Sindrom Perluasan Bintik Buta Idiopatik Akut (AIBSE)

Poin Penting Sekilas

Poin Penting Penyakit Ini

• Sindrom pembesaran bintik buta akut idiopatik (AIBSE) adalah retinopati peripapiler yang sembuh sendiri, pertama kali dilaporkan pada tahun 1988.
• Gejala utama adalah pembesaran bintik buta akut, fotopsia, dan fotofobia; temuan fundus seringkali hampir normal.
• Ini diklasifikasikan sebagai salah satu penyakit dalam spektrum AZOOR, lebih sering terjadi pada wanita muda hingga paruh baya dan mata rabun jauh.
• Karena menunjukkan kelainan lapang pandang dengan fundus normal, sering salah didiagnosis sebagai neuritis optik, dll.
• Belum ada pengobatan yang pasti, sebagian besar sembuh sendiri dalam beberapa bulan, namun perluasan titik buta cenderung menetap.
• Optical coherence tomography (OCT), elektroretinogram multifokal, dan optical coherence tomography angiography (OCTA) berguna untuk diagnosis, terutama mERG yang menjadi penentu diagnosis dengan korelasinya pada area abnormal lapang pandang.
• Pada beberapa kasus, fotopsia dan defek penglihatan dapat menetap, dan jarang terjadi kekambuhan.

1. Apa itu Sindrom Perluasan Titik Buta Idiopatik Akut (AIBSE)?

Sindrom Pembesaran Bintik Buta Idiopatik Akut (Acute Idiopathic Blind Spot Enlargement: AIBSE) adalah retinopati peripapiler laten yang pertama kali dilaporkan oleh Fletcher dkk. pada tahun 1988. Laporan awal memperkenalkan 7 kasus yang menunjukkan skotoma dengan batas tajam yang berpusat pada bintik buta, disertai fotopsia, meskipun pemeriksaan fundus normal.

AIBSE diklasifikasikan sebagai salah satu penyakit dalam spektrum AZOOR (Acute Zonal Occult Outer Retinopathy). Spektrum ini juga mencakup MEWDS (Multiple Evanescent White Dot Syndrome), AMN (Acute Macular Neuroretinopathy), PIC (Punctate Inner Choroidopathy), POHS (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome), dan MCP (Multifocal Choroiditis and Panuveitis). Selain itu, AIBSE juga diposisikan sebagai salah satu bentuk Primary Inflammatory Choriocapillaropathy (PICCP).

AZOOR adalah “gangguan lapisan luar retina yang tidak diketahui penyebabnya, sering terjadi pada mata rabun jauh wanita muda, dengan gejala utama penurunan penglihatan akut atau defek lapang pandang yang disertai fotopsia pada satu atau kedua mata”, dan AIBSE merupakan bagian dari spektrum ini.

Epidemiologi

• Usia onset: 10–57 tahun (rata-rata usia 20-an)
• Jenis kelamin: Lebih sering pada wanita (pria juga dapat terkena)
• Ras: Cenderung lebih sering pada orang kulit putih
• Refraksi: Angka kejadian lebih tinggi pada pasien dengan miopia sedang hingga tinggi

Hubungan AIBSE dengan MEWDS masih diperdebatkan, dan ada kemungkinan bahwa AIBSE merupakan gejala lanjut dari MEWDS. Namun, kecenderungannya untuk terbatas pada retina peripapiler dianggap sebagai pembeda dari MEWDS dan PICCP lainnya¹⁾.

Q Apa perbedaan AIBSE dengan MEWDS dan AZOOR?

A

AIBSE termasuk dalam spektrum AZOOR dan juga dianggap sebagai konsep yang tumpang tindih dengan MEWDS. Namun, AIBSE cenderung terbatas pada disfungsi retina peripapiler, tidak menunjukkan bintik putih, dan tidak menunjukkan perburukan lapang pandang atau elektroretinogram progresif seperti pada AZOOR, yang menjadi petunjuk pembeda. Diagnosis masih terus diperdebatkan¹⁾²⁾.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

• Skotoma onset akut: Skotoma dengan batas tajam yang berpusat pada titik buta, muncul unilateral.
• Fotopsia: Fenomena visual positif yang paling umum. Gerakan spiral di dalam skotoma, cahaya berwarna, sensasi seperti ‘afterimage flash’ dilaporkan.
• Fotofobia: Banyak pasien mengeluhkan fotofobia (sensitivitas terhadap cahaya).
• Penurunan penglihatan: muncul sebagai kabur, kesadaran akan area gelap atau defek pada lapang pandang, sensasi “melihat melalui selaput”.
• Perkembangan menjadi bilateral: Awalnya unilateral, namun dapat terjadi perluasan bintik buta dan fotopsia pada mata kontralateral kemudian hari²⁾.

Temuan Klinis

Temuan fundus dan angiografi fluoresensi seringkali tidak menunjukkan kelainan, sehingga mudah salah didiagnosis sebagai neuritis optik, dll.

Temuan utama ditunjukkan di bawah ini.

• Tes lapang pandang: Pembesaran bintik buta (batas yang tajam). Dapat ditemukan unilateral atau bilateral.
• Pemeriksaan fundus: Sebagian besar normal. Kadang-kadang dapat menunjukkan edema papil ringan atau hiperemia papil.
• RAPD (Defek Pupil Aferen Relatif): Bervariasi. Mencerminkan kerusakan retina peripapiler.
• Kelainan penglihatan warna: dyschromatopsia (kelainan kualitatif penglihatan warna) dapat ditemukan.
• Temuan intraokular: Pada beberapa kasus, dapat diamati peradangan intraokular, perubahan RPE non-spesifik, perubahan abu-abu keputihan subretina di sekitar papil, dan perubahan pembuluh darah peripapiler.

Pada kasus wanita berusia 39 tahun oleh Ishihara dkk. (2023), ditemukan sel vitreus 1+, kekeruhan vitreus 0,5+, edema papil ringan, dan pembentukan selubung perivaskular pada mata kiri. Angiografi fluorescein menunjukkan vaskulitis difus sedang dan kebocoran papil, yang dilaporkan sebagai kasus pertama AIBSE yang disertai retinal vasculitis²⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab sindrom AIBSE masih belum diketahui.

• Pemicu imunologis: Penyakit virus (seperti influenza) atau vaksinasi (seperti vaksin MMR) diduga dapat menjadi faktor pemicu.
• Infeksi sebelumnya: Pada kasus yang dilaporkan oleh Gunasagaran dkk. (2022), terdapat riwayat penyakit pernapasan ringan 3 minggu sebelum onset¹⁾. Pada MEWDS juga diketahui sering didahului oleh gejala seperti flu.

Faktor risikonya adalah sebagai berikut.

• Wanita muda
• Kulit putih
• Miopia sedang hingga berat

Pada AZOOR sering diketahui adanya komplikasi penyakit autoimun (seperti tiroiditis Hashimoto, multiple sclerosis), dan pada spektrum AZOOR termasuk AIBSE perlu diperhatikan komplikasi ini.

Q Apakah AIBSE dapat terjadi setelah pilek?

A

Penyakit virus diduga dapat menjadi pemicu imunologis AIBSE, dan laporan kasus mencatat adanya penyakit saluran pernapasan sebelumnya sebelum onset ¹⁾. Namun, banyak kasus tanpa infeksi sebelumnya, dan hubungan kausal belum terbukti.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis dilakukan dengan menggabungkan beberapa modalitas pemeriksaan. Pada kasus dengan kelainan lapang pandang namun fundus normal, diferensiasi dari neuritis optik sangat penting.

Tes Fungsional

Tes Lapang Pandang Otomatis (HVF): Pilar diagnosis. Memastikan adanya pembesaran bintik buta (skotoma dengan batas yang tajam).

Elektroretinogram Multifokal (mERG): Penurunan gelombang di sekitar fovea yang sesuai dengan pembesaran bintik buta berguna untuk diagnosis. Pelemahan mERG yang sesuai dengan area gangguan lapang pandang menjadi penentu diagnosis.

Elektroretinogram Lapang Pandang Penuh (ff-ERG): Amplitudo dapat menurun. Pada kasus Ishihara dkk. (2023), penurunan amplitudo gelombang a pada kedua mata terkonfirmasi dengan ff-ERG²⁾.

Pemeriksaan Pencitraan

OCT: Pada fase akut, ditemukan hilangnya keteraturan zona ellipsoid (EZ) dan zona interdigitasi (IZ), serta diskontinuitas sementara membran limitans eksterna (ELM). Pada kasus ringan atau fase pemulihan, hanya IZ yang mungkin abnormal.

OCTA (Angiografi Tomografi Koherensi Optik): Dilaporkan adanya penebalan (coarsening) dari lapisan kapiler koroid, yang berguna sebagai alat bantu diagnosis¹⁾.

FAF (Fluoresensi Fundus Auto): Teramati peningkatan fluoresensi spontan di sekitar papil saraf optik.

FFA: Biasanya normal. Kadang-kadang dapat terlihat kebocoran fluoresensi titik dalam di sekitar diskus optikus.

ICGA: Kadang-kadang dapat ditemukan beberapa bercak hipofluoresen di sekitar diskus optikus dan arkus vaskular.

Diagnosis Banding

Perlu dibedakan dengan penyakit-penyakit berikut.

• MEWDS, AZOOR, AMN, MCP, PIC, POHS, Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy: Kelompok penyakit spektrum AZOOR.
• Neuritis optik: Paling sering salah didiagnosis karena fundus normal dengan kelainan lapang pandang. MRI negatif dan temuan mERG yang berbeda dari neuritis optik membantu dalam diagnosis banding.
• Infeksi dan vaskulitis sistemik: Sebagai pemeriksaan eksklusi, skrining untuk sifilis, penyakit Lyme, tuberkulosis, sarkoidosis (ACE, lisozim), SLE, dan vaskulitis terkait ANCA direkomendasikan¹⁾²⁾.

Q Bagaimana cara membedakannya dengan neuritis optik?

A

Pada AIBSE, temuan fundus sering normal dan temuan MRI juga negatif, sehingga sulit dibedakan dari neuritis optik. Jika mERG menunjukkan penurunan amplitudo peripapiler yang sesuai dengan kelainan lapang pandang, hal ini lebih menunjukkan gangguan retina luar daripada neuritis optik, dan menjadi dasar diagnosis AIBSE. Ketika terdapat kelainan lapang pandang yang tidak dapat dijelaskan oleh temuan fundus, penting untuk mempertimbangkan kemungkinan AZOOR dalam diagnosis banding dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut jika perlu.

5. Terapi Standar

Belum ada terapi yang mapan.

Sindrom AIBSE adalah penyakit yang mengalami remisi spontan, dan pemulihan memerlukan waktu beberapa bulan. Kelainan lapang pandang dapat pulih secara spontan, namun ada juga kasus dengan prognosis penglihatan yang buruk.

Terapi Steroid

Pada kasus berat, kortikosteroid kadang digunakan, tetapi tidak diketahui apakah pemulihan disebabkan oleh pemulihan alami atau efek steroid.

• Kasus Gunasagaran dkk. (2022): Dimulai dengan prednisolon oral 60 mg/hari, tetapi dihentikan sendiri setelah 2 minggu karena efek samping. Setelah itu, penglihatan pulih secara alami (visus 6/6 setelah 5 bulan) ¹⁾.
• Kasus Ishihara dkk. (2023): Dimulai dengan steroid oral 60 mg/hari dan membaik, tetapi kambuh setelah penghentian sendiri. Kemudian membaik kembali setelah 3 siklus terapi steroid pulse IV dosis tinggi ²⁾.

Terapi simtomatik

• Kacamata pelindung sinar/filter: Berguna untuk fotofobia.
• Koreksi miopia: Lakukan koreksi yang tepat untuk mata miopia.

Prognosis

• Setelah 4 minggu: Sebagian besar gejala visual positif dan skotoma peripapiler menghilang.
• Setelah 3–4 bulan: Perbaikan kontinuitas ELM dan EZ disertai perbaikan lapang pandang yang signifikan.
• Pembesaran bintik buta biasanya tidak kembali normal, dan dapat meninggalkan jaringan parut peripapiler.
• Pada beberapa pasien, fotopsia dan defek visual menetap. Jarang terjadi rekurensi.
• Beberapa kasus dilaporkan mengalami atrofi koroidoretina difus atau regional dalam jangka panjang.

Pentingnya Pemantauan

AIBSE sering mengalami remisi spontan, tetapi terdapat kasus atipikal seperti yang dilaporkan oleh Ishihara dkk. (2023) yang menunjukkan perburukan cepat atau komplikasi vaskulitis. Pemantauan berkelanjutan dengan pemeriksaan lapang pandang dan evaluasi pencitraan secara teratur dianjurkan²⁾.

Q Apakah steroid efektif untuk AIBSE?

A

Tidak ada bukti yang pasti, dan sulit dibedakan dari pemulihan alami. Namun, pada kasus komplikasi vaskulitis retina oleh Ishihara dkk. (2023), respons terhadap steroid telah dikonfirmasi, sehingga pada kasus dengan peradangan berat, perlu dipertimbangkan ²⁾. Umumnya, sebagian besar kasus dipantau tanpa pengobatan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Onset yang Detail

Mengenai patofisiologi koriokapilaritis inflamasi termasuk AIBSE, dua hipotesis telah diajukan.

Hipotesis 1: Koriokapilaritis Primer

Peradangan primer pada lamina kapilaris koroid merupakan lesi primer, dan secara sekunder menyebabkan kerusakan pada fotoreseptor (sel penerima cahaya).

Temuan OCTA (hipoperfusi dan pembesaran lamina kapilaris koroid) mendukung hipotesis ini. Pada epiteliopati pigmen makula multipel posterior akut dan penyakit terkait, hipoperfusi signifikan pada lamina kapilaris koroid telah dikonfirmasi pada lesi aktif¹⁾.

Hipotesis 2: Fotoreseptoritis Primer

Fotoreseptoritis primer menyebabkan atrofi segmen luar fotoreseptor.

Dalam hipotesis ini, perubahan pada lamina kapilaris koroid dianggap sebagai perubahan sekunder ¹⁾.

Model patogenesis 4 tahap oleh Liu et al.

1. Fase inflamasi akut: Terjadi inflamasi pada lamina kapilaris koroid peripapiler, yang menyebabkan perubahan fundus ringan dalam waktu 2 minggu.
2. Fase regresi inflamasi: Inflamasi akut pada lamina kapilaris koroid secara bertahap mereda.
3. Fase kronis: Lesi dapat terbentuk.
4. Fase pemulihan: Perubahan yang terlihat pada OCT menghilang setelah 3–4 bulan, dan penglihatan membaik.

Pada spektrum AZOOR, sering dilaporkan adanya penyakit autoimun (seperti tiroiditis Hashimoto, multiple sclerosis) yang menyertai, menunjukkan keterlibatan mekanisme autoimun.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek ke Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Informasi berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Evaluasi Pelat Kapiler Koroid dengan OCTA

Gunasagaran dkk. (2022) untuk pertama kalinya secara objektif mendeskripsikan “coarsening” (penebalan) pada lempeng kapiler koroid mata yang terkena pada en-face OCTA seorang wanita berusia 31 tahun dengan dugaan AIBSE ¹⁾. Temuan ini, yang dikonfirmasi sebagai asimetri dengan mata sehat, mendukung hipotesis koroiditis kapiler. Moll-Udina dkk. (2020) dari Spanyol juga melaporkan fokus hipoperfusi yang jelas pada lapisan lempeng kapiler koroid pada OCTA.

Selama pandemi COVID-19, ketika akses ke pemeriksaan elektrofisiologi terbatas, OCTA dilaporkan berguna sebagai alat diagnostik alternatif ¹⁾.

Laporan Pertama AIBSE dengan Vaskulitis Retina

Ishihara dkk. (2023) melaporkan kasus pertama AIBSE yang disertai vaskulitis retina ²⁾. Seorang wanita berusia 39 tahun mengalami skotoma membesar dan fotopsia baru di mata kiri sekitar satu tahun setelah onset di mata kanan. Respons terhadap steroid (pengecilan skotoma, perbaikan vaskulitis) dan kekambuhan setelah penghentian, diikuti perbaikan kembali setelah terapi steroid IV pulse, merupakan perjalanan yang tidak biasa untuk AIBSE. Penulis menekankan pentingnya pemantauan rutin.

Q Bagaimana OCTA membantu dalam diagnosis AIBSE?

A

OCTA dapat memvisualisasikan pembesaran dan hipoperfusi dari lapisan kapiler koroid pada gambar en-face. Bahkan dalam situasi di mana pemeriksaan elektrofisiologi seperti elektroretinografi multifokal sulit dilakukan, OCTA dapat membantu diagnosis sebagai bukti koroiditis kapiler ¹⁾. Namun, saat ini belum termasuk dalam kriteria diagnosis.

---

8. Referensi

1. Gunasagaran HL, Waldie A, Xiao W, Moore P. Coarsening of choriocapillaris on optical coherence tomography angiography as a sign of acute idiopathic blind spot enlargement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101558.

2. Ishihara R, Khan Y, Halim MS, Akhavanrezayat A, Onghanseng N, Levin MH, Nguyen QD. Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome (AIBSES) with retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101760.

3. Zimmermann JA, Eter N, Biermann J. Acute Idiopathic Blind Spot Enlargement Syndrome-New Perspectives in the OCT Era. J Clin Med. 2022;11(18). PMID: 36142923.