La MICE (Mitomycin Intravascular Chemoembolization) è una nuova tecnica terapeutica per la neovascolarizzazione corneale e la lipidosi corneale, riportata per la prima volta nel 2022 dal Dr. Ouano.
La cornea è normalmente un tessuto avascolare. L’avascolarità è mantenuta dall’equilibrio tra fattori pro-angiogenici e anti-angiogenici. Quando questo equilibrio si rompe, si verifica la neovascolarizzazione corneale. In prossimità dei nuovi vasi si accumulano componenti lipidiche, causando la lipidosi corneale, che porta a opacità corneale, astigmatismo irregolare e riduzione dell’acuità visiva.
Il principio della MICE deriva dalla chemoembolizzazione transarteriosa (TACE) per il carcinoma epatocellulare. Nella TACE, un farmaco antitumorale viene iniettato nel sistema arterioso del tumore per indurre necrosi tumorale locale. La MICE applica questo principio iniettando selettivamente la MMC nei vasi corneali neoformati. La citotossicità irreversibile della MMC sulle cellule endoteliali vascolari induce l’occlusione e la regressione dei vasi anomali 1).
I trattamenti convenzionali (colliri steroidei, terapia anti-VEGF, fotocoagulazione laser) mostrano una certa efficacia sulla neovascolarizzazione corneale acuta, ma il loro effetto sulla regressione dei vasi maturi o della neovascolarizzazione cronica è limitato 1). La MICE, utilizzando la citotossicità irreversibile della MMC sull’endotelio vascolare, offre un effetto occlusivo diretto anche sui vasi maturi, il che rappresenta una differenza sostanziale.
La neovascolarizzazione corneale e la cheratopatia lipidica trattate con MICE presentano i seguenti sintomi.
Se la neovascolarizzazione corneale non interessa l’asse visivo, può essere asintomatica.
Un reperto caratteristico dopo MICE è l’aspetto precoce post-operatorio chiamato “cornea a pizza-pie” (pizza-pie cornea)1). Ciò è dovuto alla persistenza di lipidi e sangue nello stroma corneale. Questi vengono riassorbiti in poche settimane1).
Le cause della neovascolarizzazione corneale sono molteplici.
| Categoria di causa | Malattie rappresentative |
|---|---|
| Infezioni | Cheratite erpetica, tracoma |
| Traumi | Trauma chimico, ustione |
| Iatrogeno | Disturbi da lenti a contatto, dopo trapianto di cornea |
La neovascolarizzazione profonda origina dall’arteria ciliare anteriore e penetra nello stroma corneale, verificandosi in caso di infiammazione persistente o edema stromale. La neovascolarizzazione superficiale è correlata a una carenza di ossigeno dell’epitelio corneale o all’invasione dell’epitelio congiuntivale.
La cheratopatia lipidica si verifica secondariamente alla neovascolarizzazione corneale. Lungo il decorso dei neovasi si depositano opacità bianche (lipidi) che si espandono gradualmente. Si verifica più facilmente in presenza di neovasi profondi.
Le indicazioni per la MICE sono i pazienti che soddisfano le seguenti condizioni.
Prima dell’intervento è essenziale confermare la morfologia vascolare. L’identificazione di vasi larghi facili da incannulare è la chiave del successo della procedura. La posizione e il decorso dei vasi nutritivi vengono valutati in dettaglio con la lampada a fessura.
È stato riportato anche l’uso come trattamento profilattico prima del trapianto di cornea 1). Gli occhi con neovascolarizzazione corneale hanno un tasso di rigetto del trapianto significativamente più alto 1). La rimozione dei neovasi centrali mediante MICE dovrebbe migliorare il tasso di successo del trapianto 1).
La procedura viene eseguita al microscopio operatorio oftalmico.
Punti chiave della tecnica
Calibro dell’ago: Utilizzare un ago di calibro 33-34. Aghi più spessi del calibro 32 non sono raccomandati
Direzione di iniezione: Iniettare in direzione opposta al limbo corneale per evitare danni alla rete vascolare limbare
Conferma dello sbiancamento: Se i vasi non sbiancano, potrebbe trattarsi di un’iniezione intrastromale
Lavaggio accurato: A causa della tossicità epiteliale corneale della MMC, è essenziale un lavaggio completo della superficie oculare
Punti da tenere presenti
Evitare la perforazione a tutto spessore: Una perforazione completa della cornea rischia di iniettare MMC nella camera anteriore
Effetto sull’endotelio corneale: L’effetto della MMC sulle cellule endoteliali corneali non è ancora chiarito1)
Gestione post-operatoria: Utilizzare colliri antibiotici e steroidei dopo l’intervento
I trattamenti convenzionali per la neovascolarizzazione corneale hanno un’efficacia limitata.
L’occlusione dei neovasi corneali può essere confermata precocemente dopo l’intervento (incluso il primo giorno postoperatorio) 1). Nelle settimane successive all’intervento si osservano lipidi e sangue residui nello stroma corneale, che vengono riassorbiti 1). Con l’assorbimento dei lipidi si verifica un appiattimento della cornea, causando un astigmatismo transitorio che si stabilizza o migliora.
In un uomo di 53 anni sottoposto a MICE per neovasi corneali dovuti a cheratite da virus herpes simplex-1, è stata eseguita una cheratoplastica perforante (PKP) 4 mesi dopo la MICE. Tre mesi dopo la PKP, la migliore acuità visiva corretta (BCVA) è migliorata a 20/40 e, dopo un successivo intervento di cataratta, la BCVA si è mantenuta a 20/30. Per oltre un anno dopo la MICE non è stata osservata recidiva dei neovasi corneali 1).
In caso di vasi residui, è possibile ripetere la MICE. Per i vasi sottoposti con successo a embolizzazione, non sono state riportate recidive nel periodo di follow-up limitato.
La trasparenza della cornea dipende dalla sua avascolarità. L’avascolarità è mantenuta attivamente da un equilibrio tra fattori pro-angiogenici (come VEGF) e fattori inibitori 1). Quando questo equilibrio viene alterato da infezione, trauma, ipossia, ecc., si sviluppano neovasi corneali.
La neovascolarizzazione superficiale origina dai vasi congiuntivali e invade il sottoepitelio corneale. Le cause principali sono la carenza di ossigeno e l’invasione dell’epitelio congiuntivale. La neovascolarizzazione profonda origina dalle arterie ciliari anteriori e invade lo stroma corneale, verificandosi in presenza di infiammazione persistente o edema stromale.
La parete dei neovasi corneali ha una permeabilità aumentata rispetto ai normali vasi limbari. Questa iperpermeabilità vascolare porta alla fuoriuscita e al deposito di lipidi dal plasma nello stroma corneale perivascolare. L’opacità bianca si estende lungo il decorso dei neovasi.
La MMC è un antibiotico antitumorale derivato da Streptomyces caespitosus. Ha un’azione inibitoria sulla proliferazione cellulare mediante la formazione di cross-link del DNA. Mostra una citotossicità irreversibile, in particolare verso le cellule endoteliali vascolari 1).
Nel MICE, questa citotossicità viene utilizzata per danneggiare selettivamente le cellule endoteliali dei neovasi corneali. La pressione idrostatica dell’iniezione di MMC permette alla MMC di raggiungere sia i vasi afferenti che efferenti. Il danno alle cellule endoteliali provoca l’occlusione vascolare, inducendo la regressione dei neovasi corneali. L’occlusione dei vasi che forniscono i depositi lipidici fa sperare anche in un miglioramento della cheratopatia lipidica.
Il fatto che la terapia anti-VEGF abbia come bersaglio solo il VEGF-A e che i periciti vengano reclutati attorno ai neovasi corneali per formare una barriera sono fattori che limitano l’efficacia dei trattamenti convenzionali 1). I neovasi corneali maturi sono coperti da periciti, attenuando l’effetto di regressione vascolare dei farmaci anti-VEGF. Il MICE si differenzia dai trattamenti convenzionali agendo direttamente sulle cellule endoteliali dal lume vascolare, senza passare attraverso questa barriera.
Il MICE è una nuova tecnica riportata per la prima volta nel 2022 dal Dr. Ouano e l’accumulo di dati clinici è appena iniziato.
Rangu et al. hanno riportato il primo caso mondiale di MICE eseguito come trattamento profilattico prima di una cheratoplastica perforante (PKP) in un paziente con neovasi corneali dovuti a cheratite da virus herpes simplex-1 1). Dopo il MICE è stata eseguita una PKP e per oltre un anno sono stati confermati una buona acuità visiva e l’assenza di recidiva dei neovasi corneali 1). Poiché il tasso di rigetto del trapianto di cornea negli occhi con neovasi corneali è elevato (3-36%) 1), la rimozione profilattica dei neovasi mediante MICE potrebbe contribuire a migliorare il tasso di successo del trapianto.
Le sfide future includono:
Il MICE è stato riportato solo di recente e i dati sulla sicurezza a lungo termine sono limitati. In particolare, l’effetto della MMC sulle cellule endoteliali corneali non è chiarito; dopo il MICE si raccomanda una valutazione longitudinale dell’endotelio corneale mediante microscopia speculare o microscopia confocale corneale 1). Al momento non sono stati riportati eventi avversi a breve termine, ma è essenziale un futuro accumulo di dati.
