MICE (میکروآمبولیزاسیون شیمیایی داخل عروقی با میتومایسین) یک روش درمانی جدید برای عروق جدید قرنیه و لیپیدوز قرنیه است که اولین بار در سال 2022 توسط دکتر اوآئونو گزارش شد.
قرنیه به طور طبیعی یک بافت بدون عروق است. بیعروقی آن توسط تعادل بین عوامل تحریککننده و مهارکننده رگزایی حفظ میشود. هنگامی که این تعادل به هم میخورد، عروق جدید قرنیه ایجاد میشود. تجمع چربی در مجاورت عروق جدید منجر به لیپیدوز قرنیه میشود که باعث کدورت قرنیه، آستیگماتیسم نامنظم و کاهش بینایی میگردد.
اصل MICE از آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان (TACE) در کارسینوم سلولهای کبدی گرفته شده است. در TACE، داروی ضد سرطان به سیستم شریانی تومور تزریق میشود و نکروز موضعی تومور را القا میکند. در MICE، این اصل به کار گرفته شده و MMC به طور انتخابی به داخل عروق جدید قرنیه تزریق میشود. سمیت سلولی غیرقابل برگشت MMC بر روی سلولهای اندوتلیال عروق باعث انسداد و پسرفت عروق غیرطبیعی میشود 1).
درمانهای معمول (قطرههای استروئیدی، درمان ضد VEGF، فتوکوآگولاسیون لیزری) در مرحله حاد عروق جدید قرنیه تا حدودی مؤثر هستند، اما اثر محدودی در پسرفت عروق بالغ و عروق جدید مزمن دارند 1). تفاوت عمده MICE در این است که با استفاده از سمیت سلولی غیرقابل برگشت MMC بر روی اندوتلیوم عروق، حتی در عروق بالغ نیز اثر انسداد مستقیم مورد انتظار است.
در عروق جدید قرنیه و کراتوپاتی چربی که هدف درمان MICE هستند، علائم زیر بروز میکند:
اگر عروق جدید قرنیه به محور بینایی نرسند، ممکن است بدون علامت باشد.
یک یافته مشخص پس از انجام MICE، ظاهری به نام «قرنیه پیتزا-پای» (pizza-pie cornea) در اوایل دوره پس از عمل است1). این به دلیل باقی ماندن چربی و خون در استرومای قرنیه است. این مواد طی چند هفته جذب میشوند1).
علل ایجاد رگزایی قرنیه متنوع هستند.
| دسته علت | بیماریهای نماینده |
|---|---|
| عفونتها | کراتیت هرپسی، تراخم |
| تروما | ترومای شیمیایی، سوختگی |
| علل یاتروژنیک | اختلالات لنز تماسی، پس از پیوند قرنیه |
رگزایی عمقی از شریانهای مژگانی قدامی وارد استرومای قرنیه میشود و با تداوم التهاب و ادم استرومایی ایجاد میشود. رگزایی سطحی با کمبود اکسیژن اپیتلیوم قرنیه و تهاجم اپیتلیوم ملتحمه مرتبط است.
کراتوپاتی لیپیدی به دنبال رگزایی قرنیه ایجاد میشود. کدورت سفید (لیپید) در امتداد مسیر رگهای جدید رسوب کرده و به تدریج گسترش مییابد. در صورت وجود رگهای عمقی بیشتر رخ میدهد.
اندیکاسیون MICE بیمارانی هستند که شرایط زیر را داشته باشند.
قبل از عمل، بررسی مورفولوژی عروق ضروری است. شناسایی عروق بزرگ که کانولاسیون (وارد کردن کانول) آسان باشد، کلید موفقیت روش است. موقعیت و مسیر عروق تغذیهکننده با میکروسکوپ اسلیت لامپ به دقت ارزیابی میشود.
استفاده از آن به عنوان درمان پیشگیرانه قبل از پیوند قرنیه نیز گزارش شده است 1). در چشمهای دارای رگهای خونی قرنیه، میزان رد پیوند به طور قابل توجهی بالاتر است 1). با حذف رگهای خونی جدید در ناحیه مرکزی توسط MICE، انتظار میرود成功率 پیوند افزایش یابد 1).
این روش زیر میکروسکوپ جراحی چشم انجام میشود.
نکات کلیدی روش
ضخامت سوزن: از سوزن 33-34 گیج استفاده کنید. سوزنهای ضخیمتر از 32 گیج توصیه نمیشوند
جهت تزریق: در جهت دور شدن از لیمبوس قرنیه تزریق کنید. این کار برای جلوگیری از آسیب به شبکه عروقی لیمبوس است
تأیید رنگپریدگی: اگر عروق رنگپریده نشوند، احتمال تزریق داخل استرومایی وجود دارد
شستشوی کامل: به دلیل سمیت اپیتلیال قرنیه MMC، شستشوی کامل سطح چشم ضروری است
نکات قابل توجه
اجتناب از سوراخ شدن تمام ضخامت: سوراخ شدن تمام ضخامت قرنیه خطر تزریق MMC به داخل اتاق قدامی را به همراه دارد
تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه: تأثیر MMC بر سلولهای اندوتلیال قرنیه هنوز ناشناخته است1)
مراقبت پس از عمل: پس از عمل از قطرههای آنتیبیوتیک و استروئید استفاده کنید
درمان سنتی نئوواسکولاریزاسیون قرنیه اثربخشی محدودی دارد.
انسداد عروق جدید قرنیه در اوایل دوره پس از عمل (از جمله روز اول پس از عمل) قابل مشاهده است1). در هفتههای پس از عمل، لیپید و خون باقیمانده در استرومای قرنیه دیده میشود اما جذب میشود1). با جذب لیپید، قرنیه صافتر شده و آستیگماتیسم موقتی ایجاد میشود که پایدار میماند یا بهبود مییابد.
در یک مرد ۵۳ ساله با عروق جدید قرنیه ناشی از کراتیت هرپس سیمپلکس ویروس-۱ که تحت MICE قرار گرفت، پیوند کامل قرنیه (PKP) ۴ ماه پس از MICE انجام شد. سه ماه پس از PKP، بهترین حدت بینایی اصلاحشده (BCVA) به ۲۰/۴۰ بهبود یافت و پس از جراحی آب مروارید بعدی، BCVA در ۲۰/۳۰ حفظ شد. بیش از یک سال پس از MICE، عود عروق جدید قرنیه مشاهده نشد1).
در صورت وجود عروق باقیمانده، امکان تکرار MICE وجود دارد. در عروقی که آمبولیزاسیون موفقیتآمیز بوده است، در دوره پیگیری محدود، عود گزارش نشده است.
شفافیت قرنیه به بیعروقی آن وابسته است. بیعروقی به طور فعال توسط تعادل بین عوامل تحریککننده رگزایی (مانند VEGF) و عوامل مهارکننده حفظ میشود1). هنگامی که این تعادل به دلیل عفونت، ضربه یا هیپوکسی مختل شود، عروق جدید قرنیه ایجاد میشود.
رگزایی سطحی از عروق ملتحمه به زیر اپیتلیوم قرنیه نفوذ میکند. کمبود اکسیژن یا تهاجم اپیتلیوم ملتحمه علل اصلی هستند. رگزایی عمقی از شریانهای مژگانی قدامی به داخل استرومای قرنیه نفوذ کرده و با التهاب مداوم یا ادم استروما همراه است.
دیواره عروق جدید قرنیه در مقایسه با عروق لیمبال طبیعی نفوذپذیری بیشتری دارد. این افزایش نفوذپذیری عروقی باعث نشت و رسوب لیپیدهای پلاسما در استرومای اطراف عروق میشود. این رسوب به صورت کدورت سفید در امتداد مسیر عروق جدید گسترش مییابد.
MMC یک آنتیبیوتیک ضد تومور مشتق از Streptomyces caespitosus است. با ایجاد پیوند متقاطع در DNA، از تکثیر سلولی جلوگیری میکند. به ویژه برای سلولهای اندوتلیال عروقی سمیت سلولی غیرقابل برگشت نشان میدهد1).
در MICE، از این سمیت سلولی برای آسیب رساندن انتخابی به سلولهای اندوتلیال عروق جدید قرنیه استفاده میشود. فشار هیدرواستاتیک ناشی از تزریق MMC باعث میشود که MMC به هر دو رگهای آوران و وابران برسد. آسیب به سلولهای اندوتلیال عروقی باعث انسداد عروق شده و پسرفت عروق جدید قرنیه را القا میکند. با انسداد عروقی که منبع رسوب لیپید هستند، بهبود کراتوپاتی لیپیدی نیز انتظار میرود.
این که درمان ضد VEGF تنها VEGF-A را هدف قرار میدهد و اینکه سلولهای پریسیت در اطراف عروق جدید قرنیه جمع شده و سدی تشکیل میدهند، عواملی هستند که اثربخشی درمان سنتی را محدود میکنند1). عروق جدید قرنیه بالغ توسط پریسیتها پوشیده شدهاند، بنابراین اثر پسرفت عروقی داروهای ضد VEGF کاهش مییابد. MICE با این تفاوت که از این سد عبور نمیکند و مستقیماً از داخل رگ بر سلولهای اندوتلیال اثر میکند، با درمان سنتی متفاوت است.
MICE یک روش جدید است که اولین بار در سال 2022 توسط دکتر Ouano گزارش شد و جمعآوری دادههای بالینی تازه آغاز شده است.
Rangu و همکاران اولین مورد در جهان را گزارش کردند که در آن MICE به عنوان درمان پیشگیرانه قبل از پیوند کامل قرنیه (PKP) در بیمار مبتلا به عروق جدید قرنیه ناشی از کراتیت هرپس سیمپلکس نوع 1 انجام شد1). پس از MICE، PKP انجام شد و بینایی خوب و عدم عود عروق جدید قرنیه برای بیش از یک سال تأیید شد1). از آنجایی که در چشمهای دارای عروق جدید قرنیه، میزان رد پیوند قرنیه 3 تا 36 درصد بالا است1)، حذف پیشگیرانه عروق جدید با MICE ممکن است به بهبود موفقیت پیوند کمک کند.
چالشهای آینده شامل موارد زیر است:
MICE به تازگی گزارش شده است و دادههای ایمنی طولانیمدت محدود هستند. به ویژه تأثیر MMC بر سلولهای اندوتلیال قرنیه ناشناخته است و پس از انجام MICE، ارزیابی سریالی اندوتلیوم قرنیه با میکروسکوپ اسپکولار یا میکروسکوپ کانفوکال قرنیه توصیه میشود1). در حال حاضر عوارض جانبی کوتاهمدت گزارش نشده است، اما جمعآوری دادههای آینده ضروری است.
