Ретиношизис (врожденный и приобретенный)

Ключевые моменты

Ключевые моменты этого заболевания

• Ретиношизис — это состояние, при котором нейросетчатка разделяется во внутреннем или наружном плексиформном слое, что отличается от отслойки сетчатки (отслоение слоя фоторецепторов от пигментного эпителия).
• Выделяют три формы: ① возрастная (встречается у 7–30% лиц старше 40 лет, в 70% случаев локализуется в нижневисочной периферии), ② X-сцепленная (мальчики школьного возраста, 1 на 5000–25000 человек), ③ миопический фовеошизис (при высокой миопии).
• Возрастная форма в большинстве случаев протекает бессимптомно и требует только наблюдения; риск прогрессирования до отслойки сетчатки крайне низок — около 0,05% в год²⁾.
• X-сцепленная ретиношизис (XLRS) — X-сцепленное рецессивное заболевание, вызванное мутациями гена RS1; характерным диагностическим признаком является негативная b-волна на ЭРГ (амплитуда b-волны < a-волны)²⁾.
• При XLRS сообщалось об улучшении состояния полости расслоения при применении ингибиторов карбоангидразы (дорзоламид в каплях, ацетазоламид внутрь); установленного радикального лечения не существует.
• Миопический фовеошизис развивается на фоне высокой миопии, основным методом лечения является витрэктомия (удаление ВПМ).
• Генотерапия RS1 при XLRS находится на стадии клинических испытаний, остаются проблемы безопасности, такие как внутриглазное воспаление³⁾.

1. Что такое ретиношизис

Ретиношизис (retinoschisis) — это состояние, при котором нейросенсорная сетчатка расслаивается во внутреннем или наружном плексиформном слое. Это принципиально отличается от отслойки сетчатки, при которой слой фоторецепторов отделяется от пигментного эпителия.

Обзор трех типов заболевания

Тип	Типичный возраст и пол	Типичная локализация	Распространенность и заболеваемость
Возрастная (приобретенная) ретиношизис	Старше 40 лет; оба пола	Нижневисочная периферия (70%)	7–30% лиц старше 40 лет
X-сцепленная (врожденная) ретиношизис	Школьный возраст; почти исключительно мужчины	Центральная ямка (почти все случаи) + периферия (около половины)	1 на 5 000–25 000 человек2)
Миопический ретиношизис центральной ямки	Средний и пожилой возраст; высокая миопия	Задний полюс, макулярная область	Определенная доля глаз с высокой миопией

Q Ретиношизис и отслойка сетчатки — это разные заболевания?

A

Ретиношизис — это состояние, при котором происходит расслоение «внутри» слоев нейросетчатки, и он полностью отличается от отслойки сетчатки (отслоения всех слоев сетчатки от пигментного эпителия). При ретиношизисе связь с пигментным эпителием сетчатки сохраняется, поэтому прогноз зрения обычно лучше, чем при отслойке сетчатки. Однако если в обоих слоях образуются разрывы, возможно прогрессирование до отслойки сетчатки.

2. Приобретенный (возрастной) ретиношизис

ОКТ-изображение ретиношизиса

Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.

На OCT-изображении показан ретиношизис: (A) расслоение наружного плексиформного слоя в макулярной области, (B) расслоение вблизи верхней сосудистой аркады сетчатки, (C) расслоение вблизи нижней сосудистой аркады сетчатки, (D) ретиношизис в височной части макулы. Это соответствует ретиношизису, рассматриваемому в разделе «2. Приобретенный (возрастной) ретиношизис».

Концепция и эпидемиология

Возрастной ретиношизис — это патологическое состояние, при котором физиологические кистозные изменения периферической сетчатки взрослых (кисты Блессига-Иванова) сливаются и расширяются, приводя к расслоению в наружном плексиформном слое или внутреннем зернистом слое.

Распространенность составляет 1,65–7%²⁾, чаще встречается у лиц старше 40 лет, двустороннее поражение наблюдается примерно в 70% случаев. В 70% случаев локализуется в нижневисочной периферии сетчатки, поверхность возвышения гладкая. Заболевание не является наследственным, развивается с возрастом.

Вторичная ретиношизис может быть вызвана пролиферативными мембранами, витреальной тракцией, кистозными изменениями, интраретинальными кровоизлияниями, экссудацией и воспалением. К конкретным причинам относятся диабетическая ретинопатия, старая отслойка сетчатки, возрастная макулярная дегенерация, ретинопатия недоношенных (РН) и болезнь Коутса.

Симптомы и клинические признаки

Большинство случаев протекает бессимптомно, редко распространяется до заднего полюса, и острота зрения обычно нормальная. При распространении поражения за экватор могут возникать субъективные симптомы, такие как дефекты поля зрения.

Признак	Характеристика	Значение для дифференциальной диагностики
Куполообразное возвышение	Гладкое, прозрачное полусферическое; фиксированное, неподвижное	Не смещается при изменении положения тела
Вид мокрого шелка	Волнистый блеск внутреннего слоя	Характерен для данного заболевания
snowflakes (хлопьевидные помутнения)	Желтовато-белые зернистые помутнения на внутренней поверхности внутреннего слоя расщепления	Показатель дегенерации

Даже при образовании наружного отверстия и отслойки наружного слоя сетчатки риск низок. Если образуются внутреннее и наружное отверстия и отслойка прогрессирует, требуется хирургическое лечение, как при обычной регматогенной отслойке сетчатки.

Причины и факторы риска

Основным патогенетическим механизмом является слияние и расширение кистозной дегенерации волокон Генле наружного плексиформного слоя вследствие старения. Механизм абсолютной скотомы заключается в том, что расслоение в наружном плексиформном слое приводит к разрыву ткани в области синаптических соединений, что блокирует передачу светового сигнала¹⁾.

К факторам риска относятся старение и гиперметропия²⁾. Генетическая предрасположенность не выявлена²⁾.

Рекомендации для повседневной жизни

Большинство случаев возрастной ретиношизиса протекает бессимптомно и стабильно, не требуя ограничений в повседневной жизни. Однако при внезапном появлении плавающих помутнений, фотопсий или дефектов поля зрения возможно прогрессирование до отслойки сетчатки, поэтому необходимо срочно обратиться к офтальмологу. Важно регулярное наблюдение с помощью осмотра глазного дна.

Диагностика и методы обследования

Диагностика с помощью ОКТ играет центральную роль²⁾. Она позволяет визуализировать распространение, глубину полости и столбчатые структуры между слоями (вертикальные тканевые мостики), а также непосредственно подтвердить расслоение в наружном плексиформном слое.

Дифференциальная диагностика с отслойкой сетчатки является наиболее важной.

Характеристика	Ретиношизис	Отслойка сетчатки
Подвижность возвышения	Фиксирован, неподвижен	Перемещается при изменении положения тела
Прозрачность	Высокая (прозрачная)	Низкая (мутная)
Характер скотомы	Абсолютная скотома	Относительная скотома
Характер поверхности	Гладкая (water silk)	Неровная, волнистая

Стандартные методы лечения

В принципе, рекомендуется наблюдение. Риск прогрессирования до отслойки сетчатки составляет около 0,05% в год, и большинство случаев протекают бессимптомно и стабильно.

• Барьерная лазерная коагуляция: выполняется для предотвращения заднего распространения. Показания: прогрессирующее расширение, близость задней границы к заднему полюсу, наличие разрывов как внутреннего, так и наружного слоев.
• Витреоэктомия при макулярной инфильтрации: по данным Desjarlais и соавт. (2022), витреоэктомия (удаление ВПМ, газовая тампонада) привела к улучшению остроты зрения ¹⁾. В случаях распространения на макулу хирургическое вмешательство является вариантом.

Риск заднего распространения

Основной принцип: наблюдение

Показания к барьерной лазеркоагуляции: прогрессирующее расширение, приближение к заднему полюсу

Цель лечения: предотвращение дальнейшего распространения кзади

Формирование разрыва наружного слоя

Основной принцип: наблюдение

Важное замечание: наружные разрывы повышают риск отслойки

Тщательная оценка показаний: при наличии внутреннего разрыва требуется особая осторожность

Отслойка при ретиношизисе

Основной принцип: хирургическое вмешательство, аналогичное стандартному лечению регматогенной отслойки сетчатки

Показания к операции: при образовании отверстий как во внутреннем, так и в наружном слоях с прогрессированием отслойки

Прогноз: в целом благоприятный

Пример с инфильтрацией макулы

Основной принцип: Рассмотрение витрэктомии

Методика: Удаление ВПМ + газовая тампонада

Доказательства: Уровень описания клинических случаев¹⁾

Патофизиология

Расслоение в наружном сплетениевидном слое приводит к разрыву синаптических соединений и возникновению абсолютной скотомы ¹⁾. Считается, что волокна Генле разъединяются из-за слияния возрастных кистозных изменений, что и вызывает расслоение. Трехмерная оценка с помощью SD-OCT позволяет точно оценить распространение полости расслоения и истончение внутренних и наружных слоев, что способствует изучению долгосрочного естественного течения и выявлению факторов прогноза прогрессирования ²⁾.

Q Почему возникает абсолютная скотома?

A

При возрастной ретиношизисе происходит расслоение в наружном сплетениевидном слое. В этой области находятся синаптические соединения между фоторецепторами и ганглиозными клетками; при разрыве синапсов из-за расслоения световой стимул не передается на биполярные и ганглиозные клетки ¹⁾. Поэтому в области расслоения свет не вызывает проведения электрического сигнала, что субъективно воспринимается как абсолютная скотома.

Q Обязательно ли возрастной ретиношизис будет прогрессировать в будущем?

A

Большинство случаев возрастной ретиношизиса имеют стабильное течение. Риск прогрессирования до отслойки сетчатки крайне низок — около 0,05% в год. Однако при образовании разрывов как во внутреннем, так и в наружном слоях риск отслойки повышается, поэтому важно регулярное наблюдение с помощью офтальмоскопии ²⁾.

3. Врожденный (X-сцепленный) ретиношизис

Понятие и генетический фон

X-сцепленный ретиношизис (XLRS) — это врожденное заболевание сетчатки с X-сцепленным рецессивным наследованием, вызванное мутациями в гене RS1. Это относительно редкое витреоретинальное дегенеративное заболевание, частота встречаемости составляет от 1 на 5000 до 1 на 25 000 человек ²⁾. Обычно заболевание проявляется только у мужчин, женщины являются носителями.

• Ген-причина: ген RS1 (Xp22.2)²⁾
• Кодируемый белок: ретиношизин (retinoschisin; RS)
• Функция: белок внеклеточного матрикса, экспрессируемый в фоторецепторах и биполярных клетках; образует гомоолигомерные комплексы, играет важную роль в клеточной адгезии, синаптогенезе, дифференцировке и функции сетчатки²⁾
• Количество мутаций: идентифицировано более 200 мутаций, вызывающих заболевание
• Фенотип: выраженное разнообразие фенотипов; тяжесть варьирует даже при одной и той же мутации; несиндромальное заболевание (ограничено только сетчаткой)

Q Может ли женщина заболеть X-сцепленной ретинальной дисплазией?

A

Обычно заболевание проявляется только у мужчин. Поскольку это X-сцепленный рецессивный тип наследования, женщины с мутацией только в одной X-хромосоме являются носителями и обычно бессимптомны. Редко, из-за смещения инактивации X-хромосомы или однородительской дисомии, у женщин может наблюдаться легкий фенотип²⁾.

Субъективные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы:

• Снижение остроты зрения: часто замечается в школьном возрасте (около 6–10 лет) как снижение остроты зрения (до 0,3–0,8)²⁾. В тяжелых случаях плохое зрение с рождения.
• Часто отмечается дальнозоркость; могут возникать амблиопия, косоглазие, нистагм (иногда появляются в младенчестве или до школы).
• При остроте зрения около 0,6 возможно обычное поступление в университет. С возрастом при развитии макулярной атрофии острота зрения снижается до 0,1.
• Часто сохраняется умеренное зрение (0,2–0,7) в течение длительного времени

Клинические проявления:

Изменения макулы

Фовеолярный шизис (почти во всех случаях): кистозные изменения с радиальными складками (кисты и мостиковые структуры на ОКТ)

Атрофия желтого пятна: с возрастом кистозные изменения исчезают и переходят в атрофию; часто выглядит как простая кистозная макулярная дистрофия

Флюоресцентная ангиография: в отличие от кистозного макулярного отека, утечки флюоресцеина нет (центральная ямка нормальная или с дефектом окна)

Периферические находки

Периферический ретиношизис (примерно у половины): чаще в нижневисочном квадранте; может сопровождаться большими разрывами внутреннего слоя сетчатки

Золотисто-фольговый рефлекс: характерный признак на периферии сетчатки; сопровождается побелением сосудов сетчатки

Витреальная вуаль: наблюдается в тяжелых случаях; стекловидное тело не отслоено и плотно прилегает к сетчатке

Осложнения: отслойка сетчатки (5–20%), кровоизлияние в стекловидное тело, кровоизлияние в полость ретиношизиса

Причины и факторы риска

• Генетический фон: Разрушение гомоолигомерного комплекса ретиношизина из-за мутации гена RS1 приводит к характерным полостям расслоения и нарушению передачи сигнала в сетчатке²⁾
• Риск осложнений:
  • Отслойка сетчатки (прогрессирование внутреннего разрыва до полнослойного; 5–20% случаев)
  • Кровоизлияние в стекловидное тело (разрыв сосудов при прогрессировании ретиношизиса; кровоизлияние у новорожденных является поводом заподозрить это заболевание)²⁾
  • Амблиопия (вызванная стекловидным кровоизлиянием или послеоперационной депривацией формы)

Рекомендации по повседневной жизни

Пациентам с XLRS следует избегать контактных видов спорта и занятий, связанных с риском ударов по голове. При внезапном снижении зрения, увеличении плавающих помутнений или появлении фотопсий необходимо немедленно обратиться к врачу, так как это может указывать на стекловидное кровоизлияние или отслойку сетчатки. Рекомендуется регулярное наблюдение (не реже одного раза в год).

Диагностика и методы обследования

При двустороннем кистозном макулярном отеке у мальчиков следует заподозрить данное заболевание — это важный диагностический подход.

• ОКТ: оценивает фовеолярные кисты, мостиковые структуры (столбчатые остатки клеток Мюллера) и степень отслойки; в когортном исследовании 83 корейских пациентов комплексная оценка с помощью SD-OCT, ffERG и фотографий глазного дна признана полезной²⁾
• ЭРГ (электроретинография): характерна негативная форма волны (электронегативный паттерн)²⁾. Волна a сохранена, но амплитуда волны b меньше волны a (отрицательная волна b); наблюдается с раннего возраста, отражает дисфункцию средних слоев сетчатки всего глазного дна; у некоторых пациентов волны нормальные или почти нормальные
• Флюоресцентная ангиография глазного дна: полезна для дифференциальной диагностики с кистозным макулярным отеком; при XLRS нет лепестковидной флюоресцентной утечки
• Генетическое тестирование: анализ мутаций гена RS1 для подтверждения диагноза; выявлено более 200 мутаций, вызывающих заболевание

Дифференциальная диагностика:

Заболевание	Ключевые отличия
Регматогенная отслойка сетчатки	Обычно односторонняя; формирование демаркационной линии; сопровождается решетчатой дистрофией
Кистозный макулярный отек	При флюоресцентной ангиографии лепестковидное просачивание; при XLRS просачивания нет
Возрастная (дегенеративная) ретиношизис	Возникает у пожилых; ограничен периферией; волна b в норме
Синдром Гольдмана-Фавра	Сопровождается куриной слепотой и пигментацией

Q В чем разница с кистозным макулярным отеком?

A

При кистозном макулярном отеке (КМО) на флюоресцентной ангиографии наблюдается лепестковидное пропотевание и накопление флюоресцеина. При XLRS, хотя и существует фовеолярная полость расслоения, гематоретинальный барьер интактен, и на ангиографии нет пропотевания, а только дефект окна (window defect). Это различие важно для дифференциальной диагностики с использованием ОКТ и флюоресцентной ангиографии.

Стандартные методы лечения

Установленного радикального лечения не существует.

Медикаментозная терапия:

• Ингибиторы карбоангидразы (ИКА): Сообщается об эффекте улучшения полости расслоения на ОКТ
  • Дорзоламид в виде глазных капель (местное введение): Хорошая переносимость, часто является препаратом первого выбора
  • Ацетазоламид внутрь (системное введение): Следует соблюдать осторожность в отношении системных побочных эффектов, таких как электролитные нарушения и нефрокальциноз
  • Эффект варьируется у разных пациентов, требуется мониторинг остроты зрения и изменений кистозной жидкости на ОКТ

Хирургическое лечение:

• Показания к витрэктомии:
  • Прогрессирование периферического ретиношизиса до отслойки сетчатки (основное показание)
  • Уплощение макрокисты фовеа (улучшение остроты зрения и ЭРГ маловероятно)
  • Индукция задней отслойки стекловидного тела (возможная профилактика будущей периферической ретиношизиса)
  • У детей стекловидное тело и сетчатка обширно спаяны, операция опасна, поэтому показания оцениваются осторожно
• Склеральное пломбирование: применяется при отслойке сетчатки с невыявленным разрывом
• Лазерная фотокоагуляция: иногда рассматривается для профилактики отслойки сетчатки, но существует риск ятрогенного разрыва, что вызывает споры.

Ведение пациентов:

• Дети до 10 лет: регулярное обследование не реже одного раза в год у детского офтальмолога или ретинолога.
• Лечение амблиопии: при выраженном ретиношизисе, дальнозоркости, кровоизлиянии в стекловидное тело или послеоперационной амблиопии назначаются очки и окклюзия.
• Уход за слабовидящими: лупы, материалы с высоким контрастом, специальное обучение
• Генетическое консультирование: все дочери мужчины-пациента являются носителями (обычно бессимптомны); сыновья не наследуют мутацию

Предостережения при лечении

• Пероральный прием ацетазоламида может вызывать системные побочные эффекты, такие как электролитные нарушения, нефрокальциноз и цитопения. При длительном приеме необходим регулярный анализ крови.
• Витрэктомия часто не приводит к значительному улучшению зрения и ЭРГ. Перед операцией необходимо подробно объяснить цели и ожидаемые результаты.
• У несовершеннолетних пациентов сращение сетчатки и стекловидного тела более сильное, поэтому риск операции выше, чем у взрослых.

Q Исчезает ли ретиношизис с возрастом?

A

С возрастом кистозные изменения в фовеа могут спонтанно уменьшаться²⁾. Однако в некоторых случаях они переходят в макулярную атрофию, и регресс не всегда означает улучшение зрения. Сообщается, что у части пациентов после возникновения задней отслойки стекловидного тела периферический ретиношизис уменьшается.

Патофизиология

Ретиношизин, кодируемый геном RS1, представляет собой секретируемый белок из 224 аминокислот, который образует гомоолигомерные комплексы через дисковидный домен ²⁾. Связываясь с фоторецепторами и биполярными клетками, он поддерживает структурную и синаптическую целостность сетчатки. Мутации RS1 приводят к разрушению комплекса, вызывая характерные полости расслоения и нарушение передачи сигнала в сетчатке ²⁾.

Гистопатологически расслоение сетчатки происходит в основном в слое нервных волокон. На ОКТ в области фовеа и вокруг нее наблюдается расслоение наружного плексиформного слоя и внутреннего ядерного слоя. Даже при локальном морфологическом расслоении электрофизиологически выявляется дисфункция всей сетчатки, на что указывает негативная b-волна.

Корреляция генотипа и фенотипа (когорта из 83 корейцев, Lee et al. 2025) ²⁾:

• Группа мутаций с секреторной способностью белка RS1 имеет значительно лучшую конечную BCVA, чем группа без секреции (P=0,021)
• В группе без секреции частота нарушений эллипсоидной зоны (EZ) значительно выше (P=0,030)
• Между усеченными и миссенс-мутациями нет значимых различий в параметрах BCVA, OCT и ERG
• Секреторная способность белка RS1 может быть более важным фактором, определяющим фенотип, чем тип мутации

В исследованиях жидкости из полости отслойки при XLRS был идентифицирован межфоторецепторный ретинол-связывающий белок (IRBP), что может указывать на нарушение метаболизма сетчатки в полости отслойки²⁾. Также сообщается о случаях XLRS, осложненных экссудативной макулопатией, которая обычно не наблюдается, что демонстрирует разнообразие фенотипов при одном диагнозе²⁾.

Последние исследования (X-сцепленные)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующая информация относится к текущим исследованиям или клиническим испытаниям и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Генная терапия RS1 проходит клинические испытания²⁾³⁾. На моделях животных и в ранних клинических исследованиях сообщалось о частичном восстановлении электроретинографических ответов и улучшении анатомии сетчатки.

Основные клинические испытания:

• Исследование NEI (NCT02317887): оценка безопасности интравитреального введения вектора AAV-RS1. В одной из групп с высокой дозой наблюдалось закрытие полости расслоения, но также была вызвана внутриглазная воспалительная реакция.
• Исследование AGTC (NCT02416622): исследование безопасности и эффективности вектора rAAV2tYF-CB-hRS1. Испытание было прекращено из-за развития воспаления и отсутствия клинического терапевтического эффекта. В группах с высокой дозой наблюдалось раннее внутриглазное воспаление после введения, что указывает на сохраняющиеся проблемы с безопасностью³⁾

Текущая проблема: при XLRS повышена хрупкость сетчатки, что делает отслоение задней гиалоидной мембраны и субретинальную инъекцию технически очень сложными ³⁾. Интравитреальное введение может быть предпочтительным, но необходимо допускать риск витреита.

Q Доступна ли сейчас генная терапия?

A

Генная терапия для XLRS все еще находится на стадии клинических испытаний и не одобрена для лечения в обычных больницах. В некоторых клинических испытаниях выявлены проблемы безопасности, такие как внутриглазное воспаление, и некоторые испытания были прекращены ³⁾. Для участия необходима консультация в специализированном учреждении.

4. Миопическая фовеошизис

Концепция и патогенез

Миопический фовеошизис — это расслоение внутренних слоев сетчатки в заднем полюсе, связанное с высокой миопией. Ранее описывался как отслойка сетчатки заднего полюса при высокой миопии, а в настоящее время включает случаи с макулярным разрывом.

В патогенезе участвуют следующие факторы:

• Удлинение глазного яблока и формирование задней стафиломы: сетчатка в заднем полюсе растягивается, возникает сила, тянущая ее внутрь.
• Тракция стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны (ILM) и ретинальных сосудов: задняя гиалоидная мембрана, уплотненная внутренняя пограничная мембрана и ретинальные сосуды, относительно короткие по сравнению с экватором, действуют в направлении отслоения внутренних слоев сетчатки в заднем полюсе.

Симптомы и диагностика

Симптомы: снижение остроты зрения, центральная скотома, метаморфопсии, затуманивание зрения. При высокой миопии симптомы могут быть слабо выражены.

Диагностика (ОКТ):

• Наблюдается расслоение внутренних слоев сетчатки и мостиковые структуры (остатки внутренней пограничной мембраны и клеток Мюллера) в ретинальном промежутке
• Может сопровождаться макулярным разрывом или отслойкой макулы
• Дифференциальный диагноз: макулярный разрыв с отслойкой сетчатки (отслойка на всю толщину)

Стандартные методы лечения и прогноз

Лечение: Основой является витрэктомия.

• Методика: Основой является удаление ВПМ; техника инвертированного лоскута ВПМ, метод формирования лоскута ВПМ с помощью линзы и др.
• После операции может потребоваться несколько месяцев и более для восстановления сетчатки.

Прогноз:

• Наилучший прогноз остроты зрения — при наличии макулярной отслойки до операции
• Плохой прогноз остроты зрения — при предоперационной макулярной дыре или её формировании после операции
• Своевременное хирургическое вмешательство определяет функциональный прогноз зрения

5. Список литературы

1. Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
2. Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
3. van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.