MICE (Mitomycin Intravascular Chemoembolization) — новая методика лечения неоваскуляризации роговицы и липидной кератопатии, впервые описанная доктором Оуано в 2022 году.
Роговица в норме является бессосудистой тканью. Бессосудистость поддерживается балансом между проангиогенными и антиангиогенными факторами. При нарушении этого баланса возникает неоваскуляризация роговицы. Рядом с новыми сосудами накапливаются липидные компоненты, что приводит к липидной кератопатии. Это вызывает помутнение роговицы, неправильный астигматизм и снижение остроты зрения.
Принцип MICE происходит от трансартериальной химиоэмболизации (TACE) при гепатоцеллюлярной карциноме. При TACE противоопухолевый препарат вводится в артериальную систему опухоли, вызывая локальный некроз опухоли. MICE применяет этот принцип, селективно вводя MMC в сосуды новообразованной роговицы. Необратимая цитотоксичность MMC в отношении эндотелиальных клеток сосудов вызывает окклюзию и регресс аномальных сосудов 1).
Традиционные методы лечения (стероидные капли, анти-VEGF терапия, лазерная фотокоагуляция) показывают определенную эффективность при острой неоваскуляризации роговицы, но их эффект в отношении регресса зрелых сосудов или хронической неоваскуляризации ограничен 1). MICE использует необратимую цитотоксичность MMC в отношении эндотелия сосудов, поэтому можно ожидать прямого окклюзирующего эффекта даже на зрелые сосуды, что является существенным отличием.
Неоваскуляризация роговицы и липидная кератопатия, подлежащие лечению MICE, проявляются следующими симптомами.
Если неоваскуляризация роговицы не затрагивает зрительную ось, она может протекать бессимптомно.
Характерным признаком после MICE является раннее послеоперационное появление внешнего вида, называемого «роговица пицца-пай» (pizza-pie cornea)1). Это связано с остатками липидов и крови в строме роговицы. Они рассасываются в течение нескольких недель1).
Причины неоваскуляризации роговицы разнообразны.
| Категория причины | Типичные заболевания |
|---|---|
| Инфекции | Герпетический кератит, трахома |
| Травмы | Химическая травма, ожог |
| Ятрогенные | Нарушения, связанные с контактными линзами, после пересадки роговицы |
Глубокая неоваскуляризация проникает в строму роговицы из передней цилиарной артерии и возникает при стойком воспалении или отеке стромы. Поверхностная неоваскуляризация связана с недостатком кислорода в эпителии роговицы или инвазией конъюнктивального эпителия.
Липидная кератопатия возникает вторично по отношению к неоваскуляризации роговицы. Вдоль хода новообразованных сосудов откладываются белые помутнения (липиды), которые постепенно расширяются. Она чаще возникает при наличии глубоких новообразованных сосудов.
Показаниями для MICE являются пациенты, соответствующие следующим условиям.
Перед операцией необходимо подтвердить морфологию сосудов. Идентификация крупных сосудов, легко поддающихся канюляции, является ключом к успеху процедуры. Положение и ход питающих сосудов детально оцениваются с помощью щелевой лампы.
Также сообщалось об использовании в качестве профилактического лечения перед трансплантацией роговицы 1). Глаза с неоваскуляризацией роговицы имеют значительно более высокий риск отторжения трансплантата 1). Удаление центральных новообразованных сосудов с помощью MICE, как ожидается, повысит успех трансплантации 1).
Процедура выполняется под офтальмологическим операционным микроскопом.
Ключевые моменты техники
Толщина иглы: Используйте иглу 33-34 G. Иглы толще 32 G не рекомендуются
Направление инъекции: Вводите в направлении от лимба роговицы, чтобы избежать повреждения лимбальной сосудистой сети
Подтверждение побледнения: Если сосуды не бледнеют, это может указывать на интрастромальную инъекцию
Тщательное промывание: Из-за токсичности MMC для эпителия роговицы необходимо тщательное промывание поверхности глаза
Моменты, требующие внимания
Избегайте сквозной перфорации: Полная перфорация роговицы может привести к попаданию MMC в переднюю камеру
Влияние на эндотелий роговицы: Влияние MMC на клетки эндотелия роговицы еще не выяснено1)
Послеоперационное ведение: Используйте антибактериальные и стероидные глазные капли после операции
Традиционное лечение неоваскуляризации роговицы имеет ограниченную эффективность.
Окклюзия роговичных новообразованных сосудов может быть подтверждена в раннем послеоперационном периоде (включая первый день после операции) 1). В течение нескольких недель после операции в строме роговицы наблюдаются остаточные липиды и кровь, которые затем рассасываются 1). По мере рассасывания липидов происходит уплощение роговицы, вызывающее временный астигматизм, который стабилизируется или улучшается.
У 53-летнего мужчины, которому была выполнена MICE по поводу роговичных новообразованных сосудов вследствие кератита, вызванного вирусом простого герпеса 1 типа, через 4 месяца после MICE была проведена сквозная кератопластика (ПКП). Через 3 месяца после ПКП максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) улучшилась до 20/40, а после последующей операции по удалению катаракты МКОЗ сохранялась на уровне 20/30. В течение более года после MICE рецидива роговичных новообразованных сосудов не наблюдалось 1).
При наличии остаточных сосудов возможно повторное проведение MICE. Для сосудов, успешно подвергшихся эмболизации, в течение ограниченного периода наблюдения рецидивов не сообщалось.
Прозрачность роговицы зависит от отсутствия в ней сосудов. Бессосудистость активно поддерживается балансом между проангиогенными факторами (такими как VEGF) и ингибирующими факторами 1). Когда этот баланс нарушается из-за инфекции, травмы, гипоксии и т.д., возникают роговичные новообразованные сосуды.
Поверхностная неоваскуляризация возникает из конъюнктивальных сосудов и проникает под эпителий роговицы. Основными причинами являются недостаток кислорода и инвазия конъюнктивального эпителия. Глубокая неоваскуляризация возникает из передних цилиарных артерий и проникает в строму роговицы, сопровождая стойкое воспаление или отек стромы.
Стенка роговичных новообразованных сосудов обладает повышенной проницаемостью по сравнению с нормальными сосудами лимба. Эта повышенная сосудистая проницаемость приводит к утечке и отложению липидов из плазмы в периваскулярную строму роговицы. Вдоль хода новообразованных сосудов распространяется белое помутнение.
MMC — это противоопухолевый антибиотик, полученный из Streptomyces caespitosus. Он подавляет пролиферацию клеток за счет образования сшивок ДНК. Он проявляет необратимую цитотоксичность, особенно в отношении эндотелиальных клеток сосудов 1).
При MICE эта цитотоксичность используется для избирательного повреждения эндотелиальных клеток роговичных новообразованных сосудов. Гидростатическое давление инъекции MMC доставляет MMC как в афферентные, так и в эфферентные сосуды. Повреждение эндотелиальных клеток приводит к окклюзии сосудов, что индуцирует регресс роговичных новообразованных сосудов. Окклюзия сосудов, являющихся источником липидных отложений, также позволяет надеяться на улучшение липидной кератопатии.
То, что анти-VEGF терапия нацелена только на VEGF-A, и то, что вокруг роговичных новообразованных сосудов рекрутируются перициты, формируя барьер, являются факторами, ограничивающими эффективность традиционного лечения 1). Зрелые роговичные новообразованные сосуды покрыты перицитами, что ослабляет эффект регресса сосудов от анти-VEGF препаратов. MICE отличается от традиционного лечения тем, что действует непосредственно на эндотелиальные клетки из просвета сосуда, минуя этот барьер.
MICE — это новая методика, впервые описанная доктором Оуано в 2022 году, и накопление клинических данных только начинается.
Rangu и соавт. сообщили о первом в мире случае выполнения MICE в качестве профилактического лечения перед сквозной кератопластикой (PKP) у пациента с роговичными новообразованными сосудами вследствие кератита, вызванного вирусом простого герпеса 1 типа 1). После MICE была выполнена PKP, и в течение более года подтверждались хорошая острота зрения и отсутствие рецидива роговичных новообразованных сосудов 1). Поскольку частота отторжения роговичного трансплантата в глазах с роговичными новообразованными сосудами высока (3–36%) 1), профилактическое удаление новообразованных сосудов с помощью MICE может способствовать повышению успеха трансплантации.
Будущие задачи включают:
MICE был описан недавно, и данные о долгосрочной безопасности ограничены. В частности, влияние MMC на эндотелиальные клетки роговицы не выяснено; после MICE рекомендуется продольная оценка эндотелия роговицы с помощью спектральной микроскопии или конфокальной микроскопии роговицы 1). На данный момент краткосрочных нежелательных явлений не сообщалось, но будущее накопление данных необходимо.
