, lo que atenúa el efecto de regresión vascular de los fármacos anti-VEGF. MICE difiere del tratamiento convencional en que actúa directamente sobre las células endoteliales desde la luz vascular sin atravesar esta barrera.
MICE es una técnica nueva reportada por primera vez por el Dr. Ouano en 2022, y la acumulación de datos clínicos apenas ha comenzado.
Rangu et al. reportaron el primer caso mundial de MICE realizado como tratamiento profiláctico antes de una queratoplastia penetrante (PKP) en un paciente con neovascularización corneal debida a queratitis por virus del herpes simple tipo 1 1). Después de MICE, se realizó PKP y se confirmó una buena agudeza visual y la no recurrencia de la neovascularización corneal durante más de un año 1). Dado que la tasa de rechazo del trasplante corneal en ojos con neovascularización corneal es alta, del 3 al 36% 1), la eliminación profiláctica de neovasos mediante MICE puede contribuir a mejorar las tasas de éxito del trasplante.
Los desafíos futuros incluyen los siguientes:
MICE se ha reportado recientemente y los datos de seguridad a largo plazo son limitados. En particular, se desconoce el efecto de MMC sobre las células endoteliales corneales, y después de MICE se recomienda la evaluación seriada del endotelio corneal mediante microscopía especular o microscopía confocal corneal 1). Actualmente no se han reportado eventos adversos a corto plazo, pero la acumulación de datos futuros es esencial.
