功能性視覺障礙

一目瞭然的要點

1. 什麼是功能性視覺障礙？

功能性視覺障礙（Functional Visual Loss; FVL）是指在視覺路徑中未發現器質性異常，卻出現視力下降、視野缺損等視覺症狀的一組疾病。它被認為是功能性神經障礙（Functional Neurological Disorder; FND）的一個亞型。¹⁾

也稱為非器質性視覺障礙（Non-Organic Visual Loss; NOVL）、心因性視覺障礙或轉化障礙。在DSM-5中歸類為身體症狀症，在ICD-11中歸類為身體困擾症。

分類

大致分為三類。

身體症狀障礙（眼心身症）：無意識的心理衝突表現為視覺症狀。患者本身並非故意製造症狀。
人為障礙（做作性障礙）：故意製造症狀，但無明確的外部利益（如金錢、免責等）。
詐病：故意偽裝症狀，以獲取明確的外部利益為目的。

在日本眼科臨床中，常分為眼心身症和轉換型視覺障礙（歇斯底里）兩大類。

	非轉換型（眼心身症）	轉換型
好發年齡	6～15歲	20～30多歲及所有年齡
罹患眼	多為雙眼	也可能單眼
自覺視力下降	不明顯	明顯存在
心理壓力	常未意識到	常被意識到

流行病學

佔神經眼科門診新患者的5%–12%。¹⁾在整體門診患者中，約佔1%–5%。
女性發生率為男性的2–4倍。
發病高峰在7–12歲。60歲以後較少見。
兒童中多見於學齡期女童，合併精神疾病較少。
53%合併眼部或腦部疾病（如偏頭痛、IIH、糖尿病視網膜病變、青光眼等）。¹⁾

Q 功能性視覺障礙與詐病有何不同？

功能性視覺障礙患者無意識地體驗視覺症狀，不存在故意欺騙。詐病則是為了金錢、免責等外部利益而故意偽裝症狀，常伴隨檢查時不合作或要求開立診斷證明。與詐病的鑑別在「診斷與檢查方法」一節中詳述。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

視力下降: 最常見的症狀。多為雙眼性，但也有單眼性。
視野缺損: 管狀視野（隧道視野）、偏盲等。
色覺異常：部分患者主訴色覺下降。
畏光（刺眼）：FVL患者常見，有報告指出34名佩戴太陽眼鏡的患者中79%為FVL。¹⁾
與日常生活的脫節：儘管主訴視力下降，但患者行走、進入房間順暢，在家看電視正常，這也是特徵之一。

轉換型患者多主動主訴視力下降，而非轉換型（眼心身症）患者自覺症狀少，多於學校體檢發現視力下降後就診。

臨床所見

轉換型

自覺症狀：患者自身強烈主訴。以視力下降、視野障礙為主訴就診。

視力：每次檢查容易波動。透過鼓勵有時會改善。

代表性主訴：發病相對急劇，容易發現心理誘因。

非轉換型（眼心身症）

自覺症狀：多不明顯。在學校體檢或其他疾病檢查中發現。

視力：雙眼性，矯正視力多在0.3以下。屈光度在幾個屈光度範圍內波動。

典型主訴: 多見於小學3-4年級學生。可能伴有配戴眼鏡的願望。

所有類型共有的重要臨床發現如下所示。

瞳孔對光反射: 正常（RAPD陰性）。這是功能性視力下降最重要的客觀體徵。
視力波動: 每次檢查不穩定、有波動。屈光度也在幾個屈光度範圍內波動。
視野特徵: 可出現管狀視野、螺旋狀視野、三葉草狀視野、等視線交叉或重疊。
雙眼視功能: 立體視覺保持良好，與視力下降程度不相稱。可利用立體視40秒對應視力1.0、61秒對應0.5、160秒對應0.1進行評估。
自覺性檢查與他覺性檢查的矛盾：視力主訴與眼底、VEP、視網膜電圖等客觀檢查結果不一致。

Q 什麼是管狀視野？

正常視野隨檢查距離增加呈漏斗狀擴大，但管狀視野即使改變檢查距離，視野大小也幾乎不變。與螺旋狀視野和苜蓿葉狀視野一樣，是功能性視覺障礙的特徵性表現。

3. 原因與風險因素

心因性視覺障礙的本質

功能性視覺障礙的本質可以理解為，當患者存在內心衝突但無法表達時，傳遞出「我有話要說」的訊息。然而，患者本人往往並未意識到自己想要表達的內容。

戴眼鏡的願望是這種病態的一個良好模型。「想戴眼鏡」的心情和「不能告訴父母」的糾結未能解決，轉化為「看不見」的訊息，表現為身體症狀。患者本人也未意識到這一轉化過程。

心理社會誘因

功能性視覺障礙的誘因中，與家庭環境、學校環境相關的佔七成。

家庭環境：課外班負擔、兄弟姐妹出生、父母離婚、不和等
學校環境：霸凌、轉學、與班導師的關係等
戴眼鏡願望：多見於小學三至四年級。在父母反對戴眼鏡的情況下，患兒將壓力表現為視力下降。
成人誘因：可能在創傷或手術後發生。僅約20%能發現明確的壓力體驗。¹⁾

風險因子

精神疾病合併：憂鬱症、焦慮症、PTSD、ADHD、自閉症類群障礙¹⁾
眼、腦疾病共存：偏頭痛、IIH（特發性顱內壓增高）、糖尿病視網膜病變。25%合併其他神經系統疾病¹⁾
兒童期不良經歷：情緒忽視等逆境經歷被認為是FND的普遍風險因子¹⁾
外傷、手術史：成人FVL患者中14%有頭部或眼部外傷史，14%有近期手術史¹⁾

4. 診斷與檢查方法

FVL的診斷不僅要排除器質性疾病，還要積極、陽性地進行診斷。¹⁾

基本方法

建議所有患者進行MRI檢查。這對於排除腦中風、多發性硬化、腫瘤和後部皮質萎縮至關重要。¹⁾基本檢查包括使用睫狀肌麻痺劑進行屈光檢查、視力、眼壓、瞳孔對光反射、眼位和眼球運動、雙眼視功能、裂隙燈、眼底和OCT。

陽性診斷使用的主要檢查方法

技巧法（透鏡抵消法）：將凸透鏡和凹透鏡組合，使總和為0D，讓患者以為戴了矯正鏡片，然後測量視力。關鍵在於鼓勵患者進行測試。
雲霧法（Fogging test）：將視力較好的眼睛進行雲霧使其模糊，然後證明被認為視力較差的眼睛具有良好的視力。¹⁾
OKN鼓（視動性眼震）：當鼓旋轉時，如果誘發出視動性眼震，則意味著患者至少有0.1的視力。
鏡子測試：在患者面前放置一個大手持鏡，讓其追蹤自己的臉。如果能實現追蹤，則證明存在視力。¹⁾
由下而上法：從20/20的視標開始，往上面的行進行。透過反向測試，使患者難以預測停止閱讀的時機。
立體視檢查（如Frisby立體視測試）：55秒的立體視相當於視力6/12（0.5）。視力與立體視的差異提示FVL。¹⁾
Bagolini鏡：如果看到十字形光線，則表明存在雙眼單視。¹⁾
稜鏡檢查：使用10Δ垂直稜鏡、20Δ水平稜鏡、4Δ垂直稜鏡分離測試等。¹⁾
手指對指法：將雙手食指相互靠近的任務。真正的全盲患者也可透過本體感覺完成，但FVL患者常因認為自己「看不見」而無法完成。
雙眼開放視野計：如果雙眼隨機測量時視野缺損程度發生變化，則懷疑FVL。
VEP（視覺誘發電位）：模式刺激可獲得正常振幅和潛伏期。功能性視覺障礙患者配合檢查，其結果甚至可能優於正常人。
視網膜電圖：有助於與隱匿性黃斑病變和視網膜分裂症等鑑別。

鑑別診斷

必須排除以下器質性疾病。

屈光不正性弱視、Stargardt病、錐體營養不良、AZOOR
球後視神經炎、多發性硬化症、Leber遺傳性視神經病變
垂體腫瘤、後部皮質萎縮

心因性視覺障礙與詐病的鑑別

心因性視覺障礙與詐病的主要鑑別點如下所示。

項目	心因性視覺障礙	詐病
對檢查的態度	合作	不合作
外部利益	無	有
要求診斷證明	少	多
症狀的一致性	容易波動	試圖保持恆定

Q 功能性視覺障礙透過哪些檢查來診斷？

為進行陽性診斷，需結合多種檢查。使用技巧法、雲霧法、OKN鼓、鏡子測試等心理技巧進行視力評估非常有用。視野檢查中，管狀視野、螺旋狀視野具有特徵性，立體視覺與視力的分離也提示FVL。VEP、視網膜電圖可客觀確認視網膜和視覺皮層功能正常。MRI排除器質性中樞神經系統疾病也是必需的。¹⁾

5. 標準治療方法

治療的根本是解決和消除心理原因。與患者建立信任關係最為重要，就診本身也是治療的一部分。

向患者說明

說明的原則如下。

告知這不是器質性眼病，無需擔心失明。
告知患者沒有說謊，他們本人也確實看不見。
保證視力會隨著時間恢復。
展示VEP和視網膜電圖結果，說明「眼睛功能仍然存在」，以消除焦慮。

對於兒童，不要明確告知其心因性原因，保證恢復。在診斷時向家長解釋。

日本的標準治療方法

兒童治療

暗示性眼鏡處方：如有配鏡願望，開立無度數眼鏡。注意避免過度矯正。

安慰劑點眼（擁抱點眼法）：暗示性點注生理食鹽水。這是一種結合親子肌膚接觸的方法，也有助於改善溝通。

觀察追蹤: 必須持續觀察直到症狀改善。據報告，85%的患者在一年內症狀消失。

成人及常見治療

建立信任關係: 透過與患者反覆交談，給予安心感，有助於改善症狀。

診斷測試的治療性應用: 使用OKN鼓、雲霧法、鏡子測試向患者展示「大腦看得到」。檢查本身即可發揮治療作用。¹⁾

與精神科、心身醫學科協作: 若合併憂鬱症、焦慮症、PTSD，應考慮轉診至專科醫師。基於心身眼科概念的多專業協作至關重要。

畏光（光敏感）的處理

佩戴太陽眼鏡可暫時緩解症狀，但長期使用可能加重光敏感。建議逐步進行光去敏感化（逐步減少太陽眼鏡的使用）。¹⁾

轉換障礙的處理

告知患者沒有器質性疾病且為心因性可能有效。對於成人，告知「功能性視覺障礙」的診斷並解釋預後，可能促進改善。¹⁾

詐病的處理

若未明確器質性疾病，不應輕易開立診斷證明。應說明主觀與客觀發現不一致，並告知症狀固定需要一定時間的觀察。

Q 兒童功能性視覺障礙應如何治療？

首先確認是否有配鏡願望，如有則開立無度數的暗示性眼鏡。使用安慰劑眼藥水的暗示療法也有效。不要直接告知患者是心因性的，而是給予「會治癒」的保證和安心感，同時繼續追蹤觀察。兒童中85%的病例在一年內症狀消失，但重要的是在改善之前持續就診。

6. 病理生理學·詳細發病機制

預測處理模型

目前最受支持的模型是「預測處理模型」。¹⁾

大腦根據過去的經驗「預測」視覺資訊並建構感知。在FVL中，大腦強烈預測「看不見」的狀態，以至於忽略了正常視覺輸入對預測的更新。結果，儘管眼睛和視覺路徑功能正常，仍出現「看不見」的狀態。

此機制與幻肢痛相似，被認為是FND普遍存在的「關於主體性、注意力和情感的腦網絡異常」的一種表現。¹⁾

神經影像學發現

一項使用功能性MRI對5名FVL患者的研究報告了以下發現。¹⁾

視覺皮質活化降低：枕葉視覺皮質的活動降低。
額葉、邊緣系統活化增加：左額葉、島葉、雙側紋狀體、左邊緣系統、左後扣帶皮質的活化增加。
自上而下的抑制：提示額葉和邊緣系統網絡抑制視覺皮質活動的結構。

眼心身症模型

在眼鏡願望模型中，「想戴眼鏡」的願望和「不能告訴父母」的衝突未能解決，而是以「看不見」的訊息轉化為身體症狀。患者本人並未意識到這一轉化過程。

素質、誘因、持續因子的模型整理如下。¹⁾

素因: 偏頭痛、IIH等眼腦疾病，焦慮、憂鬱、逆境經驗等心理脆弱性
誘因: 眼病發作、外傷、畏光發作
持續因素: 對醫療不信任、誤診、不必要的手術、不明確的解釋

Q 為什麼會出現‘看得見卻看不見’的狀態？

透過預測處理模型來解釋。大腦在處理視覺資訊時，重視基於過去經驗的「預測」。在FVL中，「看不見」的預測佔主導地位，導致眼睛正常輸入的視覺訊號不被反映到知覺中。可以說是自上而下的預測壓倒了自下而上的視覺輸入。並非故意偽裝。¹⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

經顱磁刺激（TMS）

枕葉經顱磁刺激（TMS）作為FVL的新療法備受關注。

Parain和Chastan（2014）報告了對10例FVL患者進行TMS治療，其中9例獲得改善。¹⁾枕葉TMS透過在視覺皮層誘發光幻視，使患者自身能夠體驗到視覺皮層功能仍然存在。

催眠療法

關於FND的催眠療法，整體文獻中有30多項研究，其中5項為RCT。一項針對8名FVL患者的連續病例報告顯示，透過暗示任務可改善症狀。¹⁾

在兒童中，有報告顯示暗示療法的有效性。Abe和Suzuki（2000）對33名兒童FVL患者實施暗示療法，報告28例康復。¹⁾

視能訓練療法的治療性應用

將診斷所用的檢查作為治療手段的方法正受到關注。¹⁾

比較智慧型手機顯示文字與診室檢查視力，以展示差異
單字視力與並字視力的比較
對視覺刺激的逐步去敏感化

治療方法	證據狀況	適用對象
TMS	病例系列（10例，9例恢復）	主要為成人
催眠療法	包括RCT在內的30多項研究（針對功能性神經障礙整體）	成人、兒童
暗示療法（兒童）	33例系列（28例恢復）	兒童

8. 參考文獻

Ramsay N, McKee J, Al-Ani G, Stone J. How do I manage functional visual loss. Eye. 2024;38:2257-2266.
Agarwal HS. Conversion Disorder Manifesting as Functional Visual Loss. J Emerg Med. 2019;57(1):94-96. PMID: 31003815.
Dattilo M, Biousse V, Bruce BB, Newman NJ. Functional and simulated visual loss. Handb Clin Neurol. 2016;139:329-341. PMID: 27719853.