Funktionelle Sehstörung (Functional Visual Loss; FVL) ist eine Gruppe von Erkrankungen, die Sehstörungen wie verminderte Sehschärfe und Gesichtsfeldausfälle verursachen, obwohl keine organischen Anomalien im Sehweg nachweisbar sind. Sie wird als Subtyp der funktionellen neurologischen Störung (Functional Neurological Disorder; FND) betrachtet. 1)
Auch als nichtorganischer Visusverlust (NOVL), psychogene Sehstörung oder Konversionsstörung bezeichnet. Im DSM-5 wird es unter somatischen Symptomstörungen, im ICD-11 unter körperlicher Belastungsstörung klassifiziert.
Es werden drei Hauptkategorien unterschieden.
In der japanischen ophthalmologischen Praxis wird häufig zwischen okulärer psychosomatischer Störung und Konversionsstörung (Hysterie) unterschieden.
| Nicht-konversiver Typ (okuläre psychosomatische Störung) | Konversiver Typ | |
|---|---|---|
| Häufigkeitsalter | 6–15 Jahre | 20–30 Jahre und alle Altersgruppen |
| Betroffenes Auge | Häufig beide Augen | Auch einseitig möglich |
| Selbstwahrnehmung der Sehverschlechterung | gering | deutlich vorhanden |
| psychischer Stress | oft nicht bewusst | oft bewusst |
Bei funktioneller Sehstörung erlebt der Patient die Sehsymptome unbewusst, es liegt keine absichtliche Täuschung vor. Simulation ist die absichtliche Vortäuschung von Symptomen zum Zweck externer Vorteile wie Geld oder Haftungsbefreiung, oft begleitet von unkooperativem Verhalten bei Untersuchungen und der Forderung nach ärztlichen Attesten. Die Abgrenzung zur Simulation wird im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“ ausführlich beschrieben.
Während der Konversionstyp häufig selbst über eine Sehverschlechterung klagt, ist der Nicht-Konversionstyp (okuläre Psychosomatik) symptomarm; viele kommen nach einer Schuluntersuchung, bei der eine Sehverschlechterung festgestellt wurde.
Konversionstyp
Subjektive Symptome: Der Patient klagt stark. Er kommt mit Sehverschlechterung und Gesichtsfeldausfällen in die Praxis.
Sehschärfe: Schwankt leicht von Untersuchung zu Untersuchung. Kann sich durch Ermutigung verbessern.
Hauptbeschwerden: Relativ plötzlicher Beginn, psychische Auslöser sind häufig erkennbar.
Nicht-konversiver Typ (okuläre Psychosomatose)
Subjektive Symptome: Oft spärlich. Entdeckung bei Schuluntersuchungen oder Untersuchungen anderer Erkrankungen.
Sehschärfe: Meist beidseitig korrigiert ≤0,3. Die Refraktion schwankt über mehrere Dioptrien.
Typische Beschwerde: Häufig bei Kindern der 3. und 4. Klasse. Hintergrund kann der Wunsch nach einer Brille sein.
Im Folgenden werden die wichtigen klinischen Befunde aufgeführt, die allen Formen gemeinsam sind.
Das normale Gesichtsfeld erweitert sich trichterförmig mit zunehmender Untersuchungsentfernung, aber beim tunnelartigen Gesichtsfeld ändert sich die Größe des Gesichtsfeldes kaum, selbst wenn die Untersuchungsentfernung variiert wird. Zusammen mit dem spiral- und kleeblattförmigen Gesichtsfeld ist dies ein charakteristischer Befund bei funktionellen Sehstörungen.
Das Wesen der funktionellen Sehstörung kann als Botschaft verstanden werden, dass der Patient etwas mitteilen möchte, das er jedoch nicht ausdrücken kann, wenn ein innerer Konflikt vorliegt. Oft ist sich der Patient selbst des Inhalts, den er mitteilen möchte, nicht bewusst.
Der Wunsch nach einer Brille ist ein gutes Modell für diesen Zustand. Der ungelöste Konflikt zwischen dem Wunsch, eine Brille zu tragen, und dem Gefühl, es den Eltern nicht sagen zu können, wird in eine körperliche Symptomatik umgewandelt, die die Botschaft „Ich kann nicht sehen“ vermittelt. Dieser Umwandlungsprozess ist dem Patienten selbst nicht bewusst.
Bei funktionellen Sehstörungen sind in 70 % der Fälle Auslöser im familiären oder schulischen Umfeld zu finden.
Bei der Diagnose von FVL ist es wichtig, nicht nur organische Erkrankungen auszuschließen, sondern auch aktiv und positiv FVL zu diagnostizieren.1)
Bei allen Patienten wird eine MRT empfohlen. Sie ist unerlässlich, um Schlaganfall, Multiple Sklerose, Tumore und posteriore kortikale Atrophie auszuschließen. 1)Zu den Basisuntersuchungen gehören Refraktion unter Zykloplegie, Sehschärfe, Augeninnendruck, Pupillenlichtreflex, Augenstellung und -bewegungen, Binokularfunktion, Spaltlampenuntersuchung, Funduskopie und OCT.
Die folgenden organischen Erkrankungen müssen unbedingt ausgeschlossen werden.
Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen psychogener Sehstörung und Simulation sind im Folgenden aufgeführt.
| Merkmal | Psychogene Sehstörung | Simulation |
|---|---|---|
| Haltung gegenüber der Untersuchung | kooperativ | unkooperativ |
| äußerer Gewinn | keiner | vorhanden |
| Anforderung eines ärztlichen Attests | Selten | Häufig |
| Konsistenz der Symptome | Variabel | Konstant gehalten |
Zur Positivdiagnose wird eine Kombination mehrerer Tests eingesetzt. Sehschärfebewertungen mit psychologischen Tricks wie Trickmethoden, Nebelmethoden, OKN-Trommel und Spiegel-Test sind nützlich. Im Gesichtsfeld sind tunnel- oder spiralförmige Gesichtsfelder charakteristisch, und eine Diskrepanz zwischen Stereosehen und Sehschärfe deutet ebenfalls auf FVL hin. VEP und Elektroretinogramm bestätigen objektiv normale Netzhaut- und Sehrindenfunktionen. Ein MRT zum Ausschluss organischer ZNS-Erkrankungen ist ebenfalls obligatorisch. 1)
Die Grundlage der Behandlung ist die Lösung und Beseitigung der psychischen Ursache. Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten ist von größter Bedeutung, und der Arztbesuch selbst ist Teil der Behandlung.
Die grundlegenden Prinzipien der Erklärung sind im Folgenden aufgeführt.
Bei Kindern wird die psychogene Ursache nicht direkt mitgeteilt, sondern die Erholung zugesichert. Den Eltern wird zum Zeitpunkt der Diagnose erklärt.
Behandlung bei Kindern
Verordnung von Placebo-Brillen: Wenn ein Kind eine Brille wünscht, wird eine Brille ohne Stärke verordnet. Dabei ist darauf zu achten, dass keine Überkorrektur erfolgt.
Placebo-Augentropfen (Kuschel-Tropfmethode): Es wird suggestiv Kochsalzlösung eingeträufelt. Diese Methode dient auch der Eltern-Kind-Bindung und ist wirksam zur Verbesserung der Kommunikation.
Nachbeobachtung: Die Nachbeobachtung muss unbedingt fortgesetzt werden, bis eine Besserung eintritt. Es wird berichtet, dass die Symptome bei 85 % der Fälle innerhalb eines Jahres verschwinden.
Behandlung bei Erwachsenen und allgemeine Therapie
Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung: Wiederholte Gespräche mit dem Patienten und die Vermittlung von Sicherheit können zur Besserung beitragen.
Therapeutische Nutzung diagnostischer Tests: Mithilfe von OKN-Trommel, Nebelverfahren und Spiegel-Test wird dem Patienten gezeigt, dass „das Gehirn sieht“. Die Untersuchung selbst wirkt als Therapie. 1)
Zusammenarbeit mit Psychiatrie und psychosomatischer Medizin: Bei begleitender Depression, Angststörung oder PTBS sollte eine Überweisung an einen Facharzt erwogen werden. Im Konzept der psychosomatischen Augenheilkunde ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig.
Das Tragen einer Sonnenbrille ist eine vorübergehende symptomatische Maßnahme, kann aber bei längerer Anwendung die Lichtempfindlichkeit verstärken. Eine schrittweise Desensibilisierung gegenüber Licht (schrittweise Reduzierung der Sonnenbrille) wird empfohlen. 1)
Die Mitteilung, dass keine organische Erkrankung vorliegt und es sich um eine psychogene Ursache handelt, kann wirksam sein. Bei Erwachsenen kann die Diagnose „funktionelle Sehstörung“ mitgeteilt und die Prognose erläutert werden, um eine Besserung zu fördern. 1)
Wenn keine organische Erkrankung offensichtlich ist, sollte man nicht leichtfertig ein ärztliches Attest ausstellen. Es ist zu erklären, dass subjektive und objektive Befunde nicht übereinstimmen, und dass für die Beurteilung einer Symptomstabilisierung eine gewisse Beobachtungszeit erforderlich ist.
Zunächst wird geprüft, ob ein Wunsch nach einer Brille besteht. Falls ja, wird eine Placebo-Brille ohne Stärke verordnet. Auch eine Suggestionstherapie mit Placebo-Augentropfen ist wirksam. Die psychogene Ursache wird dem Kind nicht direkt mitgeteilt, stattdessen wird die Nachsorge mit der Zusicherung der Heilung und Beruhigung fortgesetzt. Bei Kindern verschwinden die Symptome innerhalb eines Jahres in 85% der Fälle, aber es ist wichtig, die Behandlung fortzusetzen, bis eine Besserung eintritt.
Das derzeit am meisten unterstützte Modell ist das „Predictive Processing“-Modell. 1)
Das Gehirn konstruiert Wahrnehmung, indem es visuelle Informationen basierend auf vergangenen Erfahrungen „vorhersagt“. Bei FVL ignoriert das Gehirn die Aktualisierung der Vorhersage durch normale visuelle Eingaben, da es stark den Zustand des „Nichtsehens“ vorhersagt. Infolgedessen entsteht ein Zustand des „Nichtsehens“, obwohl Auge und Sehbahn normal funktionieren.
Dieser Mechanismus ähnelt dem Phantomschmerz und wird als Ausdruck einer “Anomalie der Gehirnnetzwerke für Handlungsfähigkeit, Aufmerksamkeit und Emotion” angesehen, die allgemein für FND gilt. 1)
In einer Studie mit 5 FVL-Patienten mittels funktioneller MRT wurden folgende Befunde berichtet. 1)
Im Brillenwunsch-Modell wird der ungelöste Konflikt zwischen dem Wunsch, eine Brille zu tragen, und dem Gefühl, es den Eltern nicht sagen zu können, in eine körperliche Symptomatik umgewandelt, die die Botschaft „Ich kann nicht sehen“ vermittelt. Dieser Umwandlungsprozess ist dem Patienten selbst nicht bewusst.
Im Modell der prädisponierenden Faktoren, Auslöser und aufrechterhaltenden Faktoren wird dies wie folgt zusammengefasst. 1)
Dies wird durch das Vorhersageverarbeitungsmodell erklärt. Bei der Verarbeitung visueller Informationen legt das Gehirn großen Wert auf Vorhersagen, die auf früheren Erfahrungen basieren. Bei der FVL wird die Vorhersage „nicht sehen“ dominant, sodass die normalerweise vom Auge eingehenden visuellen Signale nicht in der Wahrnehmung reflektiert werden. Man kann sagen, dass die Top-Down-Vorhersage die Bottom-Up-Visualeingabe übertrifft. Es handelt sich nicht um eine absichtliche Täuschung. 1)
Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) des Okzipitallappens wird als neuartige Behandlung für FVL untersucht.
Parain und Chastan (2014) führten TMS bei 10 Patienten mit FVL durch und berichteten über eine Verbesserung bei 9 Fällen. 1) Durch TMS des Okzipitallappens werden Phosphene im visuellen Kortex ausgelöst, sodass der Patient selbst erfahren kann, dass im visuellen Kortex noch Funktionen vorhanden sind.
Zur Hypnosetherapie bei FND gibt es insgesamt über 30 Studien, darunter 5 RCTs. Auch in einer Fallserie von 8 Patienten mit FVL wurde eine Besserung durch Suggestionstechniken berichtet. 1)
Bei Kindern gibt es Berichte über die Wirksamkeit der Suggestionstherapie. Abe und Suzuki (2000) führten bei 33 pädiatrischen FVL-Patienten eine Suggestionstherapie durch und berichteten, dass 28 Patienten sich erholten. 1)
Der Ansatz, diagnostische Tests als Behandlung einzusetzen, gewinnt an Aufmerksamkeit. 1)
| Behandlungsmethode | Evidenzlage | Zielgruppe |
|---|---|---|
| TMS | Fallserie (10 Fälle, 9 erholt) | Hauptsächlich Erwachsene |
| Hypnosetherapie | Über 30 Studien inkl. RCT (allgemein FND) | Erwachsene, Kinder |
| Suggestionstherapie (Kinder) | 33-Fälle-Serie (28 erholt) | Kinder |
