La pérdida visual funcional (Functional Visual Loss; FVL) es un grupo de trastornos que presentan síntomas visuales como disminución de la agudeza visual o defectos del campo visual, a pesar de no haber anomalías orgánicas en la vía visual. Se considera un subtipo del trastorno neurológico funcional (Functional Neurological Disorder; FND). 1)
También se denomina pérdida visual no orgánica (Non-Organic Visual Loss; NOVL), pérdida visual psicógena o trastorno de conversión. En el DSM-5 se clasifica como trastorno de síntomas somáticos, y en la CIE-11 como trastorno de malestar corporal.
Se clasifica en tres grandes grupos.
En la práctica clínica oftalmológica japonesa, a menudo se divide en trastorno psicosomático ocular y trastorno visual de conversión (histeria).
| Tipo no conversivo (trastorno psicosomático ocular) | Tipo conversivo | |
|---|---|---|
| Edad de inicio | 6–15 años | 20–30 años y todas las edades |
| Ojo afectado | Frecuentemente bilateral | Puede ser unilateral |
| Conciencia subjetiva de disminución de la visión | Escasa | Claramente presente |
| Estrés psicológico | A menudo no reconocido | A menudo reconocido |
En la pérdida visual funcional, los pacientes experimentan síntomas visuales de manera inconsciente, sin engaño intencional. La simulación implica fingir síntomas intencionalmente para obtener beneficios externos como dinero o exención, a menudo acompañada de actitudes no cooperativas durante los exámenes o solicitudes de certificados médicos. La diferenciación de la simulación se detalla en la sección “Diagnóstico y métodos de examen”.
Los pacientes de tipo conversión a menudo se quejan de pérdida de visión por sí mismos, mientras que los de tipo no conversión (trastorno ocular psicosomático) tienen pocos síntomas subjetivos y a menudo acuden a la clínica después de que un examen de visión escolar detecte baja visión.
Tipo Conversión
Síntomas subjetivos: El paciente se queja intensamente. Acude al hospital con quejas principales de disminución de la agudeza visual y defectos del campo visual.
Agudeza visual: Tiende a fluctuar con cada examen. Puede mejorar con el estímulo.
Quejas típicas: El inicio es relativamente agudo y los desencadenantes psicológicos se identifican con frecuencia.
Tipo no conversivo (trastorno oculopsicosomático)
Síntomas subjetivos: A menudo escasos. Se descubren durante exámenes de salud escolar o pruebas para otras enfermedades.
Agudeza visual: Bilateral, a menudo con agudeza visual corregida de 0.3 o menos. La refracción fluctúa en varios dioptrías.
Queja típica: Común en estudiantes de 3.º a 4.º grado de primaria. Puede haber un deseo de usar gafas de fondo.
A continuación se muestran los hallazgos clínicos importantes comunes a todos los tipos.
Normalmente, el campo visual se expande en forma de embudo a medida que aumenta la distancia de examen, pero en el campo visual en túnel, el tamaño del campo visual permanece casi sin cambios incluso cuando se cambia la distancia de examen. Junto con el campo visual en espiral y en forma de trébol, es un hallazgo característico de los trastornos visuales funcionales.
La esencia del trastorno visual funcional puede entenderse como un mensaje de “tengo algo que quiero expresar” cuando el paciente tiene un conflicto interno que no puede expresar aunque quiera. Sin embargo, el propio paciente a menudo no es consciente de lo que quiere expresar.
El deseo de usar gafas es un buen modelo de esta condición. El conflicto entre “querer usar gafas” y “no poder decírselo a los padres” permanece sin resolver y se convierte en un síntoma físico como mensaje de “no poder ver”. El propio paciente no es consciente de este proceso de conversión.
Alrededor del 70% de los desencadenantes del deterioro visual funcional están relacionados con el entorno familiar y escolar.
El diagnóstico de FVL requiere no solo excluir enfermedades orgánicas, sino también diagnosticar activa y positivamente el FVL.1)
Se recomienda realizar una resonancia magnética a todos los pacientes. Es esencial para descartar accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, tumores y atrofia cortical posterior.1) Las pruebas básicas incluyen refracción con agentes ciclopléjicos, agudeza visual, presión intraocular, reflejo pupilar a la luz, posición y movimientos oculares, visión binocular, lámpara de hendidura, fondo de ojo y OCT.
Se deben descartar las siguientes enfermedades orgánicas.
Los principales puntos de diferenciación entre el trastorno visual psicógeno y la simulación se muestran a continuación.
| Ítem | Trastorno visual psicógeno | Simulación |
|---|---|---|
| Actitud hacia el examen | Cooperativo | No cooperativo |
| Ganancia externa | Ninguna | Presente |
| Solicitud de certificado médico | Poco frecuente | Frecuente |
| Consistencia de los síntomas | Fluctúa fácilmente | Intenta mantener constante |
Se combinan múltiples pruebas para el diagnóstico positivo. La evaluación de la agudeza visual mediante trucos psicológicos como el método del truco, el método de niebla, el tambor OKN y la prueba del espejo es útil. En el campo visual, el túnel y el patrón en espiral son característicos, y la disociación entre la estereopsis y la agudeza visual también sugiere FVL. El VEP y el electrorretinograma pueden confirmar objetivamente la función normal de la retina y la corteza visual. La resonancia magnética para descartar enfermedad orgánica del sistema nervioso central también es esencial. 1)
La base del tratamiento es resolver y eliminar la causa psicológica. Establecer una relación de confianza con el paciente es lo más importante, y el acto de acudir a la consulta en sí mismo forma parte del tratamiento.
Los principios básicos de la explicación se muestran a continuación.
En niños, no les diga explícitamente que es psicógeno; garantice la recuperación. Explique a los padres en el momento del diagnóstico.
Tratamiento para niños
Prescripción de gafas placebo: Si el niño desea gafas, recete gafas sin graduación. Tenga cuidado de evitar la sobrecorrección.
Gotas placebo (método de gotas con abrazo): Instile solución salina como placebo. Este método también sirve como vínculo entre padres e hijos y es eficaz para mejorar la comunicación.
Observación: Continuar la observación hasta que se observe mejoría. Se ha reportado que los síntomas desaparecen en el 85% de los casos dentro de un año.
Tratamiento para adultos y casos comunes
Establecer confianza: Conversar repetidamente con el paciente para brindarle tranquilidad puede conducir a la mejoría.
Uso terapéutico de pruebas diagnósticas: Utilice el tambor OKN, el método de nebulización y la prueba del espejo para mostrar al paciente que “el cerebro ve”. La prueba en sí misma funciona como tratamiento. 1)
Colaboración con psiquiatría y medicina psicosomática: Si se presentan comorbilidades como depresión, trastorno de ansiedad o TEPT, considere la derivación a un especialista. La colaboración multidisciplinaria basada en el concepto de oftalmología psicógena es importante.
Usar gafas de sol proporciona alivio temporal, pero su uso prolongado puede aumentar la fotosensibilidad. Se recomienda la desensibilización gradual a la luz (reducción progresiva del uso de gafas de sol). 1)
Informar al paciente de que no existe enfermedad orgánica y que el trastorno es psicógeno puede ser efectivo. En adultos, comunicar el diagnóstico de “trastorno visual funcional” y explicar el pronóstico puede promover la mejoría. 1)
Si no hay evidencia de enfermedad orgánica, no se debe emitir un certificado médico a la ligera. Explique que los hallazgos subjetivos y objetivos no coinciden y que se necesita un período de observación para determinar la fijación de los síntomas.
Primero, verifique si el niño desea usar gafas; si es así, recete gafas placebo sin graduación. La terapia de sugestión con gotas oftálmicas placebo también es efectiva. No le diga directamente al niño que es de origen psicógeno, sino que brinde la garantía de que se curará y continúe con el seguimiento. En niños, los síntomas desaparecen en un 85% dentro del primer año, pero es importante continuar las visitas hasta que se logre la mejoría.
El modelo más respaldado actualmente es el modelo de procesamiento predictivo. 1)
El cerebro construye la percepción “prediciendo” la información visual basándose en experiencias pasadas. En la FVL, el cerebro predice fuertemente un estado de “no ver” e ignora las actualizaciones de las predicciones provenientes de la entrada visual normal. Como resultado, se produce un estado de “no ver” a pesar de que los ojos y las vías visuales funcionan normalmente.
Este mecanismo es similar al dolor del miembro fantasma y se considera una expresión de “anomalías en las redes cerebrales relacionadas con la agencia, la atención y la emoción” comunes en el TND en general. 1)
Un estudio de cinco pacientes con FVL mediante resonancia magnética funcional reportó los siguientes hallazgos. 1)
En el modelo del deseo de gafas, el deseo de usar gafas y el conflicto de no poder decírselo a los padres permanecen sin resolver y se convierten en un síntoma físico como mensaje de “no ver”. El paciente no es consciente de este proceso de conversión.
El modelo de factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores se organiza de la siguiente manera. 1)
Se explica mediante el modelo de procesamiento predictivo. Al procesar información visual, el cerebro enfatiza las “predicciones” basadas en experiencias pasadas. En FVL, la predicción de “no ver” se vuelve dominante y las señales visuales que ingresan normalmente desde los ojos no se reflejan en la percepción. Se puede decir que las predicciones de arriba hacia abajo superan la entrada visual de abajo hacia arriba. No es simulación intencional. 1)
La estimulación magnética transcraneal (TMS) del lóbulo occipital está atrayendo la atención como un nuevo tratamiento para la FVL.
Parain y Chastan (2014) informaron que se administró TMS a 10 pacientes con FVL y se observó mejoría en 9 casos. 1) La TMS occipital induce fosfenos en la corteza visual, lo que permite a los pacientes experimentar que la función de la corteza visual permanece.
Existen más de 30 estudios sobre hipnoterapia para FND en general, incluidos 5 ECA. En una serie de casos consecutivos de 8 pacientes con FVL, se informó mejoría mediante tareas de sugestión. 1)
En niños, hay informes que muestran la efectividad de la terapia de sugestión. Abe y Suzuki (2000) informaron que 28 de 33 pacientes pediátricos con FVL se recuperaron después de recibir terapia de sugestión. 1)
Un enfoque que utiliza las pruebas diagnósticas como tratamiento está ganando atención. 1)
| Tratamiento | Estado de la evidencia | Población objetivo |
|---|---|---|
| TMS | Serie de casos (10 casos, 9 recuperados) | Principalmente adultos |
| Hipnoterapia | Más de 30 estudios, incluidos ECA (para el trastorno neurológico funcional en general) | Adultos, niños |
| Terapia de sugestión (niños) | Serie de 33 casos (28 recuperados) | Niños |
