Функциональное нарушение зрения (Functional Visual Loss; FVL) — это группа заболеваний, при которых, несмотря на отсутствие органических изменений в зрительном пути, наблюдаются такие зрительные симптомы, как снижение остроты зрения и дефекты поля зрения. Оно рассматривается как подтип функционального неврологического расстройства (Functional Neurological Disorder; FND). 1)
Также называется неорганической потерей зрения (Non-Organic Visual Loss; NOVL), психогенным нарушением зрения, конверсионным расстройством. В DSM-5 классифицируется как соматическое симптоматическое расстройство, в МКБ-11 — как телесное дистресс-расстройство.
Выделяют три основные группы.
В японской офтальмологической практике часто выделяют глазные психосоматические расстройства и конверсионные зрительные расстройства (истерию).
| Неконверсионный тип (глазное психосоматическое расстройство) | Конверсионный тип | |
|---|---|---|
| Возраст начала | 6–15 лет | 20–30 лет и все возрасты |
| Пораженный глаз | Чаще оба глаза | Возможно одностороннее поражение |
| Осознание снижения зрения | Скудное | Явное |
| Психологический стресс | Часто не осознается | Часто осознается |
При функциональном зрительном расстройстве пациент неосознанно испытывает зрительные симптомы, без намеренного обмана. Симуляция — это преднамеренное притворство с целью получения внешней выгоды (денег, освобождения от ответственности и т.д.), часто сопровождается некооперативным поведением при обследовании и требованием справок. Дифференциация от симуляции подробно описана в разделе «Диагностика и методы обследования».
При конверсионном типе пациенты часто сами жалуются на снижение зрения, тогда как при неконверсионном типе (глазной психосоматике) субъективные симптомы скудны, и пациенты часто обращаются после выявления снижения зрения на школьном медосмотре.
Конверсионный тип
Субъективные симптомы: пациент активно жалуется. Основные жалобы — снижение остроты зрения и нарушения поля зрения.
Острота зрения: часто варьирует от исследования к исследованию. В некоторых случаях улучшается при ободрении.
Типичные жалобы: начало относительно острое, часто выявляются психологические триггеры.
Неконверсионный тип (глазной психосоматоз)
Субъективные симптомы: часто скудные. Обнаруживается при школьных осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний.
Острота зрения: чаще двусторонняя, корригированная 0,3 и ниже. Рефракция колеблется в пределах нескольких диоптрий.
Типичная жалоба: часто встречается у учеников 3–4 классов. В основе может лежать желание носить очки.
Ниже приведены важные клинические признаки, общие для всех типов.
Обычное поле зрения расширяется воронкообразно при увеличении расстояния до объекта, но при туннельном зрении размер поля зрения почти не меняется при изменении расстояния. Наряду со спиралевидным и клеверообразным полями зрения, это характерный признак функциональных зрительных расстройств.
Сущность функционального зрительного расстройства можно понять как сообщение «у меня есть что сказать», когда у пациента есть внутренний конфликт, который он хочет, но не может выразить. Однако часто сам пациент не осознает содержание того, что хочет высказать.
Желание носить очки является хорошей моделью этого состояния. Конфликт между желанием «носить очки» и невозможностью «сказать родителям» остается неразрешенным и преобразуется в телесный симптом в виде сообщения «я не вижу». Этот процесс трансформации не осознается самим пациентом.
В 70% случаев триггерами функционального зрительного расстройства являются факторы, связанные с домашней или школьной обстановкой.
Диагностика FVL важна не только для исключения органических заболеваний, но и для активной, позитивной диагностики FVL.1)
Всем пациентам рекомендуется МРТ. Это необходимо для исключения инсульта, рассеянного склероза, опухоли и задней корковой атрофии. 1)В качестве базового обследования проводят рефракцию с использованием циклоплегических средств, проверку остроты зрения, внутриглазного давления, зрачкового рефлекса, положения и движений глаз, бинокулярного зрения, осмотр с помощью щелевой лампы, офтальмоскопию и ОКТ.
Следующие органические заболевания должны быть обязательно исключены.
Основные дифференциально-диагностические признаки психогенного зрительного расстройства и симуляции приведены ниже.
| Признак | Психогенное зрительное расстройство | Симуляция |
|---|---|---|
| Отношение к обследованию | Сотрудничающее | Несотрудничающее |
| Внешняя выгода | Отсутствует | Присутствует |
| Требование справки | Редко | Часто |
| Согласованность симптомов | Изменчивы | Стремится сохранять постоянство |
Для постановки положительного диагноза используется комбинация нескольких тестов. Полезны оценки остроты зрения с помощью психологических уловок, таких как трюковые методы, метод затуманивания, OKN-барабан, зеркальный тест. Для поля зрения характерны туннельное и спиралевидное поля, а расхождение между стереозрением и остротой зрения также указывает на FVL. VEP и электроретинография объективно подтверждают нормальную функцию сетчатки и зрительной коры. Также необходимо проведение МРТ для исключения органических заболеваний ЦНС. 1)
Основа лечения — выявление и устранение психогенной причины. Важнейшим является установление доверительных отношений с пациентом, и сам факт обращения к врачу становится частью терапии.
Ниже приведены основные принципы объяснения.
У детей не сообщать прямо о психогенной природе, а гарантировать выздоровление. Родителям объяснить на момент постановки диагноза.
Лечение детей
Назначение очков с плацебо-эффектом: При желании носить очки назначаются очки без диоптрий. Следует избегать гиперкоррекции.
Плацебо-капли (метод закапывания на руках): Закапывание физиологического раствора с плацебо-эффектом. Этот метод сочетает телесный контакт родителя и ребенка и также эффективен для улучшения общения.
Наблюдение: Обязательно продолжайте наблюдение до достижения улучшения. Сообщается, что в течение 1 года симптомы исчезают у 85% пациентов.
Лечение взрослых и общие подходы
Построение доверительных отношений: Регулярные беседы с пациентом и создание чувства безопасности способствуют улучшению состояния.
Терапевтическое использование диагностических тестов: С помощью OKN-барабана, метода затуманивания и зеркального теста пациенту демонстрируется, что «мозг видит». Само обследование выполняет терапевтическую функцию. 1)
Сотрудничество с психиатром и психотерапевтом: При наличии сопутствующих депрессии, тревожного расстройства или ПТСР рассматривается направление к специалисту. Важно междисциплинарное взаимодействие в рамках концепции психоофтальмологии.
Ношение солнцезащитных очков является временным симптоматическим средством, но длительное использование может усилить светочувствительность. Рекомендуется постепенная десенсибилизация к свету (постепенное уменьшение использования очков). 1)
В некоторых случаях эффективно сообщение об отсутствии органического заболевания и психогенной природе. У взрослых может способствовать улучшению сообщение диагноза «функциональное зрительное расстройство» и объяснение прогноза. 1)
Если органическое заболевание не очевидно, не следует легкомысленно выдавать медицинское заключение. Объясните, что субъективные и объективные данные не совпадают, и сообщите, что для определения фиксации симптомов необходимо наблюдение в течение определенного периода времени.
Сначала проверяют, нет ли желания носить очки, и при его наличии выписывают плацебо-очки без диоптрий. Также эффективна суггестивная терапия с использованием плацебо-капель. Не сообщая ребенку напрямую о психогенной природе заболевания, продолжают наблюдение, давая гарантию выздоровления и чувство уверенности. У детей в 85% случаев симптомы исчезают в течение года, но важно продолжать наблюдение до достижения улучшения.
Наиболее поддерживаемой в настоящее время моделью является «модель предсказательной обработки (Predictive processing)». 1)
Мозг строит восприятие, «предсказывая» визуальную информацию на основе прошлого опыта. При функциональной потере зрения (FVL) мозг настолько сильно предсказывает состояние «не вижу», что игнорирует обновление предсказаний на основе нормальных зрительных сигналов. В результате возникает состояние «не вижу», несмотря на нормальное функционирование глаза и зрительных путей.
Этот механизм схож с фантомной болью в конечностях и считается одним из проявлений «аномалий мозговых сетей, связанных с чувством авторства, вниманием и эмоциями», общих для всех FND. 1)
В исследовании 5 пациентов с FVL с использованием функциональной МРТ были получены следующие результаты. 1)
В модели «желания носить очки» неразрешенный конфликт между желанием «носить очки» и невозможностью «сказать родителям» преобразуется в телесный симптом в виде сообщения «я не вижу». Сам пациент не осознает этот процесс конверсии.
Модель предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов систематизируется следующим образом. 1)
Это объясняется моделью предсказательной обработки. При обработке зрительной информации мозг опирается на «предсказания», основанные на прошлом опыте. При FVL предсказание «не вижу» становится доминирующим, и нормальные зрительные сигналы, поступающие от глаз, не отражаются в восприятии. Можно сказать, что нисходящие предсказания преобладают над восходящими зрительными входами. Это не преднамеренная симуляция. 1)
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) затылочной доли рассматривается как новый метод лечения FVL.
Parain и Chastan (2014) применили ТМС у 10 пациентов с ФВЛ и сообщили об улучшении у 9 из них. 1) ТМС затылочной доли вызывает фосфены в зрительной коре, что позволяет пациенту лично убедиться в сохранности функции зрительной коры.
Гипнотерапия изучалась в более чем 30 исследованиях по ФНР в целом, из которых 5 были РКИ. В серии случаев с 8 пациентами с ФВЛ также сообщалось об улучшении с помощью суггестивных задач. 1)
У детей есть данные об эффективности суггестивной терапии. Abe и Suzuki (2000) сообщили, что применили суггестивную терапию у 33 детей с ФВЛ, и 28 из них выздоровели. 1)
Привлекает внимание подход, при котором диагностические тесты используются в качестве лечения. 1)
| Метод лечения | Состояние доказательной базы | Показания |
|---|---|---|
| ТМС | Серия случаев (10 пациентов, выздоровление у 9) | В основном взрослые |
| Гипнотерапия | Более 30 исследований, включая РКИ (в целом по ФНР) | Взрослые, дети |
| Суггестивная терапия (дети) | Серия из 33 случаев (восстановление 28) | Дети |
