操作要點
針頭粗細：使用33-34號針頭。不建議使用比32號更粗的針頭
注射方向：朝遠離角膜緣的方向注射，以避免損傷角膜緣血管網
確認變白：如果血管沒有變白，可能表示注射到了基質內
徹底沖洗：由於MMC對角膜上皮有毒性，必須充分沖洗眼表面
絲裂黴素血管內化學栓塞療法（MICE）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是絲裂黴素血管內化學栓塞療法（MICE）？
Section titled “1. 什麼是絲裂黴素血管內化學栓塞療法（MICE）？”MICE（絲裂黴素血管內化學栓塞療法）是2022年由Ouano醫師首次報告的治療角膜新生血管和脂質角膜病變的新技術。
角膜本是無血管組織。透過血管生成促進因子和抑制因子的平衡維持無血管狀態。此平衡被破壞時會產生角膜新生血管。新生血管附近積聚脂肪成分，引起脂質角膜病變。導致角膜混濁、不規則散光和視力下降。
MICE的原理源於肝細胞癌的經動脈化學栓塞療法（TACE）。TACE將抗癌藥物注入腫瘤的動脈系統，誘導局部腫瘤壞死。MICE應用此原理，將MMC選擇性注入角膜新生血管內。MMC對血管內皮細胞的不可逆細胞毒性誘導異常血管的閉塞和消退1)。
Q
MICE與傳統角膜新生血管治療有何不同？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Neal Rangu, Kamran M Riaz Mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) to treat corneal vascularization prior to penetrating keratoplasty 2024 Jan 14 Am J Ophthalmol Case Rep. 2024 Jan 14; 33:101993 Figure 3. PMCID: PMC10828578. License: CC BY.
A和B均顯示從角膜周邊向中央延伸的新生血管及其周圍的白色脂質沉積。B的鞏膜散射照明更清晰地顯示脂質沉積的範圍和視軸附近的混濁。
接受MICE治療的角膜新生血管和脂質角膜病變可能出現以下症狀：
- 視力下降：當角膜混濁或脂質沉積累及視軸時，視力顯著下降。
- 視物模糊：由於角膜基質混濁或水腫所致。
- 不規則散光：由角膜表面不規則引起。
如果角膜新生血管未累及視軸，可能無症狀。
- 角膜新生血管：血管淺層或深層侵入角膜基質。辨識滋養血管對治療計畫至關重要。
- 脂質角膜病變：新生血管鄰近的白黃色脂質沉積，深層血管時更易發生。「濕性」脂質角膜病變表現為緻密沉積物，阻斷光線傳輸1)。
- 角膜基質疤痕：由新生血管相關的慢性炎症導致。
- 鬼影血管：觀察為無血流的失活血管。
MICE術後早期特徵性表現為「披薩餅角膜」外觀1)。這是由於角膜基質內殘留脂質和血液，數週內被吸收1)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”角膜新生血管的原因多種多樣。
| 原因類別 | 代表性疾病 |
|---|---|
| 感染性疾病 | 疱疹性角膜炎、砂眼 |
| 外傷 | 化學傷、熱燒傷 |
| 醫源性 | 隱形眼鏡相關疾病、角膜移植術後 |
深層新生血管由前睫狀動脈侵入角膜基質，因持續發炎和基質水腫而發生。表層新生血管與角膜上皮缺氧和結膜上皮侵入有關。
脂質性角膜病變繼發於角膜新生血管。白色混濁（脂質）沿新生血管走向沉積，並逐漸擴大。當存在深層新生血管時更易發生。
4. 適應症與術前評估
Section titled “4. 適應症與術前評估”MICE的適應症為符合以下條件的患者。
術前必須確認血管形態。識別易於插管的大血管是手術成功的關鍵。使用裂隙燈顯微鏡詳細評估滋養血管的位置和走向。
也有報告將其用作角膜移植前的預防性治療1)。有角膜新生血管的眼睛，角膜移植排斥率顯著較高1)。通過MICE去除中央區新生血管，有望提高移植成功率1)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”MICE手術技術
Section titled “MICE手術技術”手術在眼科手術顯微鏡下進行。
- 術眼進行表面麻醉，並術前消毒
- 用1.0 cc結核菌素注射器吸取MMC（0.4 mg/mL），並安裝33-34號TSK針頭
- 在角膜緣內側識別最粗的角膜血管
- 針頭以與角膜表面約15度的角度插入。針的斜面完全位於角膜基質內
- 注入少量MMC（0.01-0.05 mL）。通過靜水壓力使MMC同時到達向心性和離心性血管
- 確認血管變白（blanching）
- 用生理食鹽水充分沖洗眼表面
注意事項
避免全層穿孔：角膜全層穿孔有將MMC注入前房的風險
對角膜內皮的影響：MMC對角膜內皮細胞的影響尚不明確1)
術後管理：術後使用抗菌眼藥水和類固醇眼藥水
傳統治療方法
Section titled “傳統治療方法”角膜新生血管的傳統治療效果有限。
- 類固醇眼藥水：急性期開始使用最有效，但對成熟血管的消退作用有限1)
- 抗VEGF治療：使用貝伐珠單抗等，但僅對早期角膜新生血管有效，且僅靶向VEGF-A1)。周細胞的存在會降低療效1)
- 雷射光凝固：營養血管的辨識困難，且因VEGF上調而出現復發1)
- 細針透熱療法（FND）：與貝伐珠單抗合併使用也有良好結果的報告1)
角膜新生血管的阻塞可在術後早期（包括術後第1天）確認1)。術後數週內，角膜基質內殘留的脂質和血液可見，但會被再吸收1)。隨著脂質的吸收，角膜變平，引起暫時性散光，但會穩定或改善。
一名因單純疱疹病毒-1角膜炎導致角膜新生血管的53歲男性接受了MICE，MICE後4個月進行了穿透性角膜移植術（PKP）。PKP後3個月，BCVA改善至20/40，隨後經白內障手術，BCVA維持在20/30。MICE後1年以上未見角膜新生血管復發1)。
Q
MICE可以重複進行嗎？
A
如果存在殘留血管，可以再次進行MICE。在成功栓塞的血管中，在有限的追蹤期內未見復發報告。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”角膜無血管狀態的維持機制
Section titled “角膜無血管狀態的維持機制”角膜的透明性依賴於無血管狀態。無血管狀態通過促血管生成因子（如VEGF）和抑制因子的平衡主動維持1)。當這種平衡因感染、外傷、缺氧等被打破時，就會發生角膜新生血管。
表層新生血管是從結膜血管侵入角膜上皮下。主要原因是缺氧或結膜上皮侵入。深層新生血管是從前睫狀動脈侵入角膜基質內，伴隨持續性炎症或基質水腫發生。
脂質角膜病變的機制
Section titled “脂質角膜病變的機制”角膜新生血管的血管壁與正常角膜緣血管相比通透性增高。由於這種血管通透性增高，血漿成分中的脂質漏出並沉積在血管周圍的角膜基質中。沿著新生血管的走向，以白色混濁的形式擴展。
MICE的作用機轉
Section titled “MICE的作用機轉”MMC是一種來源於Streptomyces caespitosus的抗腫瘤抗生素。它通過DNA交聯形成發揮細胞增殖抑制作用。尤其對血管內皮細胞表現出不可逆的細胞毒性1)。
在MICE中，利用這種細胞毒性選擇性損傷角膜新生血管的內皮細胞。MMC注射產生的靜水壓使MMC到達傳入和傳出血管。血管內皮細胞的損傷導致血管閉塞，誘導角膜新生血管消退。通過閉塞供應脂質沉積的血管，脂質角膜病變也有望得到改善。
傳統治療侷限性的病理生理背景
Section titled “傳統治療侷限性的病理生理背景”抗VEGF治療僅靶向VEGF-A，以及角膜新生血管周圍募集周細胞形成屏障，是限制傳統治療效果的因素1)。成熟的角膜新生血管被周細胞覆蓋，因此抗VEGF藥物的血管消退作用減弱。MICE不通過這一屏障，直接從血管腔內作用於內皮細胞，這一點與傳統治療不同。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”MICE是2022年由Ouano醫師首次報告的新技術，臨床數據的積累才剛剛開始。
Rangu等人報告了全球首例在單純皰疹病毒-1角膜炎所致角膜新生血管患者中，於穿透性角膜移植術（PKP）前進行預防性MICE治療的病例1)。MICE後實施PKP，確認一年以上良好的視力和角膜新生血管無復發1)。由於伴有角膜新生血管的眼角膜移植排斥率高達3-36%1)，通過MICE預防性去除新生血管可能有助於提高移植成功率。
未來的挑戰包括以下方面：
- 長期安全性評估：MMC對角膜內皮細胞的影響尚不明確，建議通過鏡面顯微鏡進行定期評估1)
- 適應症優化：需要建立合適的候選者選擇標準
- 大規模臨床研究：需要評估長期結局和不良反應譜
- 與其他治療方法的聯合：期待與FND、抗VEGF治療的比較研究及聯合治療的探討
Q
MICE的長期安全性如何？
A
MICE報告時間尚短，長期安全性數據有限。特別是MMC對角膜內皮細胞的影響尚不明確，MICE術後建議通過鏡面顯微鏡或角膜共聚焦顯微鏡對角膜內皮進行定期評估1)。目前尚無短期不良事件的報告，但未來的數據積累至關重要。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Rangu N, Riaz KM. Mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) to treat corneal vascularization prior to penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101993.
- Velazquez DC, Ortiz-Morales G, Vera-Duarte GR, Navas A, Ramirez-Miranda A, Graue-Hernandez EO. Mitomycin Intravascular Chemoembolization for Corneal Neovascularization. Cornea. 2024;44(8):965-969. PMID: 39177412.
- Mimouni M, Ouano D. Initial outcomes of mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) for corneal neovascularization. Int Ophthalmol. 2022;42(8):2407-2416. PMID: 35099664.