操作要点
针头粗细：使用33-34号针头。不推荐使用比32号更粗的针头
注射方向：朝远离角膜缘的方向注射，以避免损伤角膜缘血管网
确认变白：如果血管没有变白，可能提示注射到了基质内
彻底冲洗：由于MMC对角膜上皮有毒性，必须充分冲洗眼表面
丝裂霉素血管内化学栓塞疗法（MICE）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是丝裂霉素血管内化学栓塞疗法（MICE）？
Section titled “1. 什么是丝裂霉素血管内化学栓塞疗法（MICE）？”MICE（丝裂霉素血管内化学栓塞疗法）是2022年由Ouano医生首次报道的治疗角膜新生血管和脂质性角膜病变的新技术。
角膜本是无血管组织。通过血管生成促进因子和抑制因子的平衡维持无血管状态。这种平衡被破坏时会产生角膜新生血管。新生血管附近积聚脂肪成分，引起脂质性角膜病变。导致角膜混浊、不规则散光和视力下降。
MICE的原理源于肝细胞癌的经动脉化学栓塞疗法（TACE）。TACE将抗癌药物注入肿瘤的动脉系统，诱导局部肿瘤坏死。MICE应用这一原理，将MMC选择性注入角膜新生血管内。MMC对血管内皮细胞的不可逆细胞毒性诱导异常血管的闭塞和消退1)。
Q
MICE与传统角膜新生血管治疗有何不同？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Neal Rangu, Kamran M Riaz Mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) to treat corneal vascularization prior to penetrating keratoplasty 2024 Jan 14 Am J Ophthalmol Case Rep. 2024 Jan 14; 33:101993 Figure 3. PMCID: PMC10828578. License: CC BY.
A和B均显示从角膜周边向中央延伸的新生血管及其周围的白色脂质沉积。B的巩膜散射照明更清晰地显示了脂质沉积的范围和视轴附近的混浊。
接受MICE治疗的角膜新生血管和脂质性角膜病变可出现以下症状：
- 视力下降：当角膜混浊或脂质沉积累及视轴时，视力显著下降。
- 视物模糊：由于角膜基质混浊或水肿所致。
- 不规则散光：由角膜表面不规则引起。
如果角膜新生血管未累及视轴，可能无症状。
- 角膜新生血管：血管浅层或深层侵入角膜基质。识别滋养血管对治疗计划至关重要。
- 脂质性角膜病变：新生血管邻近的白黄色脂质沉积，深层血管时更易发生。“湿性”脂质性角膜病变表现为致密沉积物，阻断光线传输1)。
- 角膜基质瘢痕：由新生血管相关的慢性炎症导致。
- 鬼影血管：观察为无血流的失活血管。
MICE术后早期特征性表现为“披萨饼角膜”外观1)。这是由于角膜基质内残留脂质和血液，数周内被吸收1)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”角膜新生血管的病因多种多样。
| 病因类别 | 代表性疾病 |
|---|---|
| 感染性疾病 | 疱疹性角膜炎、沙眼 |
| 外伤 | 化学伤、热烧伤 |
| 医源性 | 接触镜相关疾病、角膜移植术后 |
深层新生血管由前睫状动脉侵入角膜基质，因持续炎症和基质水肿而发生。表层新生血管与角膜上皮缺氧和结膜上皮侵入有关。
脂质性角膜病变继发于角膜新生血管。白色混浊（脂质）沿新生血管走行沉积，并逐渐扩大。当存在深层新生血管时更易发生。
4. 适应证与术前评估
Section titled “4. 适应证与术前评估”MICE的适应症为满足以下条件的患者。
术前必须确认血管形态。识别易于插管的大血管是手术成功的关键。使用裂隙灯显微镜详细评估滋养血管的位置和走行。
也有报道将其用作角膜移植前的预防性治疗1)。有角膜新生血管的眼，角膜移植排斥率显著增高1)。通过MICE去除中央区新生血管，有望提高移植成功率1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”MICE手术技术
Section titled “MICE手术技术”手术在眼科手术显微镜下进行。
- 术眼进行表面麻醉，并术前消毒
- 用1.0 cc结核菌素注射器吸取MMC（0.4 mg/mL），并安装33-34号TSK针头
- 在角膜缘内侧识别最粗的角膜血管
- 针头以与角膜表面约15度的角度插入。针的斜面完全位于角膜基质内
- 注入少量MMC（0.01-0.05 mL）。通过静水压力使MMC同时到达向心性和离心性血管
- 确认血管变白（blanching）
- 用生理盐水充分冲洗眼表面
注意事项
避免全层穿孔：角膜全层穿孔有将MMC注入前房的风险
对角膜内皮的影响：MMC对角膜内皮细胞的影响尚不明确1)
术后管理：术后使用抗菌眼药水和类固醇眼药水
传统治疗方法
Section titled “传统治疗方法”角膜新生血管的传统治疗效果有限。
- 类固醇眼药水：急性期开始使用最有效，但对成熟血管的消退作用有限1)
- 抗VEGF治疗：使用贝伐珠单抗等，但仅对早期角膜新生血管有效，且仅靶向VEGF-A1)。周细胞的存在会降低疗效1)
- 激光光凝：滋养血管的识别困难，且由于VEGF上调可见复发1)
- 细针透热疗法（FND）：与贝伐珠单抗联合使用也报告了良好结果1)
角膜新生血管的闭塞可在术后早期（包括术后第1天）确认1)。术后数周内，角膜基质内残留的脂质和血液可见，但会被再吸收1)。随着脂质的吸收，角膜变平，引起一过性散光，但会稳定或改善。
一名因单纯疱疹病毒-1角膜炎导致角膜新生血管的53岁男性接受了MICE，MICE后4个月进行了穿透性角膜移植术（PKP）。PKP后3个月，BCVA改善至20/40，随后经白内障手术，BCVA维持在20/30。MICE后1年以上未见角膜新生血管复发1)。
Q
MICE可以重复进行吗？
A
如果存在残留血管，可以再次进行MICE。在成功栓塞的血管中，在有限的随访期内未见复发报告。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”角膜无血管状态的维持机制
Section titled “角膜无血管状态的维持机制”角膜的透明性依赖于无血管状态。无血管状态通过促血管生成因子（如VEGF）和抑制因子的平衡主动维持1)。当这种平衡因感染、外伤、缺氧等被打破时，就会发生角膜新生血管。
表层新生血管是从结膜血管侵入角膜上皮下。主要原因是缺氧或结膜上皮侵入。深层新生血管是从前睫状动脉侵入角膜基质内，伴随持续性炎症或基质水肿发生。
脂质性角膜病变的机制
Section titled “脂质性角膜病变的机制”角膜新生血管的血管壁与正常角膜缘血管相比通透性增高。由于这种血管通透性增高，血浆成分中的脂质漏出并沉积在血管周围的角膜基质中。沿着新生血管的走行，以白色混浊的形式扩展。
MICE的作用机制
Section titled “MICE的作用机制”MMC是一种来源于Streptomyces caespitosus的抗肿瘤抗生素。它通过DNA交联形成发挥细胞增殖抑制作用。尤其对血管内皮细胞表现出不可逆的细胞毒性1)。
在MICE中，利用这种细胞毒性选择性损伤角膜新生血管的内皮细胞。MMC注射产生的静水压使MMC到达传入和传出血管。血管内皮细胞的损伤导致血管闭塞，诱导角膜新生血管消退。通过闭塞供应脂质沉积的血管，脂质性角膜病变也有望得到改善。
传统治疗局限性的病理生理背景
Section titled “传统治疗局限性的病理生理背景”抗VEGF治疗仅靶向VEGF-A，以及角膜新生血管周围募集周细胞形成屏障，是限制传统治疗效果的因素1)。成熟的角膜新生血管被周细胞覆盖，因此抗VEGF药物的血管消退作用减弱。MICE不通过这一屏障，直接从血管腔内作用于内皮细胞，这一点与传统治疗不同。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”MICE是2022年由Ouano医生首次报告的新技术，临床数据的积累才刚刚开始。
Rangu等人报告了全球首例在单纯疱疹病毒-1角膜炎所致角膜新生血管患者中，于穿透性角膜移植术（PKP）前进行预防性MICE治疗的病例1)。MICE后实施PKP，确认一年以上良好的视力和角膜新生血管无复发1)。由于伴有角膜新生血管的眼角膜移植排斥率高达3-36%1)，通过MICE预防性去除新生血管可能有助于提高移植成功率。
未来的挑战包括以下方面：
- 长期安全性评估：MMC对角膜内皮细胞的影响尚不明确，建议通过镜面显微镜进行定期评估1)
- 适应症优化：需要建立合适的候选者选择标准
- 大规模临床研究：需要评估长期结局和不良反应谱
- 与其他治疗方法的联合：期待与FND、抗VEGF治疗的比较研究及联合治疗的探讨
Q
MICE的长期安全性如何？
A
MICE报告时间尚短，长期安全性数据有限。特别是MMC对角膜内皮细胞的影响尚不明确，MICE术后建议通过镜面显微镜或角膜共聚焦显微镜对角膜内皮进行定期评估1)。目前尚无短期不良事件的报告，但未来的数据积累至关重要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Rangu N, Riaz KM. Mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) to treat corneal vascularization prior to penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101993.
- Velazquez DC, Ortiz-Morales G, Vera-Duarte GR, Navas A, Ramirez-Miranda A, Graue-Hernandez EO. Mitomycin Intravascular Chemoembolization for Corneal Neovascularization. Cornea. 2024;44(8):965-969. PMID: 39177412.
- Mimouni M, Ouano D. Initial outcomes of mitomycin intravascular chemoembolization (MICE) for corneal neovascularization. Int Ophthalmol. 2022;42(8):2407-2416. PMID: 35099664.