از دست دادن بینایی عملکردی (FVL) گروهی از بیماریها است که با وجود عدم وجود ناهنجاری ارگانیک در مسیر بینایی، علائم بینایی مانند کاهش بینایی و نقص میدان بینایی را نشان میدهد. این به عنوان زیرگروهی از اختلال عصبی عملکردی (FND) در نظر گرفته میشود. 1)
اختلال بینایی عملکردی که به عنوان کاهش بینایی غیرارگانیک (NOVL)، اختلال بینایی روانزاد یا اختلال تبدیلی نیز شناخته میشود. در DSM-5 تحت عنوان اختلال علائم جسمی و در ICD-11 تحت عنوان پریشانی جسمی طبقهبندی میشود.
به سه دسته اصلی تقسیم میشود.
در چشمپزشکی بالینی ژاپن، اغلب به دو دسته چشم-روانتنی و اختلال بینایی تبدیلی (هیستری) تقسیم میشود.
| نوع غیرتبدیلی (چشم-روانتنی) | نوع تبدیلی | |
|---|---|---|
| سن شایع | ۶ تا ۱۵ سال | دهه ۲۰-۳۰ و تمام سنین |
| چشم مبتلا | اغلب دوطرفه | ممکن است یکطرفه باشد |
| شکایت از کاهش بینایی | کم | به وضوح وجود دارد |
| استرس روانی | اغلب ناآگاهانه | اغلب آگاهانه |
در اختلال بینایی عملکردی، بیمار علائم بینایی را ناخودآگاه تجربه میکند و فریب عمدی وجود ندارد. تمارض به قصد کسب منافع خارجی مانند پول یا معافیت، علائم را عمداً جعل میکند و اغلب با عدم همکاری در معاینات و درخواست گواهی پزشکی همراه است. افتراق از تمارض در بخش «تشخیص و روشهای معاینه» به تفصیل شرح داده شده است.
در نوع تبدیلی، بیماران اغلب خود از کاهش بینایی شکایت دارند، در حالی که در نوع غیرتبدیلی (چشمروانی) علائم ذهنی کم است و اغلب پس از تشخیص کاهش بینایی در معاینات مدرسه به پزشک مراجعه میکنند.
نوع تبدیلی
علائم ذهنی: بیمار خود به شدت از آنها شکایت دارد. با شکایت اصلی کاهش بینایی و اختلال میدان بینایی مراجعه میکند.
بینایی: در هر معاینه به راحتی تغییر میکند. گاهی با تشویق بهبود مییابد.
شکایت اصلی: شروع نسبتاً ناگهانی است و عوامل روانی به راحتی قابل شناسایی هستند.
نوع غیرتبدیلی (چشم-روانتنی)
علائم ذهنی: اغلب اندک هستند. در معاینات مدرسه یا حین بررسی بیماریهای دیگر کشف میشوند.
بینایی: دوطرفه و اغلب با اصلاح ۰٫۳ یا کمتر. انکسار در چند دیوپتر نوسان دارد.
شکایت اصلی: بیشتر در دانشآموزان کلاس سوم تا چهارم دبستان دیده میشود. ممکن است تمایل به عینک زدن در پسزمینه وجود داشته باشد.
یافتههای بالینی مهم مشترک در همه انواع در زیر آورده شده است.
میدان بینایی طبیعی با افزایش فاصله معاینه به شکل قیف گسترش مییابد، اما در میدان بینایی تونلی، اندازه میدان بینایی حتی با تغییر فاصله معاینه تقریباً تغییر نمیکند. این یافته همراه با میدان بینایی مارپیچی و شبدری، مشخصه اختلال بینایی عملکردی است.
ماهیت اختلال بینایی عملکردی را میتوان به عنوان پیامی از سوی بیمار مبنی بر «چیزی برای گفتن دارم» درک کرد، زمانی که بیمار تعارض روانی دارد که نمیتواند آن را بیان کند. با این حال، اغلب خود بیمار از محتوای آنچه میخواهد بگوید آگاه نیست.
میل به عینک نمونه خوبی از این وضعیت است. احساس “میخواهم عینک بزنم” و تعارض “نمیتوانم به پدر و مادرم بگویم” حل نشده باقی میماند و به عنوان پیام “نمیبینم” به علامت بدنی تبدیل میشود. خود بیمار نیز از این فرآیند تبدیل آگاه نیست.
عوامل ایجادکننده اختلال بینایی عملکردی در ۷۰ درصد موارد مربوط به محیط خانه و مدرسه است.
تشخیص FVL نه تنها مستلزم رد بیماریهای ارگانیک است، بلکه تشخیص فعال و مثبت FVL نیز مهم است.1)
MRI برای همه بیماران توصیه میشود. برای رد سکته مغزی، مولتیپل اسکلروزیس، تومور و آتروفی قشر خلفی ضروری است.1)آزمایشهای پایه شامل رفرکشن با داروهای سیکلوپلژیک، حدت بینایی، فشار داخل چشم، رفلکس نوری، وضعیت و حرکات چشم، دید دوچشمی، لامپ اسلیت، فوندوس و OCT است.
بیماریهای ارگانیک زیر باید حتماً رد شوند.
نکات اصلی افتراق بین اختلال بینایی روانزاد و تمارض در زیر آورده شده است.
| موضوع | اختلال بینایی روانزاد | تمارض |
|---|---|---|
| نگرش نسبت به معاینه | همکار | غیرهمکار |
| منفعت بیرونی | ندارد | دارد |
| درخواست گواهی پزشکی | کم | زیاد |
| ثبات علائم | متغیر | تلاش برای ثابت نگه داشتن |
برای تشخیص مثبت، چندین آزمایش ترکیب میشوند. ارزیابی بینایی با استفاده از ترفندهای روانشناختی مانند روش ترفند، روش ابر، درام OKN و تست آینه مفید است. در میدان بینایی، میدانهای تونلی و مارپیچی مشخصه هستند و واگرایی بین دید سهبعدی و حدت بینایی نیز نشاندهنده FVL است. VEP و الکترورتینوگرافی میتوانند عملکرد طبیعی شبکیه و قشر بینایی را به صورت عینی تأیید کنند. حذف ضایعات ارگانیک سیستم عصبی مرکزی با MRI نیز ضروری است. 1)
اساس درمان، حل و رفع علت روانی است. ایجاد رابطه اعتماد با بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است و خود مراجعه به پزشک بخشی از درمان محسوب میشود.
اصول اساسی توضیح به شرح زیر است:
در کودکان، به طور واضح به خود کودک نگویید که علت روانزاد است، بلکه بهبودی را تضمین کنید. به والدین در زمان تشخیص توضیح دهید.
درمان کودکان
تجویز عینک تلقینی: در صورت تمایل به عینک، عینکی بدون شماره تجویز کنید. مراقب باشید که بیش از حد اصلاح نشود.
قطره چشمی دارونما (روش قطره در آغوش): سرم فیزیولوژیک را به صورت تلقینی بچکانید. این روش همراه با تماس فیزیکی والدین و کودک است و برای بهبود ارتباط نیز مؤثر است.
پیگیری: پیگیری را تا حصول بهبودی ادامه دهید. گزارش شده است که در 85% موارد علائم در عرض یک سال ناپدید میشوند.
درمان بزرگسالان و درمان مشترک
ایجاد اعتماد: گفتگو با بیمار و ایجاد حس امنیت به بهبود کمک میکند.
استفاده درمانی از تستهای تشخیصی: با استفاده از درام OKN، روش مهآلودگی و تست آینه به بیمار نشان دهید که «مغز میبیند». خود آزمایش به عنوان درمان عمل میکند. 1)
همکاری با روانپزشکی و رواندرمانی: در صورت وجود افسردگی، اختلال اضطراب یا PTSD، ارجاع به متخصص را در نظر بگیرید. همکاری چندرشتهای با مفهوم چشمپزشکی روانتنی مهم است.
استفاده از عینک آفتابی یک درمان موقتی است، اما استفاده طولانیمدت ممکن است حساسیت به نور را تشدید کند. حساسیتزدایی تدریجی از نور (کاهش تدریجی استفاده از عینک آفتابی) توصیه میشود.1)
در برخی موارد، اطلاعرسانی مبنی بر عدم وجود بیماری ارگانیک و روانزاد بودن مؤثر است. در بزرگسالان، تشخیص «اختلال بینایی عملکردی» و توضیح پیشآگهی ممکن است بهبود را تسهیل کند.1)
در صورت عدم وجود بیماری ارگانیک آشکار، نباید بهسادگی گواهی پزشکی صادر کرد. باید توضیح داد که یافتههای ذهنی و عینی همخوانی ندارند و برای تعیین تثبیت علائم، پیگیری در یک دوره زمانی مشخص ضروری است.
ابتدا باید بررسی شود که آیا تمایل به عینک وجود دارد یا خیر، و در صورت وجود، عینک تلقینی بدون شماره تجویز میشود. درمان تلقینی با استفاده از قطرههای چشمی دارونما نیز مؤثر است. به جای گفتن مستقیم ماهیت روانزاد به بیمار، با دادن اطمینان از «درمان» و ایجاد آرامش، پیگیری ادامه مییابد. گفته میشود که در کودکان طی یک سال ۸۵٪ علائم ناپدید میشوند، اما ادامه مراجعه تا بهبودی مهم است.
مدلی که در حال حاضر بیشترین حمایت را دارد «مدل پردازش پیشبینی» است.1)
مغز بر اساس تجربیات گذشته اطلاعات بصری را «پیشبینی» کرده و ادراک را میسازد. در FVL، مغز به شدت وضعیت «ندیدن» را پیشبینی میکند و بهروزرسانی پیشبینی توسط ورودی بصری طبیعی را نادیده میگیرد. در نتیجه، با وجود عملکرد طبیعی چشم و مسیر بینایی، وضعیت «ندیدن» ایجاد میشود.
این مکانیسم مشابه درد اندام خیالی است و به عنوان یکی از تظاهرات «ناهنجاری شبکههای مغزی مربوط به عاملیت، توجه و هیجان» در FND به طور کلی در نظر گرفته میشود.1)
در یک مطالعه بر روی ۵ بیمار مبتلا به FVL با استفاده از fMRI، یافتههای زیر گزارش شده است.1)
در مدل آرزوی عینک، تمایل به «عینک زدن» و تعارض «نمیتوانم به والدین بگویم» حل نشده باقی میماند و به عنوان پیام «نمیبینم» به علائم جسمی تبدیل میشود. خود بیمار نیز از این فرآیند تبدیل آگاه نیست.
در مدل عوامل مستعدکننده، محرک و تداومبخش، به صورت زیر سازماندهی میشود: 1)
این پدیده با مدل پردازش پیشبینیکننده توضیح داده میشود. مغز هنگام پردازش اطلاعات بینایی، بر «پیشبینیهای» مبتنی بر تجربیات گذشته تأکید میکند. در FVL، پیشبینی «نمیبینم» غالب میشود و سیگنالهای بینایی طبیعی که از چشم وارد میشوند، در ادراک منعکس نمیشوند. میتوان گفت پیشبینی پایینبهبالا بر ورودی بینایی بالابهپایین غلبه میکند. این شبیهسازی عمدی نیست. 1)
تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) بر روی لوب پسسری به عنوان یک درمان جدید برای FVL مورد توجه قرار گرفته است.
Parain و Chastan (2014) گزارش کردند که TMS را بر روی 10 بیمار مبتلا به FVL انجام دادند و در 9 مورد بهبود مشاهده شد.1) با تحریک TMS لوب پسسری، فسفن (phosphene) در قشر بینایی ایجاد میشود و بیمار میتواند تجربه کند که عملکردی در قشر بینایی باقی مانده است.
هیپنوتیزمدرمانی در ادبیات کلی اختلالات عملکردی عصبی (FND) بیش از ۳۰ مطالعه دارد که ۵ مورد از آنها کارآزمایی بالینی تصادفیشده (RCT) هستند. در یک سری موارد متوالی از ۸ بیمار مبتلا به FVL نیز گزارش شده است که با تکالیف تلقینی بهبود حاصل شده است. 1)
در کودکان، گزارشهایی از اثربخشی هیپنوتیزم درمانی وجود دارد. Abe و Suzuki (2000) هیپنوتیزم درمانی را بر روی 33 کودک مبتلا به FVL انجام دادند و گزارش کردند که 28 نفر بهبود یافتند. 1)
رویکرد استفاده از آزمایشهای تشخیصی به عنوان درمان مورد توجه قرار گرفته است.1)
| روش درمان | وضعیت شواهد | جمعیت هدف |
|---|---|---|
| TMS | مجموعه موارد (۱۰ مورد، بهبودی در ۹ مورد) | عمدتاً بزرگسالان |
| هیپنوتراپی | بیش از ۳۰ مطالعه شامل RCT (برای FND به طور کلی) | بزرگسالان، کودکان |
| درمان تلقینی (کودکان) | مجموعه ۳۳ مورد (۲۸ مورد بهبودی) | کودکان |
