MICE (การอุดหลอดเลือดด้วยเคมีบำบัดภายในหลอดเลือดโดยใช้ไมโตมัยซิน) เป็นเทคนิคการรักษาใหม่สำหรับเส้นเลือดงอกใหม่ในกระจกตาและภาวะไขมันสะสมในกระจกตา ซึ่งรายงานครั้งแรกโดยแพทย์ Ouano ในปี 2022
กระจกตาเป็นเนื้อเยื่อที่ปกติไม่มีหลอดเลือด การคงสภาพไร้หลอดเลือดนั้นรักษาโดยสมดุลระหว่างปัจจัยส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดและปัจจัยยับยั้ง เมื่อสมดุลนี้เสียไป จะเกิดเส้นเลือดงอกใหม่ในกระจกตา องค์ประกอบของไขมันจะสะสมใกล้กับหลอดเลือดใหม่ ทำให้เกิดภาวะไขมันสะสมในกระจกตา ซึ่งนำไปสู่ความขุ่นของกระจกตา สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ และการมองเห็นลดลง
หลักการของ MICE มาจากการอุดหลอดเลือดด้วยเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดง (TACE) สำหรับมะเร็งเซลล์ตับ ใน TACE ยาต้านมะเร็งจะถูกฉีดเข้าไปในระบบหลอดเลือดแดงของเนื้องอก ทำให้เกิดเนื้อตายเฉพาะที่ของเนื้องอก ใน MICE หลักการนี้ถูกประยุกต์ใช้โดยการฉีด MMC แบบเลือกสรรเข้าไปในเส้นเลือดงอกใหม่ในกระจกตา ความเป็นพิษต่อเซลล์แบบไม่ผันกลับของ MMC ต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดทำให้เกิดการอุดตันและการถดถอยของหลอดเลือดผิดปกติ 1)
การรักษาแบบดั้งเดิม (ยาหยอดสเตียรอยด์, การรักษาด้วยสารต้าน VEGF, การจี้ด้วยเลเซอร์) แสดงประสิทธิภาพจำกัดในเส้นเลือดงอกใหม่ในกระจกตาระยะเฉียบพลัน แต่ผลในการทำให้หลอดเลือดที่เจริญเต็มที่หรือเรื้อรังถดถอยนั้นมีจำกัด 1) ความแตกต่างที่สำคัญคือ MICE ใช้ความเป็นพิษต่อเซลล์แบบไม่ผันกลับของ MMC ต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือด ดังนั้นจึงสามารถคาดหวังผลการอุดตันโดยตรงแม้ในหลอดเลือดที่เจริญเต็มที่
ในภาวะหลอดเลือดใหม่ที่กระจกตาและโรคไขมันที่กระจกตาซึ่งเป็นเป้าหมายของการรักษาด้วย MICE จะมีอาการดังต่อไปนี้
หากหลอดเลือดใหม่ที่กระจกตาไม่เกี่ยวข้องกับแกนสายตา อาจไม่มีอาการ
ลักษณะเด่นหลังทำ MICE คือลักษณะ “กระจกตาพิซซ่า” ในระยะหลังผ่าตัด早期1) เนื่องจากมีไขมันและเลือดค้างอยู่ในสโตรมาของกระจกตา สิ่งเหล่านี้จะถูกดูดซึมกลับภายในไม่กี่สัปดาห์1)
สาเหตุของเส้นเลือดงอกในกระจกตามีหลากหลาย
| ประเภทสาเหตุ | โรคที่เป็นตัวแทน |
|---|---|
| การติดเชื้อ | โรคเยื่อบุกระจกตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์, โรคริดสีดวงตา |
| การบาดเจ็บ | การบาดเจ็บจากสารเคมี, แผลไหม้ |
| จาการรักษาทางการแพทย์ | ความผิดปกติจากคอนแทคเลนส์, หลังปลูกถ่ายกระจกตา |
เส้นเลือดงอกชั้นลึกเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหน้าเจาะเข้าไปในสโตรมาของกระจกตา และเกิดจากการอักเสบต่อเนื่องและอาการบวมน้ำของสโตรมา เส้นเลือดงอกชั้นผิวสัมพันธ์กับการขาดออกซิเจนของเยื่อบุกระจกตาและการบุกรุกของเยื่อบุตาขาว
โรคกระจกตาเสื่อมจากไขมันเกิดขึ้นเป็นรองจากเส้นเลือดงอกในกระจกตา มีการสะสมของความขุ่นสีขาว (ไขมัน) ตามแนวเส้นเลือดใหม่ และค่อยๆ ขยายตัว เกิดขึ้นได้ง่ายกว่าเมื่อมีเส้นเลือดใหม่อยู่ในชั้นลึก
ข้อบ่งชี้ของ MICE คือผู้ป่วยที่เข้าเงื่อนไขดังต่อไปนี้
ก่อนผ่าตัด การยืนยันลักษณะของหลอดเลือดเป็นสิ่งจำเป็น การระบุหลอดเลือดขนาดใหญ่ที่สามารถใส่สายสวนได้ง่ายเป็นกุญแจสู่ความสำเร็จของหัตถการ ตำแหน่งและแนวทางของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงจะถูกประเมินอย่างละเอียดด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง
มีการรายงานการใช้เป็นการรักษาเชิงป้องกันก่อนการปลูกถ่ายกระจกตา 1) ในตาที่มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา อัตราการปฏิเสธการปลูกถ่ายจะสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ 1) การกำจัดเส้นเลือดใหม่บริเวณส่วนกลางด้วย MICE คาดว่าจะช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการปลูกถ่าย 1)
หัตถการดำเนินการภายใต้กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดทางจักษุวิทยา
จุดสำคัญของขั้นตอน
ความหนาของเข็ม: ใช้เข็มขนาด 33-34 เกจ ไม่แนะนำให้ใช้เข็มที่หนากว่าขนาด 32 เกจ
ทิศทางการฉีด: ฉีดออกจากขอบกระจกตา เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อโครงข่ายหลอดเลือดบริเวณลิมบัส
การยืนยันการซีดขาว: หากหลอดเลือดไม่ซีดขาว อาจเป็นการฉีดเข้าเนื้อกระจกตา
การล้างอย่างทั่วถึง: เนื่องจาก MMC มีพิษต่อเยื่อบุกระจกตา การล้างพื้นผิวตาอย่างเพียงพอจึงจำเป็น
ข้อควรระวัง
หลีกเลี่ยงการทะลุตลอดชั้น: หากกระจกตาทะลุตลอดชั้น MMC อาจเข้าสู่ช่องหน้าลูกตา
ผลต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตา: ผลของ MMC ต่อเซลล์เอ็นโดทีเลียมกระจกตายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด1)
การดูแลหลังผ่าตัด: ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะและยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัด
การรักษาแบบดั้งเดิมสำหรับเส้นเลือดงอกใหม่ในกระจกตามีประสิทธิภาพจำกัด
การอุดตันของหลอดเลือดใหม่ที่กระจกตาสามารถสังเกตได้ในช่วงต้นหลังผ่าตัด (รวมถึงวันแรกหลังผ่าตัด) 1) ในช่วงสองสามสัปดาห์แรกหลังผ่าตัด จะพบไขมันและเลือดที่ตกค้างในสโตรมาของกระจกตา แต่จะถูกดูดซึมกลับ 1) เมื่อไขมันถูกดูดซึม จะเกิดการแบนของกระจกตา ทำให้เกิดสายตาเอียงชั่วคราวซึ่งจะคงที่หรือดีขึ้น
ในชายอายุ 53 ปีที่มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาจากโรคเยื่อบุกระจกตาอักเสบจากเชื้อ herpes simplex type 1 ได้ทำ MICE และ 4 เดือนต่อมาได้ทำการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุผ่าน (PKP) สามเดือนหลัง PKP ค่า BCVA ดีขึ้นเป็น 20/40 และหลังการผ่าตัดต้อกระจกตามมา ค่า BCVA คงที่ที่ 20/30 ไม่พบการกลับเป็นซ้ำของเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาเป็นเวลามากกว่าหนึ่งปีหลัง MICE 1)
หากมีหลอดเลือดเหลืออยู่ สามารถทำ MICE ซ้ำได้ ในหลอดเลือดที่ทำการอุดหลอดเลือดสำเร็จ ไม่มีรายงานการกลับเป็นซ้ำในช่วงระยะเวลาติดตามผลที่จำกัด
ความใสของกระจกตาขึ้นอยู่กับการไม่มีหลอดเลือด การไม่มีหลอดเลือดถูกคงไว้อย่างแข็งขันโดยความสมดุลระหว่างปัจจัยส่งเสริมการสร้างหลอดเลือด (เช่น VEGF) และปัจจัยยับยั้ง 1) เมื่อความสมดุลนี้ถูกรบกวนจากการติดเชื้อ การบาดเจ็บ หรือภาวะขาดออกซิเจน จะเกิดเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา
เส้นเลือดใหม่ที่ผิวเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดจากเยื่อบุตาบุกรุกเข้าไปใต้เยื่อบุกระจกตา การขาดออกซิเจนและการบุกรุกของเยื่อบุตาเป็นสาเหตุหลัก เส้นเลือดใหม่ที่ลึกเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหน้าบุกรุกเข้าไปในสโตรมาของกระจกตา และเกิดขึ้นร่วมกับการอักเสบเรื้อรังหรืออาการบวมน้ำของสโตรมา
ผนังหลอดเลือดใหม่ที่กระจกตามีการซึมผ่านได้สูงกว่าเมื่อเทียบกับหลอดเลือดที่ลิมบัสปกติ เนื่องจากการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นนี้ ไขมันจากส่วนประกอบของพลาสมาจึงรั่วและสะสมในสโตรมาของกระจกตารอบหลอดเลือด มันขยายตัวเป็นความขุ่นสีขาวตามแนวของหลอดเลือดใหม่
MMC เป็นยาปฏิชีวนะต้านเนื้องอกที่ได้จาก Streptomyces caespitosus มีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนเซลล์ผ่านการสร้าง cross-link กับ DNA แสดงความเป็นพิษต่อเซลล์แบบไม่สามารถย้อนกลับได้ โดยเฉพาะต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือด 1)
ใน MICE ความเป็นพิษต่อเซลล์นี้ถูกใช้เพื่อทำลายเซลล์บุผนังหลอดเลือดของเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาแบบเลือกสรร ความดันอุทกสถิตจากการฉีด MMC ทำให้ MMC ไปถึงทั้งหลอดเลือดนำเข้าและนำออก ความเสียหายต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด นำไปสู่การหดตัวของเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา การอุดตันของหลอดเลือดซึ่งเป็นแหล่งของไขมันสะสม คาดว่าจะช่วยให้ภาวะไขมันสะสมที่กระจกตาดีขึ้นด้วย
การที่การรักษาด้วย anti-VEGF มุ่งเป้าไปที่ VEGF-A เท่านั้น และการระดม pericytes รอบ ๆ เส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาเพื่อสร้างสิ่งกีดขวาง เป็นปัจจัยที่จำกัดประสิทธิภาพของการรักษาแบบดั้งเดิม 1) เส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาที่เจริญเต็มที่ถูกปกคลุมด้วย pericytes จึงทำให้ฤทธิ์ในการหดตัวของหลอดเลือดของยา anti-VEGF ลดลง MICE แตกต่างจากการรักษาแบบดั้งเดิมตรงที่ออกฤทธิ์โดยตรงต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดจากภายในรูหลอดเลือด โดยไม่ผ่านสิ่งกีดขวางนี้
MICE เป็นเทคนิคใหม่ที่รายงานครั้งแรกโดย Dr. Ouano ในปี 2022 และการสะสมข้อมูลทางคลินิกเพิ่งเริ่มต้นเท่านั้น
Rangu และคณะรายงานผู้ป่วยรายแรกของโลกที่มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาจากโรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ herpes simplex type 1 ซึ่งทำ MICE เป็นการรักษาเชิงป้องกันก่อนการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) 1) หลังจาก MICE ได้ทำ PKP และยืนยันว่ามีการมองเห็นที่ดีและไม่มีการกลับเป็นซ้ำของเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาเป็นเวลานานกว่าหนึ่งปี 1) เนื่องจากอัตราการปฏิเสธการปลูกถ่ายกระจกตาในตาที่มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาสูงถึง 3-36% 1) การกำจัดเส้นเลือดใหม่เชิงป้องกันด้วย MICE อาจช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการปลูกถ่าย
ความท้าทายในอนาคต ได้แก่:
MICE เป็นเทคนิคที่เพิ่งได้รับการรายงานไม่นาน ข้อมูลความปลอดภัยในระยะยาวจึงมีจำกัด โดยเฉพาะผลของ MMC ต่อเซลล์บุผนังกระจกตายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด หลังจากทำ MICE แนะนำให้ประเมินเซลล์บุผนังกระจกตาเป็นระยะด้วยกล้องจุลทรรศน์ specular หรือกล้องจุลทรรศน์ confocal ของกระจกตา 1) ในปัจจุบันยังไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระยะสั้น แต่การสะสมข้อมูลในอนาคตเป็นสิ่งจำเป็น
