Fonksiyonel Görme Kaybı (FVL), görme yolunda organik bir anormallik olmamasına rağmen görme azalması, görme alanı defekti gibi görsel semptomlar gösteren bir hastalık grubudur. Fonksiyonel Nörolojik Bozukluğun (FND) bir alt tipi olarak kabul edilir. 1)
Fonksiyonel görme bozukluğu, organik olmayan görme kaybı (NOVL), psikojenik görme bozukluğu veya konversiyon bozukluğu olarak da adlandırılır. DSM-5’te bedensel belirti bozukluğu, ICD-11’de ise bedensel sıkıntı bozukluğu olarak sınıflandırılır.
Kabaca üç kategoriye ayrılır.
Japon oftalmoloji pratiğinde sıklıkla oftalmopsikiyatrik ve konversiyon tipi görme bozukluğu (histeri) olarak ikiye ayrılır.
| Konversiyon olmayan tip (oftalmopsikiyatrik) | Konversiyon tipi | |
|---|---|---|
| Sık görülen yaş | 6-15 yaş | 20-30’lu yaşlar ve tüm yaşlar |
| Etkilenen göz | Çoğunlukla iki taraflı | Tek taraflı da olabilir |
| Görme azlığı şikayeti | Az | Belirgin şekilde var |
| Psikolojik stres | Genellikle farkında değil | Genellikle farkında |
Fonksiyonel görme bozukluğunda hasta görsel semptomları bilinçsizce yaşar ve kasıtlı bir aldatma yoktur. Temaruz ise para, muafiyet gibi dışsal kazançlar elde etmek amacıyla semptomların kasıtlı olarak taklit edilmesidir ve sıklıkla muayenelere uyumsuzluk ve rapor talebi ile birlikte görülür. Temaruzdan ayırıcı tanı «Tanı ve Muayene Yöntemleri» bölümünde ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
Konversiyon tipinde hastalar genellikle kendileri görme azalmasından şikayet ederken, non-konversiyon tipinde (okülopsikiyatrik) subjektif semptomlar azdır ve genellikle okul taramalarında görme azalması tespit edilerek başvururlar.
Konversiyon tipi
Subjektif belirtiler: Hastanın kendisi tarafından şiddetle dile getirilir. Görme azalması ve görme alanı bozukluğu ana şikayetle başvurulur.
Görme keskinliği: Her muayenede kolayca değişir. Bazen cesaretlendirme ile düzelir.
Tipik şikayet: Başlangıç nispeten ani olup psikolojik tetikleyiciler sıklıkla bulunur.
Dönüşüm olmayan tip (Göz-psikosomatik)
Subjektif belirtiler: Genellikle azdır. Okul taramaları veya başka hastalıkların incelenmesi sırasında keşfedilir.
Görme keskinliği: Çift taraflı ve düzeltilmiş 0.3 veya altı sıktır. Refraksiyon birkaç diyoptri arasında dalgalanır.
Tipik şikayet: En sık ilkokul 3-4. sınıf öğrencilerinde görülür. Altta yatan gözlük takma isteği olabilir.
Tüm tiplerde ortak olan önemli klinik bulgular aşağıda verilmiştir.
Normal görüş alanı muayene mesafesi arttıkça huni şeklinde genişlerken, tünel görüş alanında muayene mesafesi değişse bile görüş alanının boyutu neredeyse değişmez. Spiral görüş alanı ve yonca görüş alanı ile birlikte fonksiyonel görme bozukluğunun karakteristik bir bulgusudur.
Fonksiyonel görme bozukluğunun doğası, hastanın dile getirmek isteyip de getiremediği bir iç çatışma olduğunda, “söyleyecek bir şeyim var” mesajı olarak anlaşılabilir. Ancak, çoğu zaman hastanın kendisi de söylemek istediği şeyin içeriğinin farkında değildir.
Gözlük takma isteği bu durum için iyi bir modeldir. “Gözlük takmak istiyorum” hissi ile “aileme söyleyemem” çatışması çözülmeden kalır ve “görmüyorum” mesajı olarak bedensel belirtiye dönüşür. Bu dönüşüm sürecinin farkında olan hasta yoktur.
Fonksiyonel görme bozukluğunun tetikleyicilerinin %70’i ev ve okul ortamıyla ilişkilidir.
FVL tanısında, organik hastalıkları dışlamanın yanı sıra FVL’yi aktif ve pozitif olarak teşhis etmek önemlidir.1)
Tüm hastalara MRG önerilir. İnme, multipl skleroz, tümör ve posterior kortikal atrofiyi dışlamak için gereklidir.1)Temel testler arasında sikloplejik ilaçlarla refraksiyon, görme keskinliği, göz içi basıncı, ışık refleksi, göz pozisyonu ve hareketleri, binoküler görme, yarık lamba, fundus ve OCT yer alır.
Aşağıdaki organik hastalıklar mutlaka dışlanmalıdır.
Psikojenik görme bozukluğu ile temaruz arasındaki başlıca ayırıcı noktalar aşağıda gösterilmiştir.
| Madde | Psikojenik Görme Bozukluğu | Temaruz |
|---|---|---|
| Muayeneye karşı tutum | İşbirlikçi | İşbirlikçi değil |
| dışsal kazanç | yok | var |
| rapor talebi | az | çok |
| Semptom tutarlılığı | Değişkendir | Sabit tutmaya çalışır |
Pozitif tanı için birden fazla test birleştirilir. Hile yöntemi, bulut yöntemi, OKN davulu, ayna testi gibi psikolojik hileler kullanılarak görme keskinliği değerlendirmesi faydalıdır. Görme alanında tünel şeklinde, spiral şeklinde görme alanı karakteristiktir ve stereopsis ile görme keskinliği arasındaki uyumsuzluk da FVL’yi düşündürür. VEP, elektroretinogram ile objektif olarak normal retina ve görsel korteks fonksiyonu doğrulanabilir. Organik merkezi sinir sistemi hastalığının MRI ile dışlanması da gereklidir. 1)
Tedavinin temeli, psikolojik nedenin çözülmesi ve ortadan kaldırılmasıdır. Hastayla güven ilişkisi kurmak en önemli unsurdur ve doktora başvurmak tedavinin bir parçasıdır.
Açıklamanın temel ilkeleri aşağıda belirtilmiştir:
Çocuklarda, durumun psikojenik olduğunu çocuğa açıkça söylemeyin, iyileşmeyi garanti edin. Ebeveynlere tanı anında açıklama yapın.
Çocuk Tedavisi
Telkin amaçlı gözlük reçetesi: Gözlük isteği varsa, numarasız gözlük reçete edin. Aşırı düzeltmeye dikkat edin.
Plasebo göz damlası (kucakta damlatma yöntemi): Fizyolojik serumu telkin yoluyla damlatın. Bu yöntem ebeveyn-çocuk arasında fiziksel teması da içerir ve iletişimi iyileştirmede etkilidir.
Takip: İyileşme sağlanana kadar takibe devam edilmelidir. Bir yıl içinde vakaların %85’inde semptomların kaybolduğu bildirilmiştir.
Yetişkin ve Ortak Tedavi
Güven ilişkisi kurma: Hastayla konuşarak güven vermek iyileşmeye katkı sağlar.
Tanı testlerinin tedavi amaçlı kullanımı: OKN davulu, bulanıklaştırma yöntemi ve ayna testi ile hastaya “beynin gördüğünü” gösterin. Testin kendisi tedavi olarak işlev görür. 1)
Psikiyatri ve psikosomatik tıp ile iş birliği: Depresyon, anksiyete bozukluğu veya TSSB eşlik ediyorsa uzmana yönlendirme düşünülmelidir. Psikooftalmoloji kavramıyla multidisipliner iş birliği önemlidir.
Güneş gözlüğü takmak geçici bir semptom yönetimi sağlar ancak uzun süreli kullanım ışığa duyarlılığı artırabilir. Kademeli ışığa duyarsızlaştırma (güneş gözlüğünün aşamalı olarak azaltılması) önerilir.1)
Organik bir hastalık olmadığı ve durumun psikojenik olduğu bilgisinin verilmesi bazı durumlarda etkili olabilir. Erişkinlerde «fonksiyonel görme bozukluğu» tanısının konulması ve prognozun açıklanması iyileşmeyi teşvik edebilir.1)
Belirgin bir organik hastalık yoksa kolayca rapor yazılmamalıdır. Subjektif ve objektif bulguların uyuşmadığı açıklanmalı ve semptomların stabilizasyonuna karar vermek için belirli bir süre takip gerektiği belirtilmelidir.
Öncelikle gözlük isteği olup olmadığı kontrol edilir, varsa numarasız telkin gözlüğü reçete edilir. Plasebo göz damlası ile telkin tedavisi de etkilidir. Psikojenik olduğu doğrudan hastaya söylenmez, «iyileşeceği» garantisi ve güven verilerek takip sürdürülür. Çocuklarda bir yıl içinde %85 oranında semptomların kaybolduğu bildirilmiştir, ancak düzelme sağlanana kadar muayeneye devam etmek önemlidir.
Şu anda en çok desteklenen model «Tahmine Dayalı İşleme modelidir».1)
Beyin, geçmiş deneyimlere dayanarak görsel bilgiyi «tahmin eder» ve algıyı oluşturur. FVL’de beyin, «görmeme» durumunu güçlü bir şekilde tahmin eder ve normal görsel girdiyle tahminin güncellenmesini görmezden gelir. Sonuç olarak, göz ve görme yolu normal işlev görmesine rağmen «görmeme» durumu ortaya çıkar.
Bu mekanizma hayalet uzuv ağrısına benzer ve FND’de genel olarak «eylemlilik, dikkat ve duygu ile ilgili beyin ağlarındaki anormallik» ifadelerinden biri olarak kabul edilir.1)
FVL’li 5 hastada fonksiyonel MRI kullanılarak yapılan bir çalışmada aşağıdaki bulgular rapor edilmiştir.1)
Gözlük arzusu modelinde, «gözlük takma» isteği ile «aileme söyleyemem» çatışması çözülmeden kalır ve «görmüyorum» mesajı olarak bedensel belirtilere dönüşür. Bu dönüşüm sürecinin farkında olan hasta yoktur.
Predispozan, tetikleyici ve sürdürücü faktörler modeli şu şekilde düzenlenir: 1)
Tahmine dayalı işleme modeli ile açıklanır. Beyin, görsel bilgiyi işlerken geçmiş deneyimlere dayalı ‘tahminlere’ öncelik verir. FVL’de ‘görmüyorum’ tahmini baskın hale gelir ve gözden normal olarak gelen görsel sinyaller algıya yansımaz. Yukarıdan aşağıya tahminin, aşağıdan yukarıya görsel girdiyi bastırdığı bir durumdur. Kasıtlı bir simülasyon değildir. 1)
Oksipital loba uygulanan transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), FVL için yeni bir tedavi olarak dikkat çekmektedir.
Parain ve Chastan (2014), 10 FVL hastasına TMS uyguladıklarını ve 9’unda iyileşme elde ettiklerini bildirmiştir.1) Oksipital lob TMS’si ile görsel kortekste fosfen (phosphene) uyarılması, hastanın görsel kortekste işlevin kaldığını bizzat deneyimlemesini sağlar.
Hipnoz terapisi, FND genel literatüründe 30’dan fazla çalışmaya sahiptir ve bunlardan 5’i RCT’dir. FVL’li 8 hastadan oluşan ardışık bir vaka serisinde de telkin görevleri ile iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. 1)
Çocuklarda hipnoterapinin etkinliğini gösteren raporlar vardır. Abe ve Suzuki (2000), FVL’li 33 çocuk hastaya hipnoterapi uygulamış ve 28’inin iyileştiğini bildirmiştir. 1)
Tanı için kullanılan testlerin tedavi olarak kullanılması yaklaşımı dikkat çekmektedir.1)
| Tedavi yöntemi | Kanıt durumu | Hedef popülasyon |
|---|---|---|
| TMS | Vaka serisi (10 vaka, 9’unda iyileşme) | Çoğunlukla yetişkinler |
| hipnoterapi | RCT dahil 30’dan fazla çalışma (genel FND) | yetişkinler, çocuklar |
| telkin terapisi (çocuklar) | 33 vaka serisi (28’inde iyileşme) | çocuklar |
