MICE (Quimioembolização Intravascular com Mitomicina) é uma nova técnica de tratamento para neovascularização corneana e lipidose corneana, relatada pela primeira vez pelo Dr. Ouano em 2022.
A córnea é um tecido naturalmente avascular. A avascularidade é mantida pelo equilíbrio entre fatores pró-angiogênicos e anti-angiogênicos. Quando esse equilíbrio é rompido, ocorre neovascularização corneana. Componentes lipídicos se acumulam adjacentes aos novos vasos, causando lipidose corneana. Isso leva à opacidade da córnea, astigmatismo irregular e diminuição da acuidade visual.
O princípio do MICE deriva da Quimioembolização Transarterial (TACE) para carcinoma hepatocelular. Na TACE, um fármaco anticancerígeno é injetado no sistema arterial do tumor, induzindo necrose tumoral local. No MICE, esse princípio é aplicado injetando MMC seletivamente dentro dos vasos neovasculares da córnea. A citotoxicidade irreversível da MMC às células endoteliais vasculares induz oclusão e regressão dos vasos anormais 1).
Os tratamentos convencionais (colírios de esteroides, terapia anti-VEGF, fotocoagulação a laser) mostram eficácia limitada na neovascularização corneana em fase aguda, mas seu efeito em regredir vasos maduros ou crônicos é limitado 1). A grande diferença é que o MICE utiliza a citotoxicidade irreversível da MMC ao endotélio vascular, portanto, um efeito de oclusão direta pode ser esperado mesmo em vasos maduros.
Na neovascularização corneana e lipidose corneana alvo do tratamento com MICE, os seguintes sintomas estão presentes.
Se a neovascularização corneana não atingir o eixo visual, pode ser assintomática.
Um achado característico após MICE é a aparência de “córnea pizza” no pós-operatório imediato1). Isso se deve à retenção de lipídios e sangue no estroma corneano. Eles são reabsorvidos em algumas semanas1).
As causas da neovascularização da córnea são diversas.
| Categoria de Causa | Doenças Representativas |
|---|---|
| Infecções | Ceratite herpética, Tracoma |
| Trauma | Trauma químico, Queimaduras |
| Iatrogênico | Distúrbios de lentes de contato, Pós-transplante de córnea |
A neovascularização profunda ocorre quando as artérias ciliares anteriores penetram no estroma da córnea, sendo causada por inflamação persistente e edema estromal. A neovascularização superficial está relacionada à deficiência de oxigênio no epitélio corneano e à invasão do epitélio conjuntival.
A ceratopatia lipídica ocorre secundariamente à neovascularização da córnea. Opacidades brancas (lipídios) depositam-se ao longo do trajeto dos novos vasos, expandindo-se gradualmente. Ocorre mais facilmente quando há vasos novos nas camadas profundas.
As indicações para MICE são pacientes que atendem às seguintes condições.
Antes da cirurgia, a confirmação da morfologia vascular é essencial. A identificação de vasos grandes que são fáceis de canular é a chave para o sucesso do procedimento. A posição e o trajeto dos vasos nutridores são avaliados em detalhes com microscopia de lâmpada de fenda.
O uso como terapia profilática antes do transplante de córnea também foi relatado 1). Em olhos com neovascularização corneana, a taxa de rejeição do transplante é significativamente maior 1). A remoção da neovascularização central por MICE espera-se que melhore a taxa de sucesso do transplante 1).
O procedimento é realizado sob microscópio cirúrgico oftalmológico.
Pontos-chave do Procedimento
Espessura da agulha: Use agulha de calibre 33-34. Agulhas mais grossas que calibre 32 não são recomendadas
Direção da injeção: Injete na direção oposta ao limbo corneano. Isso evita danos à rede vascular limbar
Confirmação do branqueamento: Se os vasos não branquearem, pode ser injeção intraestromal
Lavagem completa: Devido à toxicidade do MMC ao epitélio corneano, a lavagem completa da superfície ocular é essencial
Pontos de Atenção
Evite perfuração total: Se a córnea for perfurada totalmente, o MMC pode ser injetado na câmara anterior
Efeito no endotélio corneano: O efeito do MMC nas células endoteliais da córnea é desconhecido1)
Cuidados pós-operatórios: Use colírios antibióticos e colírios de esteroides após a cirurgia
Os tratamentos convencionais para neovascularização corneana têm eficácia limitada.
A oclusão dos neovasos corneanos pode ser observada precocemente no pós-operatório (incluindo o primeiro dia de pós-operatório) 1). Nas primeiras semanas de pós-operatório, lipídios e sangue residuais são observados no estroma corneano, mas são reabsorvidos 1). Com a absorção dos lipídios, ocorre um aplainamento da córnea, levando a um astigmatismo transitório que se estabiliza ou melhora.
Em um homem de 53 anos com neovascularização corneana devido à ceratite por herpes simplex tipo 1, foi realizada MICE e, 4 meses depois, transplante penetrante de córnea (PKP). Três meses após o PKP, a AVCC melhorou para 20/40 e, após cirurgia de catarata subsequente, a AVCC manteve-se em 20/30. Não foi observada recorrência da neovascularização corneana por mais de um ano após a MICE 1).
Se houver vasos residuais, a MICE pode ser repetida. Em vasos embolizados com sucesso, não houve relato de recorrência durante o período de acompanhamento limitado.
A transparência da córnea depende de sua avascularidade. A avascularidade é mantida ativamente por um equilíbrio entre fatores pró-angiogênicos (como VEGF) e fatores inibidores 1). Quando esse equilíbrio é rompido por infecção, trauma ou hipóxia, ocorre neovascularização corneana.
A neovascularização superficial ocorre quando vasos conjuntivais invadem abaixo do epitélio corneano. A deficiência de oxigênio e a invasão do epitélio conjuntival são as principais causas. A neovascularização profunda ocorre quando vasos das artérias ciliares anteriores invadem o estroma corneano, e ocorre juntamente com inflamação persistente ou edema estromal.
As paredes dos neovasos corneanos são mais permeáveis em comparação com os vasos limbares normais. Devido a essa permeabilidade aumentada, lipídios dos componentes plasmáticos extravasam e se depositam no estroma corneano ao redor dos vasos. Isso se expande como uma opacidade branca ao longo do trajeto dos novos vasos.
MMC é um antibiótico antitumoral derivado de Streptomyces caespitosus. Tem efeito inibidor da proliferação celular através da formação de ligações cruzadas no DNA. Mostra citotoxicidade irreversível especialmente contra células endoteliais vasculares 1).
No MICE, essa citotoxicidade é usada para danificar seletivamente as células endoteliais dos neovasos corneanos. A pressão hidrostática da injeção de MMC permite que o MMC alcance tanto os vasos aferentes quanto os eferentes. O dano às células endoteliais vasculares causa oclusão vascular, induzindo a regressão dos neovasos corneanos. Com a oclusão dos vasos que são fonte de deposição lipídica, espera-se também melhora da ceratopatia lipídica.
O fato de a terapia anti-VEGF ter como alvo apenas o VEGF-A e o recrutamento de pericitos ao redor dos neovasos corneanos para formar uma barreira são fatores que limitam a eficácia do tratamento convencional 1). Neovasos corneanos maduros são cobertos por pericitos, o que atenua o efeito de regressão vascular dos medicamentos anti-VEGF. O MICE difere do tratamento convencional por atuar diretamente nas células endoteliais a partir do lúmen vascular, sem passar por essa barreira.
O MICE é uma técnica nova, relatada pela primeira vez pelo Dr. Ouano em 2022, e o acúmulo de dados clínicos está apenas começando.
Rangu et al. relataram o primeiro caso mundial de um paciente com neovascularização corneana devido à ceratite por herpes simplex tipo 1, no qual o MICE foi realizado como tratamento profilático antes do transplante penetrante de córnea (PKP) 1). Após o MICE, o PKP foi realizado, e boa acuidade visual e não recorrência da neovascularização corneana foram confirmadas por mais de um ano 1). Como a taxa de rejeição do transplante de córnea em olhos com neovascularização corneana é alta, de 3 a 36% 1), a remoção profilática de neovasos pelo MICE pode contribuir para melhorar a taxa de sucesso do transplante.
Os desafios futuros incluem:
O MICE é uma técnica recentemente relatada, e os dados de segurança a longo prazo são limitados. Especialmente, o efeito do MMC nas células endoteliais da córnea é desconhecido, e após o MICE, recomenda-se avaliação seriada do endotélio corneano com microscopia especular ou microscopia confocal da córnea 1). Até o momento, nenhum evento adverso de curto prazo foi relatado, mas o acúmulo de dados futuros é essencial.
