ضعف البصر الوظيفي (FVL) هو مجموعة من الاضطرابات التي تظهر فيها أعراض بصرية مثل انخفاض حدة البصر وعيوب المجال البصري على الرغم من عدم وجود خلل عضوي في المسار البصري. يُصنف كنوع فرعي من الاضطراب العصبي الوظيفي (FND). 1)
يُسمى أيضًا فقدان البصر غير العضوي (Non-Organic Visual Loss; NOVL)، أو الاضطراب البصري النفسي، أو اضطراب التحويل. يُصنف في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5) ضمن اضطراب الأعراض الجسدية، وفي التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) ضمن اضطراب الضيق الجسدي.
يُصنف إلى ثلاثة أنواع رئيسية.
في الممارسة السريرية لطب العيون في اليابان، غالبًا ما يتم تقسيمها إلى أمراض العيون النفسية الجسدية واضطرابات الرؤية التحويلية (الهستيريا).
| النوع غير التحويلي (أمراض العيون النفسية الجسدية) | النوع التحويلي | |
|---|---|---|
| العمر الشائع للإصابة | 6-15 سنة | العقدان الثالث والرابع وجميع الأعمار |
| العين المصابة | غالبًا كلتا العينين | قد تكون في عين واحدة |
| الشعور بانخفاض الرؤية | ضعيف | واضح |
| الضغط النفسي | غالبًا لا يشعر به | غالبًا ما يكون ملحوظًا |
في اضطراب الرؤية الوظيفي، يعاني المريض من أعراض بصرية لا إرادية دون قصد كاذب. أما التمارض فهو تزييف متعمد للأعراض بهدف الحصول على منافع خارجية مثل المال أو الإعفاء من المسؤولية، وغالبًا ما يصاحبه عدم التعاون مع الفحوصات وطلب التقارير الطبية. يتم تفصيل التمييز بينهما في قسم “التشخيص وطرق الفحص”.
في النوع التحويلي، يشكو العديد من المرضى من ضعف البصر بأنفسهم، بينما في النوع غير التحويلي (اضطراب العين النفسي الجسدي)، تكون الأعراض الذاتية نادرة، ويأتي العديد من المرضى بعد اكتشاف ضعف البصر في الفحص المدرسي.
النوع التحويلي
الأعراض الذاتية: يشكو المريض بشدة. يأتي إلى العيادة بشكوى رئيسية من انخفاض حدة البصر واضطراب المجال البصري.
حدة البصر: متقلبة بسهولة من فحص لآخر. قد تتحسن مع التشجيع في بعض الحالات.
الشكوى النموذجية: بداية حادة نسبيًا، مع وجود محفزات نفسية واضحة.
النوع غير التحويلي (أمراض العيون النفسية الجسدية)
الأعراض الذاتية: غالبًا ما تكون قليلة. يتم اكتشافها أثناء الفحص المدرسي أو فحوصات الأمراض الأخرى.
حدة البصر: ثنائية العينين، وغالبًا ما تكون 0.3 أو أقل بعد التصحيح. يتغير الانكسار على مدى عدة ديوبتر.
الشكوى النمطية: شائعة بين طلاب الصف الثالث والرابع الابتدائي. قد تكون هناك رغبة خلفية في ارتداء النظارات.
فيما يلي العلامات السريرية الهامة المشتركة بين جميع الأنواع.
عادةً ما يتسع مجال الرؤية الطبيعي بشكل قمعي مع زيادة مسافة الفحص، ولكن في مجال الرؤية النفقي لا يتغير حجم المجال تقريبًا بتغير مسافة الفحص. إلى جانب مجال الرؤية الحلزوني ومجال الرؤية البرسيمي، يُعد هذا من العلامات المميزة لاضطراب الرؤية الوظيفي.
يمكن فهم جوهر اضطراب الرؤية الوظيفي على أنه رسالة مفادها “لدي شيء أريد التعبير عنه” في حال وجود صراع نفسي لا يستطيع المريض التعبير عنه أو لا يرغب في ذلك. ومع ذلك، غالبًا ما لا يكون المريض نفسه واعيًا بمحتوى ما يريد التعبير عنه.
الرغبة في ارتداء النظارات هي نموذج جيد لهذه الحالة. فالمشاعر المتناقضة بين “أريد ارتداء النظارات” و”لا أستطيع إخبار والديّ” تتحول دون حل إلى أعراض جسدية كرسالة “لا أستطيع الرؤية”. هذه العملية التحويلية لا يدركها المريض نفسه.
تشكل العوامل المرتبطة بالبيئة المنزلية والمدرسية حوالي 70% من محفزات الاضطراب البصري الوظيفي.
من المهم في تشخيص FVL ليس فقط استبعاد الأمراض العضوية، بل أيضًا تشخيص FVL بشكل إيجابي وفعال.1)
يوصى بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لجميع المرضى. وهو ضروري لاستبعاد السكتة الدماغية والتصلب المتعدد والأورام وضمور القشرة الخلفية.1)تشمل الفحوصات الأساسية: قياس الانكسار باستخدام أدوية شلل العضلة الهدبية، وفحص حدة البصر، وضغط العين، ورد فعل الحدقة للضوء، ووضعية العين وحركتها، والرؤية الثنائية، وفحص المصباح الشقي، وفحص قاع العين، والتصوير المقطعي التوافقي البصري.
يجب استبعاد الأمراض العضوية التالية بالتأكيد.
فيما يلي النقاط الرئيسية للتفريق بين الاضطراب البصري النفسي والتمارض.
| العنصر | الاضطراب البصري النفسي | التمارض |
|---|---|---|
| الموقف تجاه الفحص | متجاوب | غير متجاوب |
| المكاسب الخارجية | لا يوجد | موجود |
| طلب شهادة طبية | قليل | كثير |
| اتساق الأعراض | متقلب | يحاول الحفاظ على ثباتها |
يتم الجمع بين عدة اختبارات للتشخيص الإيجابي. يُعد تقييم حدة البصر باستخدام الحيل النفسية مثل اختبار الخداع، وطريقة التعتيم، وطبل OKN، واختبار المرآة مفيدًا. في مجال الرؤية، تكون أنماط المجال البصري النفقي والحلزوني مميزة، كما أن التناقض بين الرؤية المجسمة وحدة البصر يشير إلى فقدان البصر الوظيفي. يمكن تأكيد وظائف الشبكية والقشرة البصرية الطبيعية بشكل موضوعي باستخدام VEP وتخطيط كهربية الشبكية. كما أن استبعاد أمراض الجهاز العصبي المركزي العضوية بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي ضروري. 1)
أساس العلاج هو حل وإزالة السبب النفسي. بناء علاقة ثقة مع المريض هو الأهم، وتشكل زيارة الطبيب نفسها جزءًا من العلاج.
فيما يلي المبادئ الأساسية للشرح.
في حالة الأطفال، لا نخبرهم بوضوح أن السبب نفسي، بل نضمن لهم التعافي. أما بالنسبة للوالدين، فنشرح لهم التشخيص في الوقت المناسب.
علاج الأطفال
وصف نظارات وهمية: في حالة الرغبة في النظارات، يتم وصف نظارات بدون درجة. يجب توخي الحذر لتجنب التصحيح الزائد.
قطرات العين الوهمية (طريقة القطرات بالحضن): يتم تقطير محلول ملحي بشكل وهمي. هذه طريقة تجمع بين التواصل الجسدي بين الوالدين والطفل، وهي فعالة أيضًا في تحسين التواصل.
المتابعة: يجب الاستمرار في المتابعة حتى يتم التحسن. وفقًا للتقارير، تختفي الأعراض لدى 85% من الحالات خلال عام واحد.
علاج البالغين والعلاج المشترك
بناء الثقة: تكرار المحادثات مع المريض ومنحه الشعور بالأمان يؤدي إلى التحسن.
الاستخدام العلاجي للاختبارات التشخيصية: استخدام أسطوانة OKN، وطريقة التعتيم، واختبار المرآة لإظهار للمريض أن “الدماغ يرى”. يعمل الاختبار نفسه كعلاج. 1)
التعاون مع الطب النفسي والطب النفسي الجسدي: في حالة وجود اكتئاب، اضطراب القلق، أو اضطراب ما بعد الصدمة، يُنظر في الإحالة إلى أخصائي. التعاون متعدد التخصصات مهم في مفهوم طب العيون النفسي الجسدي.
ارتداء النظارات الشمسية هو علاج مؤقت، لكن الاستخدام الطويل قد يزيد من حساسية الضوء. يُوصى بإزالة التحسس التدريجي للضوء (تقليل استخدام النظارات الشمسية تدريجيًا). 1)
قد يكون إبلاغ المريض بعدم وجود مرض عضوي وأن الحالة نفسية المنشأ فعالًا في بعض الحالات. لدى البالغين، قد يؤدي إبلاغهم بتشخيص “اضطراب الرؤية الوظيفي” وشرح مآل الحالة إلى تحفيز التحسن. 1)
إذا لم يكن هناك مرض عضوي واضح، فلا ينبغي كتابة تقرير طبي بسهولة. اشرح أن الأعراض الذاتية لا تتطابق مع النتائج الموضوعية، وأبلغ أن الحكم على استقرار الأعراض يتطلب متابعة لفترة معينة.
أولاً، تحقق مما إذا كانت هناك رغبة في ارتداء النظارات، وإذا كان الأمر كذلك، قم بوصف نظارات توجيهية بدون درجة. العلاج بالإيحاء باستخدام قطرات العين الوهمية فعال أيضًا. لا تخبر المريض مباشرة أن الحالة نفسية، بل استمر في المتابعة مع تقديم الطمأنينة والثقة بأنه “سيتعافى”. عند الأطفال، يُقال إن الأعراض تختفي في 85% من الحالات خلال عام واحد، ولكن من المهم الاستمرار في الزيارات حتى يحدث التحسن.
النموذج الأكثر دعمًا حاليًا هو “نموذج المعالجة التنبؤية”. 1)
يبني الدماغ الإدراك البصري من خلال “التنبؤ” بالمعلومات البصرية بناءً على التجارب السابقة. في فقدان البصر الوظيفي، يتنبأ الدماغ بقوة بحالة “عدم الرؤية” لدرجة أنه يتجاهل تحديث التوقعات بناءً على المدخلات البصرية الطبيعية. ونتيجة لذلك، تنشأ حالة “عدم الرؤية” على الرغم من أن العين والمسار البصري يعملان بشكل طبيعي.
تشبه هذه الآلية ألم الطرف الوهمي، وتُعتبر تعبيرًا عن “تشوهات شبكات الدماغ المتعلقة بالإحساس بالفاعلية والانتباه والعاطفة” الشائعة في اضطراب الحركة الوظيفي بشكل عام. 1)
في دراسة أجريت على 5 مرضى يعانون من فقدان الرؤية الوظيفي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي، تم الإبلاغ عن النتائج التالية. 1)
في نموذج الرغبة في النظارات، تتحول المشاعر غير المحلولة مثل الرغبة في ارتداء النظارات والصراع مع عدم القدرة على إخبار الوالدين إلى أعراض جسدية كرسالة “لا أستطيع الرؤية”. هذه العملية التحويلية لا يدركها المريض نفسه.
في نموذج العوامل المؤهبة والمحفزة والمستمرة، يتم تنظيمها على النحو التالي. 1)
يُفسر ذلك بنموذج المعالجة التنبؤية. عند معالجة المعلومات البصرية، يعتمد الدماغ على “التوقعات” المبنية على الخبرات السابقة. في حالة فقدان البصر الوظيفي، يصبح التوقع “لا أرى” هو المسيطر، مما يمنع انعكاس الإشارات البصرية الطبيعية الواردة من العين على الإدراك. يمكن القول إن التوقعات من أعلى إلى أسفل تتغلب على المدخلات البصرية من أسفل إلى أعلى. إنه ليس ادعاءً متعمدًا. 1)
يُعتبر التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) للفص القذالي علاجًا جديدًا واعدًا لـ FVL.
أجرى Parain وChastan (2014) التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) على 10 مرضى يعانون من فقدان البصر الوظيفي (FVL)، وأبلغوا عن تحسن في 9 حالات.1) يؤدي التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة للفص القذالي إلى إحداث ومضات ضوئية (phosphene) في القشرة البصرية، مما يسمح للمريض بتجربة أن القشرة البصرية لا تزال تحتفظ ببعض الوظائف.
يوجد أكثر من 30 دراسة حول العلاج بالتنويم المغناطيسي في أدبيات الاضطرابات الوظيفية العصبية (FND)، منها 5 دراسات عشوائية محكومة. وقد أُبلغ عن تحسن في سلسلة متتالية من 8 مرضى يعانون من فقدان البصر الوظيفي (FVL) باستخدام مهام الإيحاء.1)
هناك تقارير تشير إلى فعالية العلاج بالإيحاء لدى الأطفال. أبلغ Abe وSuzuki (2000) عن علاج 33 طفلاً يعانون من فقدان البصر الوظيفي (FVL) بالعلاج بالإيحاء، وتعافى 28 منهم.1)
هناك اهتمام متزايد باستخدام الاختبارات التشخيصية كعلاج. 1)
| العلاج | حالة الأدلة | المستهدف |
|---|---|---|
| TMS | سلسلة حالات (10 حالات، تعافي 9 حالات) | بشكل رئيسي البالغون |
| العلاج بالتنويم المغناطيسي | أكثر من 30 دراسة بما في ذلك التجارب العشوائية المضبوطة (لاضطراب العصبي الوظيفي بشكل عام) | البالغون والأطفال |
| العلاج بالإيحاء (الأطفال) | سلسلة من 33 حالة (تعافي 28 حالة) | الأطفال |
