落屑緑内障（pseudoexfoliative glaucoma：PXG）は落屑症候群（pseudoexfoliation syndrome：PXF/PEX）に伴う続発開放隅角緑内障である。異常な線維顆粒状タンパク質である落屑物質が前眼部の各組織に進行性に沈着し、線維柱帯で房水流出抵抗を増大させて眼圧を上昇させる。続発開放隅角緑内障の最も頻度の高い形態である2)3)。
落屑物質は眼内組織（瞳孔縁・水晶体前嚢・Zinn小帯・隅角・毛様体・角膜内皮）にとどまらず、皮膚・心臓・肺・肝臓など全身組織にも沈着する全身性疾患である。
PXFは高齢者に多く、70歳以上の約4%に認められる。久山町スタディでは50歳以上の落屑症候群有病率は3.4%と報告されている。PXF患者の15〜26%が5年以内にPXGを発症し、最終的に約50%が緑内障と診断される2)3)。PXGの進行速度はPOAGの約3倍であり、発見時にすでに高度な視野障害を認めることが少なくない3)。
| 項目 | PXG | 原発開放隅角緑内障（POAG） |
|---|---|---|
| 眼圧レベル | 高い3) | 比較的低い |
| 眼圧日内変動 | 大きい3) | 比較的小さい |
| 進行速度 | 約3倍速い3) | 緩徐 |
| 発見時の視野障害 | 進行例が多い3) | 初期発見が多い |
| 手術難易度（白内障併施） | 高い | 標準的 |
PXF/PXGは全身疾患との関連が報告されている。冠動脈疾患・脳血管障害・動脈硬化・腹部大動脈瘤・感音難聴・鼠径ヘルニア・女性の骨盤臓器脱などとの関連が指摘されている2)3)。
PXGの自覚症状は原発開放隅角緑内障と同様であり、初期には無症状であることが多い。片眼性で緩徐に進行するため気づかれにくく、進行した視野欠損を伴って発見されることが少なくない。急激な眼圧上昇時には眼痛・霧視・虹視症が生じうる。水晶体の前方移動を伴う場合は近視化をきたす。眼圧日内変動が大きいため、診察時の単回計測では高眼圧を見逃す危険がある3)。
前眼部所見
落屑物質：瞳孔縁・水晶体前嚢に白い線維状の物質が沈着する。水晶体前嚢ではcentral disc（中央透明帯）・intermediate zone（落屑物質を認めない中間帯）・peripheral band（周辺帯）の三層構造（bull’s eye pattern）を示す。peripheral bandは全例にみられ、散瞳して初めて確認されることがある
散瞳不良：虹彩色素上皮の萎縮により瞳孔縁が蛾食状を呈する「moth-eaten pupil」がみられる2)3)
水晶体振盪・亜脱臼：Zinn小帯の進行性障害により水晶体震盪・水晶体亜脱臼を認めることがある。左右の前房深度に差があれば浅い側の小帯脆弱を疑う3)
偽水晶体眼での所見：白内障術後もIOL表面や瞳孔縁に落屑物質が沈着することがある。沈着パターンは有水晶体眼とは異なり、中間部に集中する8)
隅角・視神経所見
無散瞳では約20%の症例で落屑物質を見落とす可能性がある。片眼性で発見されても、対側眼の線維柱帯色素沈着の増加が最も初期の徴候となりうるため、両眼の詳細な観察が欠かせない。
PXGの原因は落屑症候群における異常な線維顆粒状タンパク質（落屑物質）の産生と沈着である2)3)。
リスクアレルは集団間で一致せず、ある集団で高リスクとされるアレルが別の集団では防御的に働くことがある。同一集団内でもハイリスク多型を有する者の大多数はPXFを発症しない。
PXGの診断は主に細隙灯顕微鏡による臨床所見に基づく。
鑑別診断として、原発開放隅角緑内障・原発閉塞隅角緑内障・色素散布症候群・色素緑内障・真性落屑（水晶体嚢剥離）・アミロイドーシスが挙げられる。落屑物質の見落としによって原発開放隅角緑内障と誤診される可能性があり、散瞳下での詳細な観察が不可欠である。
| 項目 | 落屑緑内障（PXG） | 色素緑内障 |
|---|---|---|
| 年齢層 | 高齢者に多い | 若年近視男性に多い |
| 色素沈着の分布 | 不均一（salt and pepper） | 均一な高度色素沈着 |
| 特徴的所見 | Sampaolesi線・瞳孔縁落屑物質 | Krukenberg紡錘・虹彩transillumination |
| 発症機序 | 落屑物質の線維柱帯沈着 | 虹彩後面の色素遊離 |
基本的な治療方針は原発開放隅角緑内障に準じ、眼圧下降を図る1)2)。ただしPXGは眼圧変動が大きく、緑内障性視神経症の進行がPOAGより速いため、積極的な眼圧下降が推奨される（推奨グレード1B）1)。目標眼圧は病期・無治療時眼圧・その他の危険因子に基づき個別化し、再評価を繰り返す。
第一選択はプロスタグランジン（PG）関連薬点眼である1)。単剤で目標眼圧に到達しない場合、以下を併用する。
隅角に高度な色素沈着があるためレーザー線維柱帯形成術（ALT／選択的レーザー線維柱帯形成術：SLT）は比較的奏効しやすい1)2)。緑内障診療ガイドライン第5版では、流出路再建術やレーザー線維柱帯形成術はPXGにおいてPOAGより大きな眼圧下降効果が得られるとの報告が紹介されている（推奨グレード1B）1)。
ただし長期的な効果には限界があり、数年で効果が減弱する症例も多い。手術までのつなぎや全身状態・社会的事情で手術が困難な場合の緊急避難的手段としての位置づけが基本である。LiGHT試験の6年成績では、POAGおよび高眼圧症に対する初回SLT戦略が点眼戦略と同等以上の視機能予後を示しており、SLTは初期治療戦略として再評価されつつある11)。
発見時にすでに高眼圧・高度視野障害を認める症例が少なくないため、十分な眼圧下降が必要な例が多く、視野障害が進行している場合は早期の手術が考慮される1)。
緑内障手術
白内障手術の注意点
落屑物質は異常な線維顆粒状タンパク質であり、タンパク質の芯を糖複合体が囲む構造を持つ2)3)。非色素性毛様体上皮細胞・線維柱帯内皮細胞・赤道部前水晶体上皮細胞など、前眼部の複数の細胞で産生される。酸化ストレスが産生を促進すると考えられている。
産生された落屑物質は細胞外空間に放出され、Zinn小帯・瞳孔縁・水晶体前嚢・線維柱帯・角膜内皮などに進行性に沈着する。眼組織のみならず皮膚・心臓・肺・肝臓などの全身組織にも存在する2)3)。
落屑物質の線維柱帯への沈着が房水流出抵抗を増大させることが眼圧上昇の主因である。加えて以下の機序が関与する。
OCTA研究により、PXG眼では乳頭周囲および黄斑部の血管密度がコントロール眼と比較して有意に低下していることが示されている4)。落屑物質が小血管の内皮細胞・平滑筋細胞・周皮細胞に蓄積し、微小循環の調節障害や血管閉塞を引き起こすと考えられている4)。
眼圧がコントロールされたPXGでもPOAGより速く進行する事実は、眼圧非依存性の病態機序の存在を示唆する4)。篩状板はPXG眼でPOAG眼と比較して菲薄であり、剛性も低いことが報告されている4)。
落屑物質のZinn小帯への沈着は進行性の脆弱化を引き起こす。水晶体の不安定化・前方移動・近視化・二次性隅角閉塞の原因となる。白内障手術時の合併症増加や術後晩期のIOL-嚢複合体脱臼にも関与する6)9)。
ChatziralliらのシステマティックレビューではPXG眼で乳頭周囲・黄斑部のVDがコントロール眼と比較して有意に低下していることが一貫して報告されている4)。PXGとPOAGの比較では結果が分かれており、PXGでVDがより低いとする報告と差がないとする報告がある4)。乳頭周囲VDは下鼻側・鼻側で特に障害されやすく、篩状板の鼻側部分が緑内障性障害に脆弱であることが示唆されている4)。
Parkらは偽水晶体眼でIOL表面に落屑物質が沈着する稀な症例を報告した8)。白内障術後2〜20年で出現し、沈着パターンは有水晶体眼と異なり中間部に集中する。IOL上の落屑物質はPXFからPXGへの進展の徴候となりうるため、散瞳下での定期的な細隙灯検査が推奨される8)。
Nakagawaらは、PXFによるZinn小帯脆弱でIOL挿入が困難となった無水晶体眼に対し、水晶体嚢を温存した二期的IOL強膜内固定術を報告した6)。嚢温存により術中硝子体脱出の予防・虹彩動揺の抑制・IOLの瞳孔捕獲防止が期待される6)。
Erdinestらは三角縫合法（triangular suture technique：TST）によるIOL強膜固定を報告した9)。三角形のプロレン縫合で人工毛様溝を作成しIOLを支持する技術であり、最長4年の安定が確認されている9)。PXF患者ではIOL脱臼リスクが約6倍上昇するため、これらの新技術は臨床的に重要である9)。
Parkらは、PXG患者のin-the-bag IOLで発生したUGH症候群を報告した7)。Zinn小帯不安定による無症候性のIOL-嚢複合体動揺が虹彩後面を擦過し、反復性前房出血と嚢内出血を引き起こした7)。抗凝固療法中の患者では出血が遷延しやすい7)。
LiGHT試験の6年追跡では、POAGおよび高眼圧症を対象として初回SLT戦略が点眼戦略と比較して同等以上の視機能QOL・視野保持を示し、観血的手術への移行率も有意に低いことが示された11)。PXGはLiGHT試験の主対象ではないが、隅角色素沈着の強いPXGでは従来から SLT の応答性が良好であることが知られており、SLTを早期治療選択肢として積極的に考慮する余地がある1)11)。ただしPXGにおけるSLT効果の長期減衰は残された課題であり、継続的な眼圧・視野評価が不可欠である。
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