جداشدگی شبکیه (مادرزادی و اکتسابی)

نکات کلیدی در یک نگاه

جداشدگی شبکیه وضعیتی است که در آن لایه عصبی شبکیه در لایه شبکه‌ای داخلی یا خارجی جدا می‌شود و با جداشدگی شبکیه (جداشدن لایه سلول‌های بینایی از لایه اپیتلیوم رنگدانه‌ای) تفاوت دارد.
سه نوع بالینی وجود دارد: ① وابسته به سن (در ۷ تا ۳۰٪ افراد بالای ۴۰ سال رخ می‌دهد، ۷۰٪ در ناحیه محیطی تحتانی-گیجگاهی)، ② وابسته به کروموزوم X (پسران در سن مدرسه، ۱ در ۵۰۰۰ تا ۲۵۰۰۰ نفر)، ③ جداشدگی فووئال نزدیک‌بینی (در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید).
نوع وابسته به سن در اکثر موارد بدون علامت است و فقط نیاز به پیگیری دارد؛ خطر پیشرفت به جداشدگی شبکیه بسیار کم و حدود ۰٫۰۵٪ در سال است²⁾.
بیماری X-linked (XLRS) یک اختلال مغلوب وابسته به کروموزوم X ناشی از جهش در ژن RS1 است؛ موج b منفی در ERG (دامنه موج b < موج a) برای تشخیص مشخصه است ²⁾.
در XLRS، استفاده از مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (قطره دورزولامید و استازولامید خوراکی) بهبود حفره‌های جداشدگی را نشان داده است؛ درمان قطعی وجود ندارد.
جداشدگی فووئال نزدیک‌بینی در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید رخ می‌دهد و ویترکتومی (جداسازی ILM) درمان اساسی است.
ژن درمانی RS1 برای XLRS در مرحله کارآزمایی بالینی است و چالش‌های ایمنی مانند التهاب داخل چشمی باقی مانده است ³⁾.

1. رتینوشیزیس چیست؟

رتینوشیزیس (retinoschisis) وضعیتی است که در آن شبکیه عصبی در لایه شبکه‌ای داخلی یا خارجی جدا می‌شود. این بیماری از نظر پاتوفیزیولوژی با جداشدگی شبکیه که در آن لایه سلول‌های گیرنده نور از لایه اپیتلیوم رنگدانه‌ای جدا می‌شود، کاملاً متفاوت است.

خلاصه سه نوع بالینی

نوع بالینی	سن و جنس شایع	محل شایع	شیوع و بروز
رتینوشیزیس وابسته به سن (اکتسابی)	بالای ۴۰ سال؛ در هر دو جنس	ناحیه محیطی تحتانی-گیجگاهی (۷۰%)	۷ تا ۳۰٪ افراد بالای ۴۰ سال
جداشدگی شبکیه وابسته به X (مادرزادی)	سن مدرسه؛ تقریباً فقط در مردان	فووآ (تقریباً در همه موارد) + محیطی (حدود نیمی از موارد)	یک نفر از هر ۵٬۰۰۰ تا ۲۵٬۰۰۰ نفر²⁾
جداشدگی مرکزی شبکیه در نزدیک‌بینی	میانسالی به بعد؛ نزدیک‌بینی شدید	قطب خلفی و ناحیه ماکولا	درصد مشخصی از چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید

Q آیا رتینوشیزیس و جداشدگی شبکیه بیماری‌های متفاوتی هستند؟

رتینوشیزیس وضعیتی است که در آن جداشدگی در «داخل لایه» شبکیه عصبی رخ می‌دهد و کاملاً با جداشدگی شبکیه (جداشدگی تمام لایه شبکیه از اپیتلیوم رنگدانه‌ای) متفاوت است. در رتینوشیزیس، ارتباط با اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه حفظ می‌شود، بنابراین پیش‌آگهی بینایی معمولاً بهتر از جداشدگی شبکیه است. با این حال، اگر در هر دو لایه داخلی و خارجی سوراخ ایجاد شود، ممکن است به جداشدگی شبکیه پیشرفت کند.

2. رتینوشیزیس اکتسابی (مرتبط با سن)

Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.

تصویر OCT جداشدگی شبکیه را نشان می‌دهد: (A) جداشدگی لایه شبکه‌ای خارجی در ناحیه ماکولا، (B) جداشدگی نزدیک قوس عروقی فوقانی شبکیه، (C) جداشدگی نزدیک قوس عروقی تحتانی شبکیه، (D) جداشدگی شبکیه در سمت گیجگاهی ماکولا. این تصاویر مربوط به جداشدگی شبکیه‌ای است که در بخش «2. جداشدگی اکتسابی (مرتبط با سن) شبکیه» بحث شده است.

مفهوم و همه‌گیری‌شناسی

جداشدگی شبکیه مرتبط با سن، وضعیتی است که در آن دژنراسیون کیستیک فیزیولوژیک (کیست‌های بلس-ایوانف) در شبکیه محیطی بزرگسالان، با هم ادغام و بزرگ شده و باعث جداشدگی در لایه شبکه‌ای خارجی یا لایه دانه‌دار داخلی می‌شود.

شیوع آن ۱٫۶۵ تا ۷٪²⁾ گزارش شده است، بیشتر در افراد بالای ۴۰ سال دیده می‌شود و در حدود ۷۰٪ موارد دوطرفه است. ۷۰٪ موارد در ناحیه تحتانی-گیجگاهی محیطی شبکیه رخ می‌دهد و سطح برجستگی صاف است. این وضعیت ارثی نیست و با افزایش سن ایجاد می‌شود.

رتینوشیز ثانویه ممکن است به دلیل غشاهای پرولیفراتیو، کشش زجاجیه، تغییرات کیستیک، خونریزی داخل شبکیه، اگزودا یا التهاب ایجاد شود. بیماری‌های زمینه‌ای خاص شامل رتینوپاتی دیابتی، جداشدگی مزمن شبکیه، دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، رتینوپاتی نارسی (ROP) و بیماری کوتس هستند.

علائم و یافته‌های بالینی

اکثر موارد بدون علامت هستند و پیشرفت به قطب خلفی نادر است؛ بینایی معمولاً طبیعی است. هنگامی که ضایعه از خط استوا عبور کند، ممکن است علائمی مانند نقص میدان بینایی ایجاد شود.

یافته	ویژگی	اهمیت در تشخیص افتراقی
برآمدگی گنبدی شکل	نیمکرهای صاف و شفاف؛ ثابت و بیحرکت	با تغییر وضعیت بدن جابهجا نمیشود
ظاهر ابریشم آبی	درخشش موجدار لایه داخلی	مشخصه این بیماری
snowflakes (کدورت‌های دانه‌برفی)	کدورت‌های دانه‌دار زرد-سفید در سطح داخلی لایه جدا شده	نشانگر دژنراسیون

حتی اگر سوراخ لایه خارجی ایجاد شود و جداشدگی لایه خارجی شبکیه رخ دهد، خطر کم است. در صورت ایجاد سوراخ داخلی و خارجی و پیشرفت به جداشدگی، درمان جراحی مشابه جداشدگی معمولی شبکیه ناشی از پارگی ضروری است.

علل و عوامل خطر

پاتوفیزیولوژی اصلی، همجوشی و گسترش تغییرات کیستیک در الیاف هنله لایه پلکسیفرم خارجی به دلیل افزایش سن است. مکانیسم اسکوتوم مطلق این است که جداشدگی بین لایه‌ای در لایه پلکسیفرم خارجی منجر به پارگی بافتی در محل اتصالات سیناپسی شده و انتقال سیگنال تحریک نوری را مسدود می‌کند¹⁾.

عوامل خطر شامل افزایش سن و دوربینی هستند²⁾. استعداد ژنتیکی شناسایی نشده است²⁾.

تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص با OCT نقش اصلی را ایفا می‌کند²⁾. گسترش، عمق حفره جداشدگی و ساختارهای ستونی عمودی بین لایه‌ها (پل‌های بافتی عمودی) را نشان می‌دهد و جداشدگی بین لایه‌ای در لایه پلکسیفرم خارجی را مستقیماً تأیید می‌کند.

تشخیص افتراقی از جداشدگی شبکیه بسیار مهم است.

ویژگی	رتینوشیزیس	جداشدگی شبکیه
تحرک برجستگی	ثابت و غیرمتحرک	با تغییر وضعیت حرکت می‌کند
شفافیت	بالا (شفاف)	پایین (کدر)
ماهیت اسکوتوم	اسکوتوم مطلق	اسکوتوم نسبی
ویژگی سطح	صاف (ابریشمی)	نامنظم و موج‌دار

روش‌های درمان استاندارد

اصولاً پیگیری (تحت نظر داشتن) انجام می‌شود. خطر پیشرفت به جداشدگی شبکیه حدود ۰.۰۵٪ در سال است که پایین بوده و اکثر موارد بدون علامت و پایدار هستند.

فتوکواگولاسیون لیزری سدکننده (Barricade) : به منظور جلوگیری از پیشرفت به سمت عقب انجام می‌شود. اندیکاسیون‌ها شامل گسترش پیشرونده، نزدیک بودن مرز خلفی به قطب خلفی، و وجود پارگی در هر دو لایه داخلی و خارجی است.
ویترکتومی در موارد درگیری ماکولا : در گزارش Desjarlais و همکاران (۲۰۲۲)، ویترکتومی (جداسازی غشای محدودکننده داخلی و تامپوناد گازی) منجر به بهبود بینایی شد ¹⁾. در مواردی که بیماری به ماکولا گسترش یافته است، جراحی یک گزینه محسوب می‌شود.

خطر پیشرفت به سمت عقب

اصل کلی: پیگیری و مشاهده

اندیکاسیون لیزر باریکید: گسترش پیشرونده، نزدیکی به قطب خلفی

هدف درمان: جلوگیری از پیشرفت بیشتر به سمت عقب

تشکیل سوراخ لایه خارجی

اصل راهنما: پیگیری و مشاهده

نکته مهم: پارگی لایه خارجی خطر جداشدگی را افزایش می‌دهد

ارزیابی دقیق اندیکاسیون: در صورت وجود همزمان سوراخ لایه داخلی باید احتیاط کرد

جداشدگی ناشی از رتینوشیزیس

اصل کلی: جراحی مشابه جداشدگی معمولی شبکیه (رگماتوژن)

اندیکاسیون جراحی: در صورت ایجاد سوراخ در هر دو لایه داخلی و خارجی و پیشرفت جداشدگی

پیش‌آگهی: به طور کلی خوب

مورد نفوذ ماکولا

اصل درمان: بررسی جراحی ویترکتومی

روش جراحی: جداسازی ILM + تزریق گاز

شواهد: سطح گزارش موردی¹⁾

پاتوفیزیولوژی

جدایی بین لایه‌ها در لایه شبکه‌ای خارجی منجر به پارگی بافتی در محل اتصالات سیناپسی می‌شود و اسکوتوم مطلق ایجاد می‌کند¹⁾. تصور می‌شود که الیاف هنله به دلیل همجوشی دژنراسیون کیستیک مرتبط با افزایش سن از هم جدا می‌شوند و این علت جدایی است. ارزیابی سه‌بعدی با SD-OCT امکان اندازه‌گیری دقیق گسترش حفره جدایی و نازک‌شدن لایه‌های داخلی و خارجی را فراهم کرده است و شناسایی سیر طبیعی طولانی‌مدت و عوامل پیش‌بینی‌کننده پیشرفت در حال پیشرفت است²⁾.

Q چرا اسکوتوم مطلق ایجاد می‌شود؟

در رتینوشیزیس وابسته به سن، جدایی بین لایه‌ها در لایه شبکه‌ای خارجی رخ می‌دهد. در این ناحیه، اتصالات سیناپسی بین سلول‌های گیرنده نور و سلول‌های گانگلیونی وجود دارد و اگر سیناپس‌ها به دلیل جدایی قطع شوند، تحریک نوری به سلول‌های دوقطبی و گانگلیونی منتقل نمی‌شود¹⁾. بنابراین، در ناحیه جدایی، حتی با تابش نور، سیگنال الکتریکی هدایت نمی‌شود و به صورت اسکوتوم مطلق احساس می‌شود.

Q آیا رتینوشیزیس وابسته به سن لزوماً در آینده بدتر می‌شود؟

بیشتر موارد جداشدگی شبکیه وابسته به سن سیر پایدار دارند. خطر پیشرفت به جداشدگی شبکیه بسیار کم و حدود ۰٫۰۵٪ در سال است. با این حال، در صورت ایجاد سوراخ در هر دو لایه داخلی و خارجی، خطر جداشدگی افزایش می‌یابد، بنابراین پیگیری منظم با معاینه فوندوسکوپی مهم است²⁾.

۳. جداشدگی شبکیه مادرزادی (وابسته به X)

مفهوم و زمینه ژنتیکی

جداشدگی شبکیه وابسته به X (XLRS) یک بیماری مادرزادی شبکیه با وراثت مغلوب وابسته به X ناشی از جهش در ژن RS1 است. این یک بیماری نادر دژنراتیو زجاجیه‌ای-شبکیه‌ای است که شیوع آن ۱ در ۵۰۰۰ تا ۲۵۰۰۰ نفر تخمین زده می‌شود²⁾. معمولاً فقط مردان مبتلا می‌شوند و زنان ناقل هستند.

ژن عامل: ژن RS1 (Xp22.2) ²⁾
پروتئین کدشده: رتینوشیزین (retinoschisin; RS)
عملکرد: پروتئین ماتریکس خارج سلولی که در سلول‌های گیرنده نور و سلول‌های دوقطبی بیان می‌شود؛ کمپلکس‌های هموالیگومری تشکیل می‌دهد و نقش مهمی در چسبندگی سلولی، تشکیل سیناپس، تمایز و عملکرد شبکیه ایفا می‌کند ²⁾
تعداد جهش‌ها: بیش از ۲۰۰ جهش بیماری‌زا شناسایی شده است
فنوتیپ: تنوع فنوتیپی قابل توجه؛ شدت بیماری حتی درون یک جهش یکسان متفاوت است؛ بیماری غیرسندرمی (محدود به شبکیه)

Q آیا زنان ممکن است به رتینوشیزیس وابسته به X مبتلا شوند؟

معمولاً فقط مردان مبتلا می‌شوند. از آنجا که این بیماری با وراثت مغلوب وابسته به X منتقل می‌شود، زنانی که تنها در یک کروموزوم X جهش دارند، ناقل بوده و معمولاً بدون علامت هستند. به ندرت، به دلیل عدم تعادل در غیرفعال‌سازی کروموزوم X یا دیزومی تک‌والدی، فنوتیپ خفیف در زنان نیز گزارش شده است²⁾.

علائم ذهنی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی:

کاهش بینایی: اغلب در سنین مدرسه (حدود ۶ تا ۱۰ سالگی) کاهش بینایی (حدود ۰.۳ تا ۰.۸) احساس می‌شود²⁾. در موارد شدید، از بدو تولد بینایی ضعیف است.
بیشتر موارد دوربینی گزارش شده است؛ تنبلی چشم، انحراف چشم و نیستاگموس (ممکن است در دوران نوزادی تا قبل از مدرسه ظاهر شود).
با دید حدود ۰.۶، ورود به دانشگاه عادی امکان‌پذیر است. با افزایش سن و ایجاد آتروفی ماکولا، بینایی به ۰.۱ کاهش می‌یابد.
اغلب بینایی متوسط (0.2 تا 0.7) را برای مدت طولانی حفظ می‌کند

یافته‌های بالینی:

یافته‌های ناحیه ماکولا

جداشدگی حفره‌ای (تقریباً در همه موارد): تغییرات کیستیک همراه با چین‌های شعاعی (کیست‌ها و ساختارهای پل‌مانند در OCT)

آتروفی ماکولا: با افزایش سن، تغییرات کیستیک消退 و به آتروفی تبدیل می‌شوند؛ در بسیاری از موارد شبیه ادم ماکولای کیستیک ساده به نظر می‌رسد

آنژیوگرافی فلورسئین: برخلاف ادم ماکولای کیستیک، نشت فلورسئین وجود ندارد (فووآ طبیعی است یا نقص پنجره‌ای دارد)

یافته‌های محیطی

جداشدگی شبکیه محیطی (حدود نیمی از موارد): شایع در ناحیه تحتانی-گیجگاهی؛ ممکن است با سوراخ بزرگ داخل شبکیه همراه باشد

رفلکس طلایی: یافته مشخص در شبکیه محیطی؛ همراه با سفید شدن رگ‌های شبکیه

حجاب زجاجیه: در موارد شدید دیده می‌شود؛ زجاجیه جدا نشده و به شدت به شبکیه چسبیده است

عوارض: جداشدگی شبکیه (۵-۲۰٪)، خونریزی زجاجیه، خونریزی درون حفره جداشدگی

علل و عوامل خطر

پس‌زمینه ژنتیکی: تخریب کمپلکس هموالیگومری رتینوشیزین ناشی از جهش در ژن RS1 منجر به ایجاد حفره‌های جداشدگی مشخصه و اختلال در انتقال سیگنال شبکیه می‌شود²⁾
خطر عوارض:
- جداشدگی شبکیه (پیشرفت سوراخ لایه داخلی به سوراخ تمام‌لایه؛ ۵ تا ۲۰٪ موارد)
- خونریزی زجاجیه (پارگی عروق در اثر پیشرفت جداشدگی شبکیه؛ خونریزی زجاجیه در نوزادان می‌تواند نشانه‌ای برای مشکوک شدن به این بیماری باشد)²⁾
- تنبلی چشم (ناشی از خونریزی زجاجیه یا محرومیت بینایی پس از جراحی)

روش‌های تشخیص و آزمایش

در صورت مشاهده ادم ماکولار کیستیک دوطرفه در پسران، باید به این بیماری مشکوک شد که نقطه شروع مهمی برای تشخیص است.

OCT: کیست حفره مرکزی، ساختار پل مانند (بقایای سلول‌های مولر ستونی) و دامنه جداشدگی را ارزیابی می‌کند؛ در یک مطالعه کوهورت روی 83 بیمار کرهای، ارزیابی ترکیبی SD-OCT، ffERG و عکس فوندوس مفید گزارش شده است²⁾
ERG (الکترورتینوگرام): الگوی موج منفی (electronegative pattern) مشخصه است²⁾. موج a حفظ می‌شود اما دامنه موج b کوچک‌تر از موج a است (موج b منفی)؛ از دوران کودکی قابل مشاهده است و نشان‌دهنده اختلال عملکرد لایه میانی شبکیه در کل فوندوس است؛ در برخی بیماران، امواج طبیعی تا نزدیک به طبیعی دیده می‌شود
آنژیوگرافی فلورسئین: برای افتراق از ادم ماکولار کیستیک مفید است؛ در XLRS نشت گلبرگ‌وار فلورسئین دیده نمی‌شود
آزمایش ژنتیکی: تشخیص قطعی با آنالیز جهش در ژن RS1؛ بیش از ۲۰۰ جهش بیماری‌زا شناسایی شده است

تشخیص افتراقی:

بیماری	نکات افتراقی
جداشدگی شبکیه رگماتوژن	معمولاً یک طرفه؛ تشکیل خط مرزی؛ همراه با دژنراسیون لتیس
ادم ماکولای کیستیک	نشت گلبرگی در آنژیوگرافی فلورسین؛ در XLRS نشتی وجود ندارد
جداشدگی شبکیه وابسته به سن (دژنراتیو)	در افراد مسن رخ می‌دهد؛ محدود به محیط؛ موج b طبیعی
سندرم گلدمن-فاور	همراه با شب‌کوری و رسوب رنگدانه

Q تفاوت آن با ادم ماکولار کیستیک چیست؟

در ادم ماکولار کیستیک (CME)، آنژیوگرافی فلورسئین نشت و تجمع فلورسئین به شکل گلبرگ را نشان می‌دهد. در مقابل، در XLRS حفره‌های جداشدگی فووئال وجود دارد اما سد خونی-شبکیه طبیعی است و در آنژیوگرافی فلورسئین نشتی دیده نمی‌شود و تنها نقص پنجره‌ای (window defect) مشاهده می‌گردد. این تفاوت در تشخیص افتراقی با ترکیب OCT و آنژیوگرافی فلورسئین اهمیت دارد.

روش‌های درمان استاندارد

هیچ درمان قطعی و اثبات‌شده‌ای وجود ندارد.

دارودرمانی:

مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (CAI): بهبود حفره‌های جداشدگی در OCT گزارش شده است
- قطره دورزولامید (تجویز موضعی): تحمل‌پذیری بالا و اغلب خط اول درمان است
- استازولامید خوراکی (تجویز سیستمیک): باید مراقب عوارض سیستمیک مانند اختلالات الکترولیتی و کلسیفیکاسیون کلیه بود
- اثربخشی در افراد متفاوت است و نیاز به پایش با تغییرات بینایی و مایع کیستیک در OCT دارد

درمان جراحی:

ویترکتومی اندیکاسیون‌های:
- زمانی که جداشدگی محیطی شبکیه به جداشدگی کامل شبکیه پیشرفت کند (اندیکاسیون اصلی)
- مسطح‌سازی کیست بزرگ ماکولا (بهبود بینایی و ERG انتظار نمی‌رود)
- القای جداشدگی خلفی زجاجیه (احتمال پیشگیری از جداشدگی محیطی شبکیه در آینده)
- در کودکان، چسبندگی گسترده بین زجاجیه و شبکیه وجود دارد و جراحی خطرناک است، بنابراین اندیکاسیون با احتیاط تعیین می‌شود
باکلینگ صلبیه: در موارد جداشدگی شبکیه با سوراخ نامشخص استفاده می‌شود
فتوکواگولاسیون لیزری: گاهی برای پیشگیری از جداشدگی شبکیه در نظر گرفته می‌شود، اما به دلیل خطر ایجاد پارگی یاتروژنیک بحث‌برانگیز است

مدیریت بیمار:

زیر ۱۰ سال: ارزیابی منظم سالانه یا بیشتر توسط چشم‌پزشک اطفال یا متخصص شبکیه
درمان آمبلیوپی: در صورت وجود جداشدگی شدید، دوربینی، خونریزی زجاجیه یا آمبلیوپی پس از جراحی، تجویز عینک و روش پوشاندن چشم
مراقبت از دید کم: ذره‌بین، مواد آموزشی با کنتراست بالا، حمایت ویژه
مشاوره ژنتیک: تمام دختران بیماران مرد ناقل هستند (معمولاً بدون علامت)؛ جهش به پسران منتقل نمی‌شود

مصرف خوراکی استازولامید می‌تواند عوارض سیستمیک مانند اختلالات الکترولیتی، کلسیفیکاسیون کلیه و کاهش سلول‌های خونی ایجاد کند. در مصرف طولانی‌مدت، آزمایش خون دوره‌ای ضروری است
جراحی زجاجیه معمولاً انتظار بهبود اساسی در بینایی یا ERG را نمی‌توان داشت. لازم است قبل از عمل، هدف و نتایج مورد انتظار به طور کامل برای بیمار توضیح داده شود.
در بیماران زیر سن قانونی، چسبندگی بین شبکیه و زجاجیه قوی‌تر است و خطر جراحی نسبت به بزرگسالان بیشتر است.

Q آیا با افزایش سن جداشدگی از بین می‌رود؟

با رشد، تغییرات کیستیک در ناحیه فووآ ممکن است به طور خودبه‌خود کاهش یابد²⁾. با این حال، برخی موارد به آتروفی ماکولا تبدیل می‌شوند و کاهش لزوماً به معنای بهبود بینایی نیست. در برخی موارد، پس از ایجاد جداشدگی خلفی زجاجیه، جداشدگی محیطی کاهش یافته است.

فیزیوپاتولوژی

رتینوشیزین، پروتئین ترشحی کدگذاری‌شده توسط ژن RS1، از ۲۲۴ اسید آمینه تشکیل شده و از طریق دامنه دیسکوئیدین، کمپلکس‌های هم‌اولیگومری را تشکیل می‌دهد ²⁾. این پروتئین با اتصال به سلول‌های گیرنده نور و سلول‌های دوقطبی، یکپارچگی ساختاری و سیناپسی شبکیه را حفظ می‌کند. جهش در RS1 باعث فروپاشی کمپلکس شده و منجر به ایجاد حفره‌های جداشدگی مشخص و اختلال در انتقال سیگنال شبکیه می‌شود ²⁾.

از نظر هیستوپاتولوژی، جداشدگی شبکیه عمدتاً در لایه فیبرهای عصبی رخ می‌دهد. در OCT، جداشدگی در لایه شبکه‌ای خارجی و لایه گرانولار داخلی در ناحیه فووه و اطراف آن مشاهده می‌شود. حتی اگر جداشدگی مورفولوژیک محدود باشد، الکتروفیزیولوژی وجود اختلال عملکردی در کل شبکیه را نشان می‌دهد که با موج b منفی مشخص می‌شود.

همبستگی ژنوتیپ-فنوتیپ (کوهورت ۸۳ نفری کرهای، Lee et al. 2025) ²⁾:

گروه‌های جهش‌یافته با توانایی ترشح پروتئین RS1، بهترین BCVA نهایی به‌طور معنی‌داری بهتر از گروه‌های غیرترشح‌کننده داشتند (P=0.021)
در گروه غیرترشح‌کننده، فراوانی اختلال در ناحیه بیضوی (EZ) به‌طور معنی‌داری بیشتر بود (P=0.030)
بین جهش‌های کوتاه‌شده و جهش‌های نادرست، تفاوت معنی‌داری در پارامترهای BCVA، OCT و ERG مشاهده نشد
توانایی ترشح پروتئین RS1 می‌تواند عامل مهم‌تری نسبت به نوع جهش در تعیین فنوتیپ باشد

در مطالعه‌ای که مایع حفره جداشدگی در XLRS را تحلیل کرد، پروتئین متصل‌شونده به رتینوئید بین گیرنده‌های نوری (IRBP) در مایع حفره شناسایی شد که نشان‌دهنده اختلال متابولیسم شبکیه در داخل حفره است ²⁾. همچنین مواردی از ماکولوپاتی اگزوداتیو که معمولاً در XLRS دیده نمی‌شود، گزارش شده است که وجود فنوتیپ‌های متنوع تحت یک تشخیص را نشان می‌دهد ²⁾.

تحقیقات جدید (وابسته به X)

ژن درمانی RS1 در حال انجام کارآزمایی بالینی است²⁾³⁾. در مدل‌های حیوانی و کارآزمایی‌های بالینی اولیه، بهبود نسبی پاسخ الکترورتینوگرام و بهبود آناتومی شبکیه گزارش شده است.

کارآزمایی‌های بالینی اصلی:

کارآزمایی NEI (NCT02317887): ارزیابی ایمنی تزریق داخل زجاجیه‌ای ناقل AAV-RS1. در یک مورد از گروه دوز بالا، بسته شدن حفره جداشدگی مشاهده شد، اما التهاب داخل چشمی نیز ایجاد شد.
کارآزمایی AGTC (NCT02416622): کارآزمایی ایمنی و اثربخشی ناقل rAAV2tYF-CB-hRS1. به دلیل بروز التهاب و فقدان اثر درمانی بالینی، کارآزمایی متوقف شد. التهاب داخل چشمی زودهنگام پس از تزریق عمدتاً در گروه دوز بالا مشاهده شد که چالش‌های ایمنی را باقی می‌گذارد³⁾

چالش فعلی: در XLRS، شکنندگی شبکیه افزایش یافته و جداشدن غشای زجاجیه خلفی و تزریق زیر شبکیه از نظر فنی بسیار دشوار است ³⁾. تزریق داخل زجاجیه ممکن است ترجیح داده شود، اما باید خطر التهاب زجاجیه را پذیرفت.

Q آیا ژن درمانی در حال حاضر در دسترس است؟

ژن درمانی برای XLRS هنوز در مرحله کارآزمایی بالینی است و به عنوان درمان در بیمارستان‌های عمومی تأیید نشده است. برخی کارآزمایی‌های بالینی چالش‌های ایمنی مانند التهاب داخل چشمی را آشکار کرده‌اند و برخی مطالعات متوقف شده‌اند ³⁾. برای شرکت در این مطالعات، مشاوره با مراکز تخصصی ضروری است.

4. جداشدگی مرکزی شبکیه ناشی از نزدیک‌بینی

مفهوم و پاتوفیزیولوژی

جداشدگی لایه‌های داخلی شبکیه در ناحیه فووآ (myopic foveoschisis) یک جداشدگی لایه‌های داخلی شبکیه در قطب خلفی چشم است که با نزدیک‌بینی شدید همراه است. این وضعیت از دیرباز به عنوان جداشدگی شبکیه قطب خلفی همراه با نزدیک‌بینی شدید توصیف شده است و امروزه موارد همراه با سوراخ ماکولا را نیز شامل می‌شود.

عوامل زیر به طور ترکیبی در پاتوفیزیولوژی نقش دارند:

افزایش طول محوری و تشکیل استافیلوم خلفی: شبکیه در قطب خلفی کشیده شده و نیرویی به سمت داخل اعمال می‌کند
کشش زجاجیه، غشای محدودکننده داخلی (ILM) و عروق شبکیه: غشای زجاجیه خلفی، غشای محدودکننده داخلی سخت‌شده و عروق شبکیه که نسبت به ناحیه استوایی نسبتاً کوتاه‌تر هستند، به سمتی عمل می‌کنند که لایه‌های داخلی شبکیه در قطب خلفی را از هم جدا کنند.

علائم و تشخیص

علائم: کاهش بینایی، اسکوتوم مرکزی، دگرسانی‌بینی (metamorphopsia)، تیرگی دید. در نزدیک‌بینی شدید، ممکن است علائم کمی وجود داشته باشد.

تشخیص (OCT):

جدایی لایه‌های داخلی شبکیه و ساختار پل مانند (بقایای غشای محدود کننده داخلی و سلول‌های مولر) در فضای شبکیه مشاهده می‌شود
ممکن است با سوراخ ماکولا یا جداشدگی ماکولا همراه باشد
تشخیص افتراقی: جداشدگی شبکیه ناشی از سوراخ ماکولا (جداشدگی تمام لایه)

روش‌های استاندارد درمان و پیش‌آگهی

درمان: جراحی ویتره (ویترکتومی) اساس درمان است.

روش جراحی: جداسازی غشای محدودکننده داخلی (ILM) اساس کار است؛ تکنیک فلپ ILM معکوس، روش فلپ ILM با تشکیل لنز و غیره
ممکن است چند ماه یا بیشتر طول بکشد تا شبکیه پس از جراحی به حالت اولیه بازگردد.

پیش‌آگهی:

موارد همراه با جداشدگی ماکولا قبل از جراحی بهترین پیش‌آگهی بینایی را دارند
وجود سوراخ ماکولا قبل از جراحی یا ایجاد آن پس از جراحی با پیش‌آگهی بینایی ضعیف همراه است
مداخله جراحی در زمان مناسب پیش‌آگهی عملکرد بینایی را تعیین می‌کند

5. منابع

Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.