Le trouble visuel fonctionnel (Functional Visual Loss ; FVL) est un groupe de maladies caractérisées par des symptômes visuels tels qu’une baisse de l’acuité visuelle ou des troubles du champ visuel, sans anomalie organique des voies visuelles. Il est considéré comme un sous-type du trouble neurologique fonctionnel (Functional Neurological Disorder ; FND). 1)
Également appelé trouble visuel non organique (NOVL), trouble visuel psychogène ou trouble de conversion. Dans le DSM-5, il est classé comme trouble à symptomatologie somatique, et dans la CIM-11, comme trouble de détresse corporelle.
Il est divisé en trois grandes catégories.
Dans la pratique ophtalmologique japonaise, on distingue souvent les troubles oculo-psychosomatiques et les troubles visuels de conversion (hystérie).
| Type non-conversion (oculo-psychosomatique) | Type conversion | |
|---|---|---|
| Âge de prédilection | 6 à 15 ans | 20-30 ans et tous âges |
| Œil atteint | Souvent bilatéral | Parfois unilatéral |
| Conscience de la baisse de vision | Faible | Clairement présente |
| Stress psychologique | Souvent non reconnu | Souvent reconnu |
Dans le trouble visuel fonctionnel, le patient vit inconsciemment les symptômes visuels, sans simulation intentionnelle. La simulation vise un gain externe (argent, exonération) et implique souvent une attitude non coopérative lors des examens ou une demande de certificat médical. La distinction est détaillée dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Dans le type de conversion, les patients se plaignent souvent eux-mêmes d’une baisse de vision, tandis que dans le type non conversion (ophtalmopsychosomatique), les symptômes subjectifs sont rares et les patients consultent souvent après qu’une baisse de vision a été détectée lors d’un examen scolaire.
Type de conversion
Symptômes subjectifs : Le patient se plaint vivement. Il consulte principalement pour une baisse de l’acuité visuelle ou des troubles du champ visuel.
Acuité visuelle : Variable d’un examen à l’autre. Peut s’améliorer avec des encouragements.
Plainte principale : apparition relativement brutale, avec des facteurs psychologiques déclencheurs souvent identifiables.
Type non conversionnel (ophtalmopathie psychosomatique)
Symptômes subjectifs : souvent peu nombreux. Découverte lors d’examens de santé scolaire ou d’examens pour d’autres pathologies.
Acuité visuelle : bilatérale, souvent inférieure ou égale à 0,3 après correction. La réfraction varie sur plusieurs dioptries.
Plainte typique : fréquent chez les élèves de CE2-CM1. Il peut y avoir un désir sous-jacent de porter des lunettes.
Les signes cliniques importants communs à tous les types sont présentés ci-dessous.
Normalement, le champ visuel s’élargit en entonnoir lorsque la distance d’examen augmente, mais dans le champ visuel en tunnel, la taille du champ visuel ne change presque pas quelle que soit la distance d’examen. Avec le champ visuel en spirale et le champ visuel en trèfle, il s’agit d’une observation caractéristique des troubles visuels fonctionnels.
L’essence du trouble visuel fonctionnel peut être comprise comme un message « J’ai quelque chose à dire » lorsqu’il existe un conflit psychologique que le patient ne peut pas exprimer même s’il le souhaite. Cependant, il arrive souvent que le patient lui-même ne soit pas conscient du contenu qu’il souhaite exprimer.
Le désir de porter des lunettes est un bon modèle de cette pathologie. Le conflit entre le souhait de « vouloir porter des lunettes » et l’incapacité de « le dire aux parents » reste non résolu, et se transforme en symptôme physique sous forme de message « je ne vois pas ». Ce processus de conversion n’est pas conscient chez le patient lui-même.
Les facteurs déclenchants du trouble visuel fonctionnel sont liés à l’environnement familial ou scolaire dans 70 % des cas.
Le diagnostic du FVL ne consiste pas seulement à exclure les maladies organiques, mais il est important de poser un diagnostic positif et actif du FVL.1)
Une IRM est recommandée pour tous les patients. Elle est essentielle pour exclure un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques, une tumeur ou une atrophie corticale postérieure. 1)Les examens de base comprennent : réfraction sous cycloplégique, acuité visuelle, pression intraoculaire, réflexe pupillaire, position et motilité oculaires, vision binoculaire, examen à la lampe à fente, fond d’œil et OCT.
Les maladies organiques suivantes doivent être exclues.
Les principaux points de distinction entre le trouble visuel psychogène et la simulation sont présentés ci-dessous.
| Élément | Trouble visuel psychogène | Simulation |
|---|---|---|
| Attitude lors de l’examen | Coopérative | Non coopérative |
| Bénéfice externe | Aucun | Présent |
| Demande de certificat médical | Rare | Fréquente |
| Cohérence des symptômes | Variable | Tentative de maintien constant |
Pour un diagnostic positif, plusieurs examens sont combinés. L’évaluation de l’acuité visuelle à l’aide de stratagèmes psychologiques tels que les techniques de tromperie, la nébulisation, le tambour OKN et le test du miroir est utile. Au champ visuel, un rétrécissement tubulaire ou un champ spiralé est caractéristique, et une dissociation entre la vision stéréoscopique et l’acuité visuelle suggère également un trouble visuel fonctionnel. Les potentiels évoqués visuels (VEP) et l’électrorétinogramme confirment objectivement une fonction rétinienne et corticale visuelle normale. L’exclusion d’une maladie organique du système nerveux central par IRM est également indispensable. 1)
Le fondement du traitement est la résolution et l’élimination de la cause psychique. Établir une relation de confiance avec le patient est primordial, et la consultation elle-même fait partie du traitement.
Les principes de base de l’explication sont les suivants.
Chez l’enfant, ne pas lui révéler clairement l’origine psychogène, mais garantir la guérison. Expliquer le diagnostic aux parents dès le départ.
Traitement pédiatrique
Prescription de lunettes placebo : Si l’enfant souhaite porter des lunettes, prescrire des verres sans correction. Veiller à éviter une surcorrection.
Instillation placebo (méthode du câlin) : Instiller du sérum physiologique comme placebo. Cette méthode combine le contact peau à peau parent-enfant et est également efficace pour améliorer la communication.
Suivi : Poursuivre le suivi jusqu’à l’obtention d’une amélioration. Des rapports indiquent que les symptômes disparaissent dans 85 % des cas en un an.
Traitement commun chez l'adulte
Établir une relation de confiance : Multiplier les échanges avec le patient pour lui donner un sentiment de sécurité, ce qui favorise l’amélioration.
Utilisation thérapeutique des tests diagnostiques : Utiliser le tambour OKN, la technique de nuage et le test du miroir pour montrer au patient que « le cerveau voit ». L’examen lui-même agit comme un traitement. 1)
Collaboration avec la psychiatrie et la médecine psychosomatique : En cas de dépression, trouble anxieux ou SSPT associé, envisager une orientation vers un spécialiste. La collaboration pluridisciplinaire est importante dans le concept d’ophtalmologie psychosomatique.
Le port de lunettes de soleil est un traitement symptomatique temporaire, mais une utilisation à long terme peut renforcer la photophobie. Une désensibilisation progressive à la lumière (réduction graduelle du port de lunettes de soleil) est recommandée. 1)
L’information selon laquelle il n’y a pas de maladie organique et que le trouble est d’origine psychogène peut être efficace. Chez l’adulte, annoncer le diagnostic de « trouble visuel fonctionnel » et expliquer le pronostic peut favoriser l’amélioration. 1)
En l’absence de pathologie organique évidente, il ne faut pas rédiger un certificat médical à la légère. Expliquer que les symptômes subjectifs et les signes objectifs ne concordent pas, et qu’une période d’observation est nécessaire pour déterminer la stabilisation des symptômes.
Tout d’abord, vérifier s’il existe un désir de lunettes ; si c’est le cas, prescrire des lunettes placebo sans correction. La thérapie suggestive par collyre placebo est également efficace. Au lieu de dire directement à l’enfant que le trouble est d’origine psychogène, il faut continuer le suivi en donnant l’assurance et la réconfort qu’il guérira. Chez l’enfant, on rapporte une disparition des symptômes dans 85 % des cas en un an, mais il est important de poursuivre les consultations jusqu’à l’amélioration.
Le modèle actuellement le plus soutenu est le « modèle de traitement prédictif (Predictive processing) ». 1)
Le cerveau construit la perception en « prédisant » les informations visuelles sur la base des expériences passées. Dans la FVL, le cerveau prédit fortement un état de « non-voyance » au point d’ignorer la mise à jour des prédictions par les entrées visuelles normales. En conséquence, un état de « non-voyance » survient malgré le fonctionnement normal de l’œil et des voies visuelles.
Ce mécanisme est similaire à celui de la douleur du membre fantôme et est considéré comme une expression de « l’anomalie des réseaux cérébraux liés au sentiment d’agentivité, à l’attention et aux émotions » commune à l’ensemble des FND. 1)
Une étude portant sur 5 patients atteints de FVL utilisant l’IRM fonctionnelle a rapporté les résultats suivants. 1)
Dans le modèle du désir de lunettes, le souhait de « porter des lunettes » et le conflit de « ne pas pouvoir le dire aux parents » ne sont pas résolus et sont convertis en symptômes physiques sous forme de message « je ne vois pas ». Ce processus de conversion n’est pas conscient chez le patient lui-même.
Le modèle des facteurs prédisposants, déclencheurs et de maintien se présente comme suit. 1)
Cela s’explique par le modèle de traitement prédictif. Lors du traitement des informations visuelles, le cerveau accorde une importance particulière aux « prédictions » basées sur les expériences passées. Dans la FVL, la prédiction de « ne pas voir » devient dominante, et les signaux visuels normalement reçus par l’œil ne sont pas reflétés dans la perception. On peut dire que les prédictions descendantes l’emportent sur les entrées visuelles ascendantes. Il ne s’agit pas d’une simulation intentionnelle. 1)
La stimulation magnétique transcrânienne (SMT) du lobe occipital est considérée comme un nouveau traitement prometteur pour la FVL.
Parain et Chastan (2014) ont administré une TMS à 10 patients atteints de FVL et ont rapporté une amélioration chez 9 d’entre eux. 1) La TMS du lobe occipital induit des phosphènes dans le cortex visuel, permettant au patient de constater lui-même que des fonctions persistent dans le cortex visuel.
L’hypnothérapie fait l’objet de plus de 30 études dans la littérature sur le FND, dont 5 essais contrôlés randomisés. Une série de cas de 8 patients atteints de FVL a également rapporté une amélioration grâce à des tâches de suggestion. 1)
Chez l’enfant, des rapports montrent l’efficacité de la thérapie par suggestion. Abe et Suzuki (2000) ont rapporté que sur 33 enfants atteints de FVL traités par thérapie par suggestion, 28 se sont rétablis. 1)
L’approche consistant à utiliser les tests diagnostiques comme traitement attire l’attention. 1)
| Traitement | État des preuves | Population cible |
|---|---|---|
| TMS | Série de cas (10 cas, 9 récupérations) | Principalement adultes |
| Hypnothérapie | Plus de 30 études incluant des ECR (FND en général) | Adultes, enfants |
| Thérapie suggestive (enfants) | Série de 33 cas (28 récupérés) | Enfants |
