Gangguan Penglihatan Fungsional (Functional Visual Loss; FVL) adalah kelompok penyakit yang menunjukkan gejala visual seperti penurunan ketajaman penglihatan dan defek lapang pandang meskipun tidak ditemukan kelainan organik pada jalur penglihatan. Ini dianggap sebagai subtipe dari Gangguan Neurologis Fungsional (Functional Neurological Disorder; FND). 1)
Juga disebut gangguan penglihatan non-organik (Non-Organic Visual Loss; NOVL), gangguan penglihatan psikogenik, atau gangguan konversi. Dalam DSM-5 diklasifikasikan sebagai gangguan gejala somatik, dan dalam ICD-11 sebagai gangguan tekanan fisik.
Secara umum dibagi menjadi tiga kategori.
Dalam praktik oftalmologi Jepang, sering diklasifikasikan secara luas menjadi gangguan mata psikosomatik dan gangguan penglihatan konversi (histeria).
| Tipe non-konversi (gangguan mata psikosomatik) | Tipe konversi | |
|---|---|---|
| Usia onset | 6–15 tahun | 20–30 tahun dan semua usia |
| Mata yang terkena | Sering bilateral | Dapat unilateral |
| Keluhan penurunan penglihatan | Sedikit | Jelas ada |
| Stres psikologis | Sering tidak disadari | Sering disadari |
Pada gangguan penglihatan fungsional, pasien mengalami gejala visual secara tidak sadar, tanpa kepura-puraan yang disengaja. Berpura-pura sakit adalah tindakan sengaja memalsukan gejala untuk keuntungan eksternal seperti uang atau pembebasan tanggung jawab, sering disertai sikap tidak kooperatif terhadap pemeriksaan dan permintaan surat keterangan dokter. Perbedaan antara keduanya dijelaskan lebih rinci di bagian ‘Diagnosis dan Metode Pemeriksaan’.
Pasien tipe konversi sering mengeluhkan penurunan penglihatan secara langsung, sedangkan tipe non-konversi (oftalmopsikosomatik) jarang memiliki keluhan subjektif dan sering datang setelah ditemukan penurunan penglihatan pada pemeriksaan kesehatan sekolah.
Tipe Konversi
Gejala subjektif: Dikeluhkan dengan kuat oleh pasien sendiri. Pasien datang dengan keluhan utama penurunan ketajaman penglihatan dan gangguan lapang pandang.
Ketajaman penglihatan: Mudah berfluktuasi antar pemeriksaan. Ada kasus yang membaik dengan dorongan semangat.
Keluhan utama: Onset relatif mendadak, dan faktor psikologis sering ditemukan sebagai pemicu.
Tipe non-konversi (oftalmopsikosomatik)
Gejala subjektif: Seringkali minim. Ditemukan saat pemeriksaan kesehatan sekolah atau pemeriksaan penyakit lain.
Ketajaman penglihatan: Bilateral, seringkali terkoreksi ≤0,3. Refraksi bervariasi hingga beberapa dioptri.
Keluhan utama: Sering terjadi pada siswa kelas 3-4 SD. Terkadang ada keinginan untuk memakai kacamata sebagai latar belakang.
Temuan klinis penting yang umum pada semua tipe ditunjukkan di bawah ini.
Lapang pandang normal melebar seperti corong saat jarak pemeriksaan bertambah, tetapi pada lapang pandang terowongan, ukuran lapang pandang hampir tidak berubah meskipun jarak pemeriksaan diubah. Bersama dengan lapang pandang spiral dan lapang pandang semanggi, ini merupakan temuan khas pada gangguan penglihatan fungsional.
Esensi gangguan penglihatan fungsional dapat dipahami sebagai pesan “ada sesuatu yang ingin saya sampaikan” ketika pasien memiliki konflik batin yang ingin diungkapkan tetapi tidak dapat mengatakannya. Namun, seringkali pasien sendiri tidak menyadari isi yang ingin disampaikan.
Keinginan memakai kacamata adalah model yang baik untuk kondisi ini. Perasaan “ingin memakai kacamata” dan konflik “tidak bisa mengatakannya pada orang tua” tidak terselesaikan, lalu berubah menjadi gejala fisik sebagai pesan “tidak bisa melihat”. Proses konversi ini tidak disadari oleh pasien sendiri.
Tujuh puluh persen pemicu gangguan penglihatan fungsional terkait dengan lingkungan rumah dan sekolah.
Diagnosis FVL tidak hanya menyingkirkan penyakit organik, tetapi juga penting untuk mendiagnosis FVL secara aktif dan positif.1)
MRI direkomendasikan untuk semua pasien. Hal ini penting untuk menyingkirkan stroke, multiple sclerosis, tumor, dan atrofi kortikal posterior. 1)Pemeriksaan dasar meliputi refraksi dengan sikloplegik, visus, tekanan intraokular, refleks pupil, posisi dan gerakan bola mata, fungsi penglihatan binokular, slit-lamp, fundus, dan OCT.
Penyakit organik berikut harus disingkirkan.
Berikut adalah poin-poin utama diferensiasi antara gangguan penglihatan psikogenik dan simulasi.
| Item | Gangguan Penglihatan Psikogenik | Simulasi |
|---|---|---|
| Sikap terhadap pemeriksaan | Kooperatif | Tidak kooperatif |
| Keuntungan eksternal | Tidak ada | Ada |
| Permintaan surat keterangan medis | Jarang | Sering |
| Konsistensi gejala | Mudah berubah | Berusaha tetap konsisten |
Untuk diagnosis positif, beberapa pemeriksaan dikombinasikan. Penilaian ketajaman penglihatan menggunakan trik psikologis seperti trik trick, metode kabut, drum OKN, dan tes cermin berguna. Pada lapang pandang, karakteristiknya adalah lapang pandang terowongan atau spiral, dan diskrepansi antara stereopsis dan ketajaman penglihatan juga menunjukkan FVL. VEP dan elektroretinogram dapat mengonfirmasi fungsi retina dan korteks visual yang normal secara objektif. Pengecualian penyakit sistem saraf pusat organik dengan MRI juga wajib. 1)
Dasar terapi adalah menyelesaikan dan menghilangkan penyebab psikologis. Membangun hubungan kepercayaan dengan pasien adalah yang terpenting, dan kunjungan ke dokter sendiri merupakan bagian dari terapi.
Prinsip dasar penjelasan adalah sebagai berikut.
Pada anak-anak, jangan beri tahu anak secara langsung bahwa penyebabnya psikogenik, tetapi jamin kesembuhan. Jelaskan kepada orang tua pada saat diagnosis.
Perawatan pada anak
Resep kacamata sugestif: Jika anak menginginkan kacamata, berikan kacamata tanpa lensa. Perhatikan agar tidak terjadi koreksi berlebihan.
Tetes mata plasebo (metode tetes sambil digendong): Teteskan larutan garam fisiologis secara sugestif. Metode ini juga berfungsi sebagai kontak fisik orangtua-anak dan efektif untuk meningkatkan komunikasi.
Observasi lanjutan: Pastikan untuk melanjutkan observasi hingga terjadi perbaikan. Dilaporkan bahwa gejala menghilang pada 85% kasus dalam waktu 1 tahun.
Perawatan pada orang dewasa dan umum
Membangun hubungan saling percaya: Melakukan percakapan berulang dengan pasien dan memberikan rasa aman dapat membantu perbaikan.
Pemanfaatan tes diagnostik secara terapeutik: Menggunakan drum OKN, metode kabut, dan tes cermin untuk menunjukkan kepada pasien bahwa “otak melihat”. Pemeriksaan itu sendiri berfungsi sebagai terapi. 1)
Kolaborasi dengan psikiatri dan psikosomatik: Jika depresi, gangguan kecemasan, atau PTSD menyertai, pertimbangkan rujukan ke spesialis. Konsep oftalmologi psikosomatik menekankan pentingnya kolaborasi multidisiplin.
Penggunaan kacamata hitam merupakan penanganan sementara, namun penggunaan jangka panjang dapat memperkuat sensitivitas cahaya. Desensitisasi bertahap terhadap cahaya (pengurangan penggunaan kacamata hitam secara bertahap) dianjurkan. 1)
Pemberitahuan bahwa tidak ada penyakit organik dan bahwa kondisi ini bersifat psikogenik dapat efektif. Pada orang dewasa, pemberitahuan diagnosis “gangguan penglihatan fungsional” dan penjelasan prognosis dapat mendorong perbaikan. 1)
Jika tidak ditemukan penyakit organik yang jelas, sebaiknya jangan mudah menulis surat keterangan medis. Jelaskan bahwa temuan subjektif dan objektif tidak sesuai, dan sampaikan bahwa diperlukan observasi dalam jangka waktu tertentu untuk menentukan kondisi yang stabil.
Pertama, periksa apakah ada keinginan memakai kacamata; jika ada, resepkan kacamata plasebo tanpa kekuatan lensa. Terapi sugesti dengan tetes mata plasebo juga efektif. Jangan langsung memberi tahu pasien bahwa penyebabnya psikogenik, tetapi lanjutkan observasi sambil memberikan jaminan dan rasa aman bahwa akan sembuh. Pada anak, gejala dilaporkan hilang dalam 85% kasus dalam satu tahun, namun penting untuk melanjutkan kunjungan sampai perbaikan tercapai.
Model yang paling banyak didukung saat ini adalah model pemrosesan prediktif (Predictive processing). 1)
Otak membangun persepsi dengan ‘memprediksi’ informasi visual berdasarkan pengalaman masa lalu. Pada FVL, otak terlalu kuat memprediksi keadaan ‘tidak melihat’ sehingga mengabaikan pembaruan prediksi dari masukan visual normal. Akibatnya, timbul keadaan ‘tidak melihat’ meskipun mata dan jalur penglihatan berfungsi normal.
Mekanisme ini mirip dengan nyeri phantom limb dan dianggap sebagai salah satu ekspresi dari “kelainan jaringan otak yang berkaitan dengan agensi, perhatian, dan emosi” yang umum pada FND. 1)
Sebuah studi pada 5 pasien FVL menggunakan MRI fungsional melaporkan temuan berikut. 1)
Pada model keinginan kacamata, konflik antara keinginan “memakai kacamata” dan “tidak bisa mengatakannya pada orang tua” tidak terselesaikan, lalu diubah menjadi gejala fisik sebagai pesan “tidak bisa melihat”. Proses konversi ini tidak disadari oleh pasien sendiri.
Model predisposisi, pemicu, dan faktor perpetuasi dijelaskan sebagai berikut. 1)
Hal ini dijelaskan oleh model pemrosesan prediktif. Saat memproses informasi visual, otak lebih mengutamakan ‘prediksi’ berdasarkan pengalaman masa lalu. Pada FVL, prediksi ‘tidak melihat’ menjadi dominan, sehingga sinyal visual yang masuk secara normal dari mata tidak direfleksikan dalam persepsi. Ini adalah keadaan di mana prediksi top-down mengalahkan input visual bottom-up. Ini bukan kepura-puraan yang disengaja. 1)
Stimulasi magnetik transkranial (TMS) pada lobus oksipital sedang menarik perhatian sebagai terapi baru untuk FVL.
Parain dan Chastan (2014) melaporkan bahwa TMS dilakukan pada 10 pasien FVL dan perbaikan diperoleh pada 9 kasus. 1) TMS pada lobus oksipital menginduksi fosfen di korteks visual, sehingga pasien dapat mengalami sendiri bahwa fungsi masih tersisa di korteks visual.
Terapi hipnosis telah diteliti dalam lebih dari 30 studi pada literatur FND secara keseluruhan, 5 di antaranya merupakan RCT. Dalam seri kasus berkelanjutan pada 8 pasien FVL, dilaporkan bahwa perbaikan diperoleh melalui tugas sugesti. 1)
Pada anak-anak, terdapat laporan yang menunjukkan efektivitas terapi sugesti. Abe dan Suzuki (2000) melaporkan bahwa terapi sugesti dilakukan pada 33 pasien FVL anak dan 28 di antaranya pulih. 1)
Pendekatan menggunakan pemeriksaan diagnostik sebagai terapi mulai mendapat perhatian. 1)
| Metode pengobatan | Status bukti | Sasaran |
|---|---|---|
| TMS | Seri kasus (10 kasus, 9 sembuh) | Terutama dewasa |
| Hipnoterapi | Lebih dari 30 studi termasuk RCT (FND umum) | Dewasa, anak-anak |
| Terapi sugestif (anak-anak) | Seri 33 kasus (pemulihan 28 kasus) | Anak-anak |
