MICE (Mitomycin Intravascular Chemoembolization) 2022 में डॉ. ओउआनो द्वारा पहली बार रिपोर्ट की गई कॉर्नियल नववाहिकीकरण और लिपिड कॉर्नियोपैथी के लिए एक नई उपचार तकनीक है।
कॉर्निया सामान्यतः एक अवाहिक ऊतक है। एंजियोजेनेसिस प्रमोटर और इनहिबिटर कारकों के संतुलन से अवाहिकता बनी रहती है। जब यह संतुलन बिगड़ता है, तो कॉर्नियल नववाहिकीकरण होता है। नववाहिकाओं के समीप वसा घटक जमा हो जाते हैं, जिससे लिपिड कॉर्नियोपैथी होती है, जो कॉर्नियल अपारदर्शिता, अनियमित दृष्टिवैषम्य और दृष्टि हानि का कारण बनती है।
MICE का सिद्धांत हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के लिए ट्रांसआर्टेरियल केमोएम्बोलाइज़ेशन (TACE) से लिया गया है। TACE में, ट्यूमर की धमनी प्रणाली में एक कैंसर रोधी दवा इंजेक्ट की जाती है, जिससे स्थानीय ट्यूमर नेक्रोसिस होता है। MICE इस सिद्धांत को लागू करता है, MMC को कॉर्नियल नववाहिकाओं में चुनिंदा रूप से इंजेक्ट करता है। MMC की संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं पर अपरिवर्तनीय कोशिका विषाक्तता असामान्य वाहिकाओं के अवरोध और प्रतिगमन को प्रेरित करती है 1)।
पारंपरिक उपचार (स्टेरॉयड आई ड्रॉप, एंटी-VEGF थेरेपी, लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन) तीव्र कॉर्नियल नववाहिकीकरण पर कुछ प्रभाव दिखाते हैं, लेकिन परिपक्व वाहिकाओं या क्रोनिक कॉर्नियल नववाहिकीकरण को प्रतिगामी करने में उनका प्रभाव सीमित है 1)। MICE, MMC की संवहनी एंडोथेलियम पर अपरिवर्तनीय कोशिका विषाक्तता का उपयोग करता है, इसलिए परिपक्व वाहिकाओं पर भी सीधा अवरोध प्रभाव अपेक्षित है, जो एक बड़ा अंतर है।
MICE द्वारा उपचारित कॉर्नियल नियोवैस्कुलराइज़ेशन और लिपिड केराटोपैथी में निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं।
यदि कॉर्नियल नियोवैस्कुलराइज़ेशन दृश्य अक्ष को प्रभावित नहीं करता है, तो यह लक्षणहीन हो सकता है।
MICE के बाद एक विशिष्ट निष्कर्ष प्रारंभिक पश्चात की अवधि में “पिज़्ज़ा-पाई कॉर्निया” (pizza-pie cornea) नामक उपस्थिति है1)। यह कॉर्नियल स्ट्रोमा में लिपिड और रक्त के अवशेष के कारण होता है। ये कुछ हफ्तों में पुनः अवशोषित हो जाते हैं1)।
कॉर्नियल नववाहिकीकरण के कारण विविध हैं।
| कारण श्रेणी | प्रतिनिधि रोग |
|---|---|
| संक्रमण | हर्पीस केराटाइटिस, ट्रेकोमा |
| आघात | रासायनिक आघात, जलन |
| आयट्रोजेनिक | कॉन्टैक्ट लेंस विकार, कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद |
गहरा नववाहिकीकरण पूर्वकाल सिलियरी धमनी से कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश करता है और सूजन या स्ट्रोमल एडिमा के बने रहने से होता है। सतही नववाहिकीकरण कॉर्नियल एपिथेलियम में ऑक्सीजन की कमी या कंजंक्टिवल एपिथेलियम के आक्रमण से संबंधित है।
लिपिड केराटोपैथी कॉर्नियल नववाहिकीकरण के बाद होती है। नववाहिकाओं के मार्ग के साथ सफेद अपारदर्शिता (लिपिड) जमा होती है और धीरे-धीरे फैलती है। यह गहरी नववाहिकाओं की उपस्थिति में अधिक आसानी से होती है।
MICE के संकेत निम्नलिखित शर्तों को पूरा करने वाले रोगी हैं।
शल्यक्रिया से पहले संवहनी आकृति की पुष्टि आवश्यक है। कैनुलेशन (कैनुला डालने) में आसान मोटी वाहिकाओं की पहचान प्रक्रिया की सफलता की कुंजी है। पोषक वाहिकाओं की स्थिति और मार्ग का स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से विस्तृत मूल्यांकन किया जाता है।
कॉर्नियल प्रत्यारोपण से पहले रोगनिरोधी उपचार के रूप में इसके उपयोग की भी रिपोर्ट है 1)। कॉर्नियल नववाहिकीकरण वाली आंखों में प्रत्यारोपण अस्वीकृति दर काफी अधिक होती है 1)। MICE द्वारा केंद्रीय नववाहिकाओं को हटाने से प्रत्यारोपण की सफलता दर में सुधार की उम्मीद है 1)।
प्रक्रिया नेत्र शल्य माइक्रोस्कोप के तहत की जाती है।
प्रक्रिया के मुख्य बिंदु
सुई की मोटाई : 33-34 गेज की सुई का उपयोग करें। 32 गेज से मोटी सुई की सिफारिश नहीं की जाती है
इंजेक्शन की दिशा : कॉर्निया के किनारे से दूर की ओर इंजेक्ट करें। ऐसा लिंबल वैस्कुलर नेटवर्क को नुकसान से बचाने के लिए किया जाता है
पीलापन की पुष्टि : यदि वाहिकाएं पीली नहीं होती हैं, तो यह स्ट्रोमा के अंदर इंजेक्शन का संकेत हो सकता है
पूरी तरह से धोना : MMC की कॉर्नियल एपिथेलियम विषाक्तता के कारण, नेत्र सतह की पूरी तरह से धुलाई आवश्यक है
ध्यान देने योग्य बिंदु
पूर्ण मोटाई वेधन से बचें : कॉर्निया को पूरी मोटाई में छेदने से MMC पूर्वकाल कक्ष में इंजेक्ट होने का खतरा होता है
कॉर्नियल एंडोथेलियम पर प्रभाव : कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं पर MMC का प्रभाव अभी तक स्पष्ट नहीं है1)
पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल : शल्यक्रिया के बाद एंटीबायोटिक और स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग करें
कॉर्नियल नववाहिकीकरण के पारंपरिक उपचार सीमित प्रभावशीलता वाले हैं।
कॉर्नियल नववाहिकाओं का अवरोध शल्यक्रिया के तुरंत बाद (पहले दिन सहित) देखा जा सकता है 1)। शल्यक्रिया के बाद कुछ हफ्तों तक कॉर्नियल स्ट्रोमा में अवशिष्ट लिपिड और रक्त देखे जाते हैं, लेकिन वे पुनः अवशोषित हो जाते हैं 1)। लिपिड के अवशोषण के साथ कॉर्निया चपटा हो जाता है, जिससे अस्थायी दृष्टिवैषम्य होता है जो स्थिर या बेहतर हो जाता है।
हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस-1 केराटाइटिस के कारण कॉर्नियल नववाहिकाओं के लिए MICE कराने वाले 53 वर्षीय पुरुष में, MICE के 4 महीने बाद पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) किया गया। PKP के 3 महीने बाद BCVA 20/40 तक सुधर गया, और बाद में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद BCVA 20/30 बना रहा। MICE के बाद एक वर्ष से अधिक समय तक कॉर्नियल नववाहिकाओं की पुनरावृत्ति नहीं देखी गई 1)।
यदि अवशिष्ट वाहिकाएँ हैं, तो MICE को दोहराया जा सकता है। सफल एम्बोलिज़ेशन वाली वाहिकाओं में, सीमित अनुवर्ती अवधि में पुनरावृत्ति की सूचना नहीं मिली है।
कॉर्निया की पारदर्शिता इसकी अवास्कुलर प्रकृति पर निर्भर करती है। अवास्कुलरिटी एंजियोजेनिक प्रमोटरों (जैसे VEGF) और अवरोधक कारकों के बीच संतुलन द्वारा सक्रिय रूप से बनाए रखी जाती है 1)। जब यह संतुलन संक्रमण, आघात, हाइपोक्सिया आदि के कारण बिगड़ जाता है, तो कॉर्नियल नववाहिकाएँ उत्पन्न होती हैं।
सतही नववाहिकीकरण कंजंक्टिवल वाहिकाओं से कॉर्नियल उपकला के नीचे प्रवेश करता है। ऑक्सीजन की कमी और कंजंक्टिवल उपकला का आक्रमण मुख्य कारण हैं। गहरा नववाहिकीकरण पूर्वकाल सिलिअरी धमनियों से कॉर्नियल स्ट्रोमा में प्रवेश करता है, और लगातार सूजन या स्ट्रोमल एडिमा के साथ होता है।
कॉर्नियल नववाहिकाओं की दीवार सामान्य लिंबल वाहिकाओं की तुलना में अधिक पारगम्य होती है। इस संवहनी अतिपारगम्यता के कारण, प्लाज्मा घटकों में लिपिड वाहिकाओं के आसपास के कॉर्नियल स्ट्रोमा में रिस जाते हैं और जमा हो जाते हैं। नववाहिकाओं के मार्ग के साथ सफेद अपारदर्शिता फैलती है।
MMC एक एंटीट्यूमर एंटीबायोटिक है जो स्ट्रेप्टोमाइसेस कैस्पिटोसस से प्राप्त होता है। यह DNA क्रॉस-लिंकिंग के माध्यम से कोशिका प्रसार को रोकता है। यह विशेष रूप से संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं के लिए अपरिवर्तनीय साइटोटॉक्सिसिटी दर्शाता है 1)।
MICE में, इस साइटोटॉक्सिसिटी का उपयोग कॉर्नियल नववाहिकाओं की एंडोथेलियल कोशिकाओं को चुनिंदा रूप से नुकसान पहुँचाने के लिए किया जाता है। MMC के इंजेक्शन से उत्पन्न हाइड्रोस्टैटिक दबाव MMC को अभिवाही और अपवाही दोनों वाहिकाओं तक पहुँचाता है। एंडोथेलियल कोशिकाओं को नुकसान पहुँचने से वाहिका अवरोध होता है, जिससे कॉर्नियल नववाहिकाओं का प्रतिगमन प्रेरित होता है। लिपिड जमाव के स्रोत वाली वाहिकाओं के अवरुद्ध होने से लिपिड केराटोपैथी में भी सुधार की उम्मीद है।
एंटी-VEGF थेरेपी केवल VEGF-A को लक्षित करती है, और कॉर्नियल नववाहिकाओं के आसपास पेरिसाइट्स जुटकर एक अवरोध बनाते हैं, ये पारंपरिक उपचार की प्रभावशीलता को सीमित करने वाले कारक हैं 1)। परिपक्व कॉर्नियल नववाहिकाएँ पेरिसाइट्स से ढकी होती हैं, जिससे एंटी-VEGF दवाओं का वाहिका प्रतिगमन प्रभाव कम हो जाता है। MICE इस अवरोध को दरकिनार करते हुए सीधे वाहिका लुमेन से एंडोथेलियल कोशिकाओं पर कार्य करता है, जो पारंपरिक उपचार से भिन्न है।
MICE एक नई तकनीक है जिसे पहली बार 2022 में डॉ. ओउआनो द्वारा रिपोर्ट किया गया था, और नैदानिक डेटा का संचय अभी शुरू हुआ है।
रंगू एट अल. ने हर्पीज सिम्प्लेक्स वायरस-1 केराटाइटिस के कारण कॉर्नियल नववाहिकाओं वाले एक रोगी में पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) से पहले निवारक उपचार के रूप में MICE करने का दुनिया का पहला मामला रिपोर्ट किया 1)। MICE के बाद PKP किया गया, और एक वर्ष से अधिक समय तक अच्छी दृष्टि और कॉर्नियल नववाहिकाओं की पुनरावृत्ति न होने की पुष्टि हुई 1)। कॉर्नियल नववाहिकाओं वाली आँखों में कॉर्नियल प्रत्यारोपण अस्वीकृति दर 3-36% तक अधिक होती है 1), इसलिए MICE द्वारा निवारक नववाहिका हटाने से प्रत्यारोपण सफलता दर में सुधार हो सकता है।
भविष्य की चुनौतियाँ इस प्रकार हैं:
MICE को रिपोर्ट किए हुए कम समय हुआ है, और दीर्घकालिक सुरक्षा डेटा सीमित है। विशेष रूप से, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं पर MMC का प्रभाव अज्ञात है; MICE के बाद स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी या कॉर्नियल कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी द्वारा कॉर्नियल एंडोथेलियम का अनुदैर्ध्य मूल्यांकन अनुशंसित है 1)। वर्तमान में कोई अल्पकालिक प्रतिकूल घटना रिपोर्ट नहीं हुई है, लेकिन भविष्य में डेटा संचय आवश्यक है।
