MICE (Kemoembolisasi Intravaskular Mitomisin) adalah teknik pengobatan baru untuk neovaskularisasi kornea dan lipidosis kornea, pertama kali dilaporkan oleh Dr. Ouano pada tahun 2022.
Kornea pada dasarnya adalah jaringan avaskular. Avaskularitas dipertahankan oleh keseimbangan antara faktor pro-angiogenik dan anti-angiogenik. Ketika keseimbangan ini terganggu, neovaskularisasi kornea terjadi. Komponen lemak menumpuk di dekat pembuluh darah baru, menyebabkan lipidosis kornea. Hal ini menyebabkan kekeruhan kornea, astigmatisme ireguler, dan penurunan ketajaman penglihatan.
Prinsip MICE berasal dari Kemoembolisasi Transarterial (TACE) untuk karsinoma hepatoseluler. Dalam TACE, obat antikanker disuntikkan ke dalam arteri tumor, menginduksi nekrosis tumor lokal. Dalam MICE, prinsip ini diterapkan dengan menyuntikkan MMC secara selektif ke dalam pembuluh darah baru kornea. Sitotoksisitas ireversibel MMC terhadap sel endotel vaskular menginduksi oklusi dan regresi pembuluh darah abnormal 1).
Pengobatan konvensional (tetes steroid, terapi anti-VEGF, fotokoagulasi laser) menunjukkan efektivitas terbatas pada neovaskularisasi kornea fase akut, tetapi efeknya dalam meregresi pembuluh darah matang atau kronis terbatas 1). Perbedaan utama adalah MICE memanfaatkan sitotoksisitas ireversibel MMC terhadap endotel vaskular, sehingga efek oklusi langsung dapat diharapkan bahkan pada pembuluh darah matang.
Pada neovaskularisasi kornea dan lipid keratopati yang menjadi target terapi MICE, gejala berikut muncul.
Jika neovaskularisasi kornea tidak mengenai sumbu visual, mungkin tidak bergejala.
Temuan khas setelah MICE adalah penampilan seperti “pizza-pie cornea” pada awal pasca operasi1). Hal ini karena sisa lipid dan darah di stroma kornea. Keduanya akan diserap dalam beberapa minggu1).
Penyebab neovaskularisasi kornea sangat beragam.
| Kategori Penyebab | Penyakit Perwakilan |
|---|---|
| Infeksi | Keratitis herpes, Trakoma |
| Trauma | Trauma kimia, Luka bakar |
| Iatrogenik | Gangguan lensa kontak, Pasca transplantasi kornea |
Neovaskularisasi dalam terjadi ketika arteri siliaris anterior menembus stroma kornea, dan disebabkan oleh peradangan berkelanjutan serta edema stroma. Neovaskularisasi superfisial terkait dengan kekurangan oksigen pada epitel kornea dan invasi epitel konjungtiva.
Lipid keratopati terjadi sekunder akibat neovaskularisasi kornea. Kekeruhan putih (lipid) mengendap di sepanjang jalur pembuluh darah baru, dan secara bertahap meluas. Lebih mudah terjadi ketika terdapat pembuluh darah baru di lapisan dalam.
Indikasi MICE adalah pasien yang memenuhi kondisi berikut.
Sebelum operasi, konfirmasi morfologi pembuluh darah sangat penting. Identifikasi pembuluh darah besar yang mudah untuk kanulasi adalah kunci keberhasilan prosedur. Posisi dan jalur pembuluh darah nutrisi dievaluasi secara detail dengan slit-lamp mikroskop.
Penggunaan sebagai terapi profilaksis sebelum transplantasi kornea juga telah dilaporkan 1). Pada mata dengan neovaskularisasi kornea, tingkat penolakan transplantasi secara signifikan lebih tinggi 1). Dengan menghilangkan neovaskularisasi sentral melalui MICE, diharapkan dapat meningkatkan tingkat keberhasilan transplantasi 1).
Prosedur dilakukan di bawah mikroskop operasi oftalmik.
Poin Penting Prosedur
Ketebalan jarum: Gunakan jarum ukuran 33-34. Jarum yang lebih tebal dari ukuran 32 tidak dianjurkan
Arah injeksi: Injeksi menjauhi limbus kornea. Hal ini untuk menghindari kerusakan pada jaringan pembuluh darah limbal
Konfirmasi pemucatan: Jika pembuluh darah tidak memucat, kemungkinan injeksi intrastromal
Pembilasan menyeluruh: Karena toksisitas MMC terhadap epitel kornea, pembilasan permukaan mata yang cukup sangat penting
Hal yang Perlu Diperhatikan
Hindari perforasi penuh: Jika kornea tertusuk seluruhnya, MMC dapat masuk ke bilik mata depan
Efek pada endotel kornea: Efek MMC pada sel endotel kornea belum diketahui1)
Perawatan pasca operasi: Gunakan tetes mata antibiotik dan tetes mata steroid setelah operasi
Terapi konvensional untuk neovaskularisasi kornea memiliki efektivitas terbatas.
Oklusi pembuluh darah baru kornea dapat diamati pada awal pasca operasi (termasuk hari pertama pasca operasi) 1). Pada beberapa minggu pertama pasca operasi, lipid dan darah yang tersisa terlihat di stroma kornea tetapi akan diserap kembali 1). Dengan penyerapan lipid, terjadi perataan kornea, menyebabkan astigmatisme sementara yang stabil atau membaik.
Pada seorang pria berusia 53 tahun dengan neovaskularisasi kornea akibat keratitis herpes simpleks tipe 1, dilakukan MICE dan 4 bulan kemudian dilakukan transplantasi kornea penetrasi (PKP). Tiga bulan setelah PKP, BCVA membaik menjadi 20/40, dan setelah operasi katarak berikutnya, BCVA dipertahankan pada 20/30. Tidak ada kekambuhan neovaskularisasi kornea yang diamati selama lebih dari satu tahun setelah MICE 1).
Jika ada sisa pembuluh darah, MICE dapat diulang. Pada pembuluh darah yang berhasil diembolisasi, tidak dilaporkan kekambuhan dalam periode tindak lanjut yang terbatas.
Transparansi kornea bergantung pada avaskularitasnya. Avaskularitas dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara faktor pro-angiogenik (seperti VEGF) dan faktor penghambat 1). Ketika keseimbangan ini terganggu oleh infeksi, trauma, atau hipoksia, neovaskularisasi kornea terjadi.
Neovaskularisasi superfisial terjadi ketika pembuluh konjungtiva menginvasi di bawah epitel kornea. Kekurangan oksigen dan invasi epitel konjungtiva adalah penyebab utama. Neovaskularisasi dalam terjadi ketika pembuluh dari arteri siliaris anterior menginvasi stroma kornea, dan terjadi bersamaan dengan peradangan persisten atau edema stroma.
Dinding pembuluh darah baru kornea lebih permeabel dibandingkan pembuluh limbal normal. Karena peningkatan permeabilitas ini, lipid dari komponen plasma bocor dan mengendap di stroma kornea di sekitar pembuluh. Ini meluas sebagai kekeruhan putih di sepanjang jalur pembuluh baru.
MMC adalah antibiotik antitumor yang berasal dari Streptomyces caespitosus. Ia memiliki efek penghambatan proliferasi sel melalui pembentukan ikatan silang DNA. Menunjukkan sitotoksisitas ireversibel terutama terhadap sel endotel vaskular 1).
Pada MICE, sitotoksisitas ini digunakan untuk merusak sel endotel neovaskular kornea secara selektif. Tekanan hidrostatik dari injeksi MMC memungkinkan MMC mencapai pembuluh aferen dan eferen. Kerusakan sel endotel vaskular menyebabkan oklusi pembuluh darah, menginduksi regresi neovaskularisasi kornea. Dengan oklusi pembuluh darah yang menjadi sumber deposisi lipid, perbaikan keratopati lipid juga diharapkan.
Fakta bahwa terapi anti-VEGF hanya menargetkan VEGF-A, dan mobilisasi perisit di sekitar neovaskular kornea untuk membentuk sawar, merupakan faktor yang membatasi efektivitas terapi konvensional 1). Neovaskular kornea yang matang dilapisi oleh perisit, sehingga efek regresi vaskular dari obat anti-VEGF berkurang. MICE berbeda dari terapi konvensional karena bekerja langsung pada sel endotel dari dalam lumen pembuluh tanpa melalui sawar ini.
MICE adalah teknik baru yang pertama kali dilaporkan oleh Dr. Ouano pada tahun 2022, dan akumulasi data klinis baru saja dimulai.
Rangu dkk. melaporkan kasus pertama di dunia pada pasien dengan neovaskularisasi kornea akibat keratitis herpes simpleks tipe 1, di mana MICE dilakukan sebagai terapi profilaksis sebelum transplantasi kornea penetrans (PKP) 1). Setelah MICE, PKP dilakukan, dan ketajaman visual yang baik serta tidak adanya rekurensi neovaskularisasi kornea dikonfirmasi selama lebih dari satu tahun 1). Karena tingkat penolakan transplantasi kornea pada mata dengan neovaskularisasi kornea tinggi yaitu 3-36% 1), pengangkatan neovaskular profilaksis dengan MICE berpotensi meningkatkan tingkat keberhasilan transplantasi.
Tantangan masa depan meliputi:
MICE adalah teknik yang relatif baru dilaporkan, dan data keamanan jangka panjang terbatas. Khususnya, efek MMC pada sel endotel kornea belum diketahui, dan setelah MICE, evaluasi serial endotel kornea dengan mikroskop spekular atau mikroskop konfokal kornea direkomendasikan 1). Saat ini, tidak ada efek samping jangka pendek yang dilaporkan, namun akumulasi data di masa depan sangat penting.
