功能性视觉障碍

一目了然的要点

1. 什么是功能性视觉障碍？

功能性视觉障碍（Functional Visual Loss; FVL）是指在视觉通路中未发现器质性异常，却出现视力下降、视野缺损等视觉症状的一组疾病。它被认为是功能性神经障碍（Functional Neurological Disorder; FND）的一个亚型。¹⁾

也称为非器质性视觉障碍（Non-Organic Visual Loss; NOVL）、心因性视觉障碍或转换障碍。在DSM-5中归类为躯体症状障碍，在ICD-11中归类为躯体不适障碍。

分类

大致分为三类。

躯体症状障碍（眼心身症）：无意识的心理冲突表现为视觉症状。患者本人并非有意制造症状。
做作性障碍：有意制造症状，但无明确的外部获益（如金钱、免责等）。
诈病：有意伪装症状，以获取明确的外部获益为目的。

在日本眼科临床中，常分为眼心身症和转换型视觉障碍（癔症）两大类。

	非转换型（眼心身症）	转换型
好发年龄	6～15岁	20～30多岁及所有年龄
受累眼	多为双眼	也可单眼
自觉视力下降	不明显	明显存在
心理压力	常未意识到	常被意识到

流行病学

占神经眼科门诊新患者的5%–12%。¹⁾在全体门诊患者中，约占1%–5%。
女性患病率是男性的2–4倍。
发病高峰在7–12岁。60岁以后较少见。
儿童中多见于学龄期女童，合并精神疾病较少。
53%的患者合并眼部或脑部疾病（如偏头痛、IIH、糖尿病视网膜病变、青光眼等）。¹⁾

Q 功能性视觉障碍与诈病有何不同？

功能性视觉障碍患者无意识地体验视觉症状，不存在故意欺骗。诈病则是为了金钱、免责等外部利益而故意伪装症状，常伴有检查时不合作或要求开具诊断证明。与诈病的鉴别在“诊断与检查方法”一节中详述。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

视力下降: 最常见的症状。多为双眼性，但也有单眼性。
视野缺损: 管状视野（隧道视野）、偏盲等。
色觉异常：部分患者主诉色觉下降。
畏光（刺眼）：FVL患者常见，有报告称34名佩戴太阳镜的患者中79%为FVL。¹⁾
与日常生活的脱节：尽管主诉视力下降，但患者行走、进入房间顺畅，在家看电视正常，这也是特征之一。

转换型患者多主动主诉视力下降，而非转换型（眼心身症）患者自觉症状少，多在学校体检发现视力下降后就诊。

临床所见

转换型

自觉症状：患者自身强烈主诉。以视力下降、视野障碍为主诉就诊。

视力：每次检查容易波动。通过鼓励有时会改善。

代表性主诉：发病相对急剧，容易发现心理诱因。

非转换型（眼心身症）

自觉症状：多不明显。在学校体检或其他疾病检查中发现。

视力：双眼性，矫正视力多在0.3以下。屈光度在几个屈光度范围内波动。

典型主诉: 多见于小学3-4年级学生。可能伴有配戴眼镜的愿望。

所有类型共有的重要临床发现如下所示。

瞳孔对光反射: 正常（RAPD阴性）。这是功能性视力下降最重要的客观体征。
视力波动: 每次检查不稳定、有波动。屈光度也在几个屈光度范围内波动。
视野特征: 可出现管状视野、螺旋状视野、三叶草状视野、等视线交叉或重叠。
双眼视功能: 立体视觉保持良好，与视力下降程度不相称。可利用立体视40秒对应视力1.0、61秒对应0.5、160秒对应0.1进行评估。
主观检查与客观检查的矛盾：视力主诉与眼底、VEP、视网膜电图等客观检查结果不一致。

Q 什么是管状视野？

正常视野随检查距离增加呈漏斗状扩大，但管状视野即使改变检查距离，视野大小也几乎不变。与螺旋状视野和苜蓿叶状视野一样，是功能性视觉障碍的特征性表现。

3. 原因与风险因素

心因性视觉障碍的本质

功能性视觉障碍的本质可以理解为，当患者存在内心冲突但无法表达时，传递出“我有话要说”的信息。然而，患者本人往往并未意识到自己想要表达的内容。

戴眼镜的愿望是这种病态的一个良好模型。“想戴眼镜”的心情和“不能告诉父母”的纠结未能解决，转化为“看不见”的信息，表现为身体症状。患者本人也未意识到这一转化过程。

心理社会诱因

功能性视觉障碍的诱因中，与家庭环境、学校环境相关的占七成。

家庭环境：课外班负担、兄弟姐妹出生、父母离婚、不和等
学校环境：欺凌、转学、与班主任的关系等
戴眼镜愿望：多见于小学三至四年级。在父母反对戴眼镜的情况下，患儿将压力表现为视力下降。
成人诱因：可能在创伤或手术后发生。仅约20%能发现明确的应激体验。¹⁾

风险因素

精神疾病合并：抑郁症、焦虑症、PTSD、ADHD、自闭症谱系障碍¹⁾
眼、脑疾病共存：偏头痛、IIH（特发性颅内压增高）、糖尿病视网膜病变。25%合并其他神经系统疾病¹⁾
儿童期不良经历：情绪忽视等逆境经历被认为是FND的普遍风险因素¹⁾
外伤、手术史：成人FVL患者中14%有头部或眼部外伤史，14%有近期手术史¹⁾

4. 诊断与检查方法

FVL的诊断不仅要排除器质性疾病，还要积极、阳性地进行诊断。¹⁾

基本方法

建议所有患者进行MRI检查。这对于排除脑卒中、多发性硬化、肿瘤和后部皮质萎缩至关重要。¹⁾基本检查包括使用睫状肌麻痹剂进行屈光检查、视力、眼压、瞳孔对光反射、眼位和眼球运动、双眼视功能、裂隙灯、眼底和OCT。

阳性诊断使用的主要检查方法

技巧法（透镜抵消法）：将凸透镜和凹透镜组合，使总和为0D，让患者以为戴了矫正镜片，然后测量视力。关键在于鼓励患者进行测试。
云雾法（Fogging test）：将视力较好的眼睛进行云雾使其模糊，然后证明被认为视力较差的眼睛具有良好的视力。¹⁾
OKN鼓（视动性眼震）：当鼓旋转时，如果诱发出视动性眼震，则意味着患者至少有0.1的视力。
镜子测试：在患者面前放置一个大手持镜，让其追踪自己的脸。如果能实现追踪，则证明存在视力。¹⁾
自下而上法：从20/20的视标开始，向上面的行进行。通过反向测试，使患者难以预测停止阅读的时机。
立体视检查（如Frisby立体视测试）：55秒的立体视相当于视力6/12（0.5）。视力与立体视的差异提示FVL。¹⁾
Bagolini镜：如果看到十字形光线，则表明存在双眼单视。¹⁾
棱镜检查：使用10Δ垂直棱镜、20Δ水平棱镜、4Δ垂直棱镜分离测试等。¹⁾
手指对指法：将双手食指相互靠近的任务。真正的全盲患者也可通过本体感觉完成，但FVL患者常因认为自己“看不见”而无法完成。
双眼开放视野计：如果双眼随机测量时视野缺损程度发生变化，则怀疑FVL。
VEP（视觉诱发电位）：模式刺激可获得正常振幅和潜伏期。功能性视觉障碍患者配合检查，其结果甚至可能优于正常人。
视网膜电图：有助于与隐匿性黄斑病变和视网膜劈裂症等鉴别。

鉴别诊断

必须排除以下器质性疾病。

屈光不正性弱视、Stargardt病、锥体营养不良、AZOOR
球后视神经炎、多发性硬化、Leber遗传性视神经病变
垂体肿瘤、后部皮质萎缩

心因性视觉障碍与诈病的鉴别

心因性视觉障碍与诈病的主要鉴别点如下所示。

项目	心因性视觉障碍	诈病
对检查的态度	合作	不合作
外部获益	无	有
要求开具诊断证明	少	多
症状的一致性	容易波动	试图保持恒定

Q 功能性视觉障碍通过哪些检查来诊断？

为进行阳性诊断，需结合多种检查。使用技巧法、云雾法、OKN鼓、镜子测试等心理技巧进行视力评估非常有用。视野检查中，管状视野、螺旋状视野具有特征性，立体视觉与视力的分离也提示FVL。VEP、视网膜电图可客观确认视网膜和视觉皮层功能正常。MRI排除器质性中枢神经系统疾病也是必需的。¹⁾

5. 标准治疗方法

治疗的根本是解决和消除心理原因。与患者建立信任关系最为重要，就诊本身也是治疗的一部分。

向患者说明

说明的基本原则如下。

告知这不是器质性眼病，无需担心失明。
告知患者没有说谎，他们本人也确实看不见。
保证视力会随时间恢复。
展示VEP和视网膜电图结果，说明“眼睛功能仍然存在”，以消除焦虑。

对于儿童，不要明确告知其心因性原因，保证恢复。在诊断时向家长解释。

日本的标准治疗方法

儿童治疗

暗示性眼镜处方：如有配镜愿望，开具无度数眼镜。注意避免过度矫正。

安慰剂滴眼（拥抱滴眼法）：暗示性滴注生理盐水。这是一种结合亲子肌肤接触的方法，也有助于改善沟通。

观察随访: 必须持续观察直至症状改善。据报道，85%的患者在一年内症状消失。

成人及常见治疗

建立信任关系: 通过与患者反复交谈，给予安心感，有助于改善症状。

诊断性测试的治疗性应用: 使用OKN鼓、云雾法、镜子测试向患者展示“大脑能看到”。检查本身即可起到治疗作用。¹⁾

与精神科、心身医学科协作: 若合并抑郁症、焦虑障碍、PTSD，应考虑转诊至专科医生。基于心身眼科概念的多学科协作至关重要。

畏光（光敏感）的处理

佩戴太阳镜可暂时缓解症状，但长期使用可能加重光敏感。建议逐步进行光脱敏（逐步减少太阳镜的使用）。¹⁾

转换障碍的处理

告知患者没有器质性疾病且为心因性可能有效。对于成人，告知“功能性视觉障碍”的诊断并解释预后，可能促进改善。¹⁾

诈病的处理

若未明确器质性疾病，不应轻易开具诊断证明。应说明主观与客观发现不一致，并告知症状固定需要一定时间的观察。

Q 儿童功能性视觉障碍应如何治疗？

首先确认是否有配镜愿望，如有则开具无度数的暗示性眼镜。使用安慰剂眼药水的暗示疗法也有效。不要直接告知患者是心因性的，而是给予“会治愈”的保证和安心感，同时继续随访观察。儿童中85%的病例在一年内症状消失，但重要的是在改善之前持续就诊。

6. 病理生理学·详细发病机制

预测处理模型

目前最受支持的模型是“预测处理模型”。¹⁾

大脑基于过去的经验“预测”视觉信息并构建感知。在FVL中，大脑强烈预测“看不见”的状态，以至于忽略了正常视觉输入对预测的更新。结果，尽管眼睛和视觉通路功能正常，仍出现“看不见”的状态。

这一机制与幻肢痛相似，被认为是FND普遍存在的“关于主体性、注意力和情感的脑网络异常”的一种表现。¹⁾

神经影像学发现

一项使用功能性MRI对5名FVL患者的研究报告了以下发现。¹⁾

视觉皮层激活降低：枕叶视觉皮层的活动降低。
额叶、边缘系统激活增加：左额叶、岛叶、双侧纹状体、左边缘系统、左后扣带回的激活增加。
自上而下的抑制：提示额叶和边缘系统网络抑制视觉皮层活动的结构。

眼心身症模型

在眼镜愿望模型中，“想戴眼镜”的愿望和“不能告诉父母”的冲突未能解决，而是作为“看不见”的信息转化为身体症状。患者本人并未意识到这一转化过程。

素质、诱因、持续因子的模型整理如下。¹⁾

素质: 偏头痛、IIH等眼脑疾病，焦虑、抑郁、逆境经历等心理脆弱性
诱因: 眼病发作、外伤、畏光发作
持续因素: 对医疗不信任、误诊、不必要的手术、不明确的解释

Q 为什么会出现‘看得见却看不见’的状态？

通过预测处理模型来解释。大脑在处理视觉信息时，重视基于过去经验的“预测”。在FVL中，“看不见”的预测占主导地位，导致眼睛正常输入的视觉信号不被反映到知觉中。可以说是自上而下的预测压倒了自下而上的视觉输入。并非故意伪装。¹⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

经颅磁刺激（TMS）

枕叶经颅磁刺激（TMS）作为FVL的新疗法备受关注。

Parain和Chastan（2014）报告了对10例FVL患者进行TMS治疗，其中9例得到改善。¹⁾枕叶TMS通过在视觉皮层诱发光幻视，使患者自身能够体验到视觉皮层功能仍然存在。

催眠疗法

关于FND的催眠疗法，整体文献中有30多项研究，其中5项为RCT。一项针对8名FVL患者的连续病例报告显示，通过暗示任务可改善症状。¹⁾

在儿童中，有报告显示暗示疗法的有效性。Abe和Suzuki（2000）对33名儿童FVL患者实施暗示疗法，报告28例康复。¹⁾

视功能训练疗法的治疗性应用

将诊断所用的检查作为治疗手段的方法正受到关注。¹⁾

比较智能手机显示文字与诊室检查视力，以展示差异
单字视力与并字视力的比较
对视觉刺激的逐步脱敏

治疗方法	证据状况	适用对象
TMS	病例系列（10例，9例恢复）	主要为成人
催眠疗法	包括RCT在内的30多项研究（针对功能性神经障碍总体）	成人、儿童
暗示疗法（儿童）	33例系列（28例恢复）	儿童

8. 参考文献

Ramsay N, McKee J, Al-Ani G, Stone J. How do I manage functional visual loss. Eye. 2024;38:2257-2266.
Agarwal HS. Conversion Disorder Manifesting as Functional Visual Loss. J Emerg Med. 2019;57(1):94-96. PMID: 31003815.
Dattilo M, Biousse V, Bruce BB, Newman NJ. Functional and simulated visual loss. Handb Clin Neurol. 2016;139:329-341. PMID: 27719853.